按現行的治療原則，腸瘻常需要兩次以上的手術治療。在我們接診的腸外瘻病人中，有接受手術治療達12次以上的腸瘻病人。在對這些病人進行治療的過程中，深感腸瘻病人在進行多次手術治療時，無論在手術時機選擇、手術方案制定與實施和圍手術期處理方面與一般的首次急診手術和擇期手術有諸多不同。現就腸瘻多次手術治療的體會作一介紹。
一、 腸瘻病人再次手術時機的的選擇
決定腸瘻病人手術時機的因素包括：營養狀態、臟器功能和腹腔粘連的鬆解情況。根據現行的腸瘻治療原則，一般是在腸外瘻發生後3月左右，感染控制，營養狀態改善，腹腔粘連鬆解後，可行再次確定性手術。所謂的確定性手術就是切除腸瘻腸段並腸吻合術。
就腹腔粘連而言，一般與上次手術之間間隔約3月後腹腔粘連才能有所鬆解，便於手術分離。但時間不是決定性因素。腹腔粘連能否完全鬆解還取決於上次手術的範圍、術後出血和感染的程度及引流情況。致瘻手術範圍越大、腸外瘻發生時感染越重和引流不暢越會加重腹腔粘連，而腹腔化療和放療還會進一步加重腹腔粘連。有些腸外瘻發生時，感染較輕、粘連範圍較小的腸外瘻患者，也可在腸外瘻發生6周左右即可再次手術。相反，對有些腹腔感染廣泛、營養狀況差和腹腔粘連較重的患者，則需適當延長再次手術的等待時間，有的可長達6個月。個別最長的有到10年後再行手術治療的。但大多數患者均可在6周至6月內接受再次手術治療。無論如何，經治醫生要克服急燥心理，對於再次手術時機一定要慎重選擇。
一般可從以下幾個方面來把握腸外瘻再次手術的時機：（1）腸瘻已無自行癒合的可能；（2）瞭解腸外瘻發生時，手術或創傷的程度、有無較大範圍腹膜炎或膿腫形成。（3）定期檢查腹部，動態觀察有無炎性腫塊，腹壁柔軟的程度，腸蠕動的情況。腹壁愈柔軟，腸蠕動愈活躍，粘連越輕。（4）病人的營養與全身狀況是否明顯改善，臟器功能能否耐受大的手術應激。（5）再次手術前還要行腹部CT檢查，觀察腹內粘連的分佈情況與程度。（6）可能時，適時提前手術時機，減少各種併發症的發生，縮短治療時間。
如病人比較年輕，臟器功能較好，營養養態好，具備再次腸切除腸吻合手術的條件，也可在腸外瘻發生的14天以內再次手術，切除腸外瘻腸段並行腸吻合術，即早期確定性手術[1]。
二、 腸瘻病人再次手術方案的設計與實施
作者跟隨黎介壽院士多年來進行腸外瘻手術的最深體會是，術前反覆分析此次腸外瘻發生的原因，對術中各種可能發生的情況作充分的考慮並設計出多種手術預案，由此方能做到成竹在胸。千萬不能存在僥倖心理，一切等到手術中看了再說（決定）。這種想法往往導致術中對意外情況無思想準備，手慌腳亂，最終違反治療原則。
對心肺等重要臟器功能特別是胃腸道情況必須十分清楚。具體則是完善術前各項常規檢查和特殊檢查。通過全消化道鋇餐（有梗阻時，使用60％泛影葡胺）和瘻口造影檢查，瞭解瘻道走行和全消化道走行情況，通過全腹CT瞭解有無潛在感染和腹腔粘連情況[2]。各項常規檢查則是為了調查有無手術禁忌症。
對於再次手術所要達到的手術目的必須十分清楚，一般應有上、中、下三種預案。就是最佳方案如何設計；退而求其次的方案是什麼；條件最差時的退路，即確保病人生命安全的方案如何。
正確的手術入路是決定手術成功的關鍵。有時，一開啟切口就將腸管損傷。這時，不但手術者的心態受到破壞，進一步手術的難度也明顯增加。要確保再次手術入路應是在腹腔粘連最輕處，同時又能完全暴露手術野的部位。一般應避開上次手術的切口，因為在此切口下往往也是粘連最重的地方。如仍需利用原切口，也應儘量在此切口的上下方無疤痕處入腹。對於有多個豎切口痕，不便再採用豎切口的，還可採用上腹橫切口和下腹弧形切口，多可成功入腹。
成功的顯露手術野也是手術順利實施的關鍵因素之一。這裡介紹一個牽引的小技巧。由於腸瘻病人的腹腔粘連多是瀰漫性的，即使成功入腹，腹腔裡仍有廣泛的粘連。使用一般的牽開器（拉鉤）仍很難暴露手術野。解決的辦法就是使用7號絲線於切口兩側皮下全層每間隔5釐米左右做一縫合，使用直血管鉗夾緊縫線並將切口吊起，就能很好的暴露手術野。我們將這種方法稱為切口吊線牽引。
耐心細緻地分離腸道間的粘連非常重要。腹腔粘連一般分為膜性粘連、緻密粘連（疤痕性粘連）和炎性粘連。分離粘連的主要方法有兩種，即銳性分離和鈍性分離。應儘量採取銳性分離的方法來分離粘連，對非常成熟的膜性粘連也可輔以鈍性分離。銳性分離又主要以剪刀分離為主，使用的剪刀就為彎形鈍頭剪。對於緻密粘連，還可使用手術刀進行銳性分離，但這要求對所需分離粘連組織的軟硬度和解剖結構有充分的把握，還要對使用手術刀有特定的手感。
有必要在此強調腸外瘻和術中腸損傷的修補方法。手術者對於術中因分離而破裂的腸管，不必驚慌。可將損傷處腸管先行修剪，再用細絲線行間斷縫合，輔以間斷漿肌層縫合加固修補口。如沿腸管縱形縫合有狹窄可能的，可改用橫形縫合。對於可行修補的小瘻口，亦應採取類似方法進行修補。如不將炎性疤痕和損傷組織修去，直接於其上進行修補，損傷腸管多難獲理想癒合。
腸外瘻發生的原因，一是區域性吻合口、修補口組織癒合條件較差；二是吻合口遠端有梗阻。因此在處理瘻口後，還應全面探查遠端腸管，排除遠端梗阻。如對胃大部切除行胃空腸吻合術後併發的十二指腸殘端瘻，在修補切除十二指腸殘端後，要了解輸入袢有無梗阻。必要時，可將胃空腸吻合改為空腸Roux-en-Y吻合術。
為確保手術成功並縮短手術時間，可儘量地使用先進的手術器械，如荷包縫合鉗、一次性的吻合器和縫合器。
手術完成後，還應使用生理鹽水進行廣泛的腹腔沖洗。生理鹽水的沖洗量由腹腔汙染程度決定。一般在100ml/kg體重以上，最高可達300ml/kg體重。腹腔沖洗的最大好處，一是減輕腹腔汙染防止繼發的腹腔感染，二是可減輕術後腸粘連。
空腸造口在腸外瘻手術中發揮著減壓和營養兩個方面的的作用[3]。放置於修補口和吻合口近端及附近的空腸造口管是為了引流腸液，減輕吻合口的壓力，確保吻合口的癒合。這一方法也稱內引流。放置於吻合口以遠的空腸造口管是為了便於術後及早開始腸內營養，也是為了在術後再次發生腸瘻時，降低等待下一次手術的治療費用，減少長期腸外營養的感染與淤膽等併發症。腸外瘻手術持續時間較長，不可因此而放棄這一重要保險措施。無論是用於何種目的，空腸造口都要遵循Witzel空腸造口法的三要素，即荷包縫合固定、隧道包埋和腹壁吊置。以防發生人為的空腸造口所致的空腸外瘻。造口管避免選擇乳膠管和矽膠管，因為市場上這兩類管道多較粗，本身形成竇道的能力也較差。我們體會，選用紅色橡膠導尿管行空腸造口，併發症少，價廉物美。
最後，還應重視術後的外引流，就是要在可能再次發生瘻的部位，如腸道吻合口和修補口的附近及各潛在間隙放置滴水雙腔負壓吸引管（黎氏管）。這一引流方法，黎介壽院士有過詳細介紹，也是其三十年來治療腸外瘻並腹腔感染行之有效的方法[4]。黎氏引流管的基本原理是變被動引流為主動引流；變單純引流為滴水沖洗引流，也即其稱之為的滴水雙腔負壓吸引管。因為市面上所謂的雙套管五花八門，無論是製作材料，還是使用方法和效果均與我們目前使用的雙套管明顯不同。有些雖為主動負壓引流，但極易在區域性形成真空，堵塞導管，因此也就很難達到引流的效果。為區別見，故將我們目前使用的雙套管稱為黎氏雙套管。
三、 再次手術圍手術期的處理要點
為最大程度提高腸瘻病人再次手術成功率，還必須在腸瘻圍手術期上下功夫。簡單地講就是要過好“五關”，即內穩態失衡關、出血關、感染關、臟器功能障礙關和營養不良關，由此，才能保證腸外瘻病人再次手術的成功。
有關腸外瘻病人圍手術期的營養支援、感染等問題，作者已在其它文章中多次強調[4,5]，不再贅述。值得一提的是，由於腸外瘻病人腸道功能多不完整，人工營養尚難完善，易發生維生素K等的缺乏，由此影響患者的凝血功能，術前應及時補充。由於腸外瘻病人再次手術因分離粘連，剝離面多較大。術中要妥為止血。術後有出血傾向時要及時使用各種止血藥物。有時，術後大量的腹腔出血，特別是後期的出血與胃腸道出血往往是腸外瘻的早期表現，要注意觀察，適時採取干預措施。
對於腸外瘻再次手術後的患者要通過各種方法，如鼻導管給氧、面罩給氧和BIPAP。有肺功能通氣和換氣障礙以致肺功能障礙的腸外瘻患者，要毫不猶豫地行氣管切開進行呼吸機支援。
腸外瘻行確定性手術前，還就努力使用一段時間的腸內營養支援。與腸外營養相比，腸內營養除了有費用低、併發症少、安全有效的優點外，我們發現，術前能夠使用一段時間的腸內營養患者，其腹腔粘連明顯輕於一直使用腸外營養的患者。這可能與腸內營養能夠增加腸道蠕動有關。
總之，腸瘻病人的再次與多次手術與首次行腹部手術的諸多方面均有不同。腹部外科醫生應避免生硬地照搬首次手術的經驗，在參考作者對腸瘻多次手術經驗的基礎上，進一步完善腸瘻多次手術的術前、術中和術後的處理要點。
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