目前開放式椎間盤摘除術及椎間盤鏡下髓核摘除術(microendoscopic discectomy, MED)是腰椎間盤突出症( lumbar disc herniation, LDH)手術治療的兩種主要方式,二者均有一定複發率[1, 2]。國內腰椎間盤再次手術率達2. 0％ ~9.2％[1],國外報道微創髓核摘除術後複發率為4％~11％[2],椎間盤摘除術後症狀復發的原因有待探討。本文比較了MED與開放式椎間盤摘除術治療LDH的療效,並分析各自再次手術的原因。
臨床資料
1、一般資料
2000年1月~2006年1月,經臨床檢查,CT或MRI確診並手術治療的單節段LDH共1 862例,男性1 091例,女性771例;年齡14~60歲,平均39. 4歲。MED治療(MED組)1 276例,開放式椎間盤摘除術治療(開放組)586例。術後按常規抗炎、脫水、預防感染、對症治療,門診隨訪共1 518例,隨訪時間8~60個月,平均39.
2個月,其中MED組1 059例,開放組459例。
2、標準
2、1 納入標準 選擇條件為年齡60歲,單節段椎間盤突出症,以前未接受過手術;所有病例均經CT、MRI證實診斷並經3個月以上保守治療無效。
2、2 排除標準 合併腰椎管狹窄症、腰椎腫瘤、結核、腰椎滑脫、椎間不穩,有腰椎骨折病史,多節段椎間盤突出、雙側椎間盤突出、極外側型、巨大遊離型突出以及有腰部手術史者。
2、3 療效評定標準 採用改良Macnab療效評定標準:優:疼痛消失,無運動功能障礙,恢復工作和活動;良:偶有疼痛,主要症狀消失,肌力正常,直腿抬高試驗(-),可從事輕體力工作;可:症狀有改善,但仍有疼痛,不能工作;差:有神經受壓表現,需進一步手術治療。
結 果
1 518例獲隨訪。MED組和開放組術後最近隨訪滿意率(Macnab評分優良者)分別為91. 31％
討 論
1、MED及開放式髓核摘除術的療效經8~60個月隨訪,MED組和開放組術後最近隨訪滿意率(改良Mcnab評分優良者)分別為91. 3％ (967/1059)和93. 2％ (428/459),無顯著差異(P>0. 05);兩組初次手術時間均無顯著差異(P>0. 05); MED組術中出血量、住院時間、恢復工作的時間明顯少於開放組(P<0. 05),但前者住院費用高於開放組(P<0.05)。MED組術中平均失血量為40. 2m,l術後常規放置橡皮片引流,引流量常可忽略不計;開放組術中平均失血。為112. 7m,l術後平均引流量仍有62.9m,l故總失血量平均約170ml。MED組恢復工作的時間約6周,開放組為3個月,部分重體力勞動者恢復體力活動時間稍晚,表明兩組都取得良好的治療效果,MED具有創傷小,出血量少,住院時間短,術後恢復快,患者能儘快恢復工作的優點,但住院費用稍高。
2、復發的原因
目前國內報道椎間盤摘除術後複發率為2％ ~9. 12％[1]。國外報道腰椎間盤摘除術後再手術率為2％
~11％[3];微創椎間盤摘除術後複發率大約為4％ ~11％[2]。MED組和開放組再手術率均較低,分別為6. 89％和2.
61％,兩者比較相差顯著(P<0. 05)。MED組術後復發時間7天~8個月,平均5. 6個月;開放組為6~60個月,平均31.
2個月,有顯著差異(P<0.05)。MED組症狀復發較早,以側隱窩狹窄未解除和原位復發為主;開放組復發較晚,以繼發性椎管狹窄症、神經根黏連為主。我們認為,髓核摘除術後症狀復發的原因存在於治療的全過程,包括術前、術中及術後等因素。
2、1 診斷錯誤是復發的主要術前因素。腰骶椎結核、腫瘤、腰椎滑脫、骶髂關節及髖關節病變、梨狀肌綜合徵、腰骶神經根炎、神經根囊腫、神經纖維瘤或神經鞘瘤等都需與LDH鑑別。我們強調術前嚴格的體格檢查,把握LDH的根性痛與其他腰腿痛的區別,特別是臀部痛而小腿痛和足痛不明顯者,要作梨狀肌張力試驗、4字試驗、斜扳試驗、拾物試驗等,結
合相應影像資料,一般不易誤診。
2、2 定位錯誤是髓核摘除術失敗的重要術中因素。脊柱解剖的變異可能使術中定位困難。沈成達[4]報道採用MED治療LDH,術中C臂X線定位,但定位錯誤率仍達1.1％ (5/456)。我們進行開放式椎間盤摘除術或MED時,全部採用術中定位,甚至在顯露椎板間隙有疑問時再次定位,未發生定位錯誤。因此,術中未發現明顯椎間盤突出時,一定要進行術中X線定位,以避免定位錯誤。但不主張盲目探查上下椎間隙,以減少創傷和術後神經根黏連的可能。
2、3 髓核摘除不徹底致術後原位突出是復發的另一術中因素。椎間盤是維持腰椎穩定的重要結構,手術損傷後柱結構,纖維環張力和髓核完整性遭破壞,椎間盤與上、下椎體的堅強統一體被破壞。腰椎運動節段矢狀面潛在不穩,是同間隙腰腿痛復發的主要原因[5]。年輕患者髓核變性較輕,術中若摘除髓核組織不夠,術後變性加速;因纖維環血供差,術後癒合慢,在外傷等誘因作用下變性的髓核從原位突出。曾巖等[6]報道複發性LDH 56例, 38例為原位椎間盤脫出,佔67.9％。我們隨訪發現這種情況在MED組較多,髓核摘除不徹底14例,遊離型突出未發現8例,共22例,佔MED組總復發數的30.1％;而開放組未發生以上兩種情況。
2、4 術中未解除合併的側隱窩狹窄是髓核摘除術後復發的主要原因。側隱窩是椎管最狹窄部分,為神經根通道,矢徑越小,橫徑越大,椎管越窄。L5側隱窩矢徑右(5.20±1. 24)mm,左(4. 98±1. 40)mm;橫徑右(3. 18±1. 37)mm,左(3. 52±1.42)mm;因L5椎孔呈三葉形,側隱窩明顯,矢徑小,最小可達2mm,L5上關節突增生變形多,故L5椎孔最易發生側隱窩狹窄[7]。陳立民等[8]報道初次手術未解除合併的椎管狹窄及神經根管狹窄共11例,佔該組複發性LDH的50％,是復發的主要原因。Burton等[9]報告LDH再次手術者側隱窩狹窄佔56％。術後繼發神經根通道狹窄,是頑固性腰腿痛的重要原因,也是二次手術的重要病理改變,有人主張預防性側隱窩擴大,以提高再次手術的遠期療效[10]。
在本組再手術者中,MED組未解除側隱窩狹窄33例,佔該組總復發數的45. 2％;開放組2例,佔兩組復發總數的41.2％,是再手術的首要原因。MED組術中顯露椎板、神經根及側隱窩較少,又因器械操作的困難及視野盲點使關節突內側部分的切除不夠充分,因而側隱窩狹窄解除不夠徹底,術後複發率相對較高。當然,隨著微創技術操作的熟練,側隱窩狹窄而未解除明顯減少,MED甚至已成功地用於椎管狹窄症的治療。而開放組因術中顯露神經根和硬膜囊的面積更大,摘除椎間盤組織更多,神經根管及側隱窩減壓更充分,複發率反而相對較少。
2、5 術後相鄰椎間盤突出是髓核摘除術後併發症之一 本組85例中MED組和開放組術後相鄰椎間盤突出分別為5例和2例,佔8.24％。研究發現,過多切除腰椎後部結構使其限制腰椎過度活動的作用減弱或消失,保留部分應力增加,加速退變,導致腰椎不穩,增加椎間盤脫出的機率[11]。Kirkaldy-Willis[12]指出,後方2個小關節與前方椎間盤構成三關節複合體,在脊柱的穩定性中起重要作用。退變、創傷或醫源性損傷均可致該複合體受累,影響脊柱的穩定性。本組病例術後出現腰椎節段性不穩5例,但無腰椎滑脫者。
3、再次手術的方式
再次手術治療複發性LDH,在同時解決減壓和穩定2個問題後,可獲得良好效果。曾巖等[6]採用後路減壓、椎間盤切除、橫突或椎體間植骨、椎弓根螺釘內固定術治療複發性LDH56例, JOA評分法評定結果,術後平均改善率70.7％。本組病例中,MED組再手術者共73例,術中摘除髓核不夠,原位突出者14例,其中3例採用MED進行翻修,並無困難;另11例因合併側隱窩狹窄,二次手術採用椎板開窗髓核摘除術;相鄰椎間盤突出5例均採用MED治療;遊離型髓核突出初次手術未發現8例,二次手術採用半椎板切除術;合併側隱窩狹窄初次手術未解除致症狀復發者41例,二次手術採用椎板擴大開窗髓核摘除術18例,半椎板切除13例,半椎板切除椎間植骨融合,單側椎弓根螺絲釘固定2例;神經根黏連2例行半椎板切除,橫突間植骨融合,單側椎弓根螺絲釘內固定術;腰椎不穩3例行全椎板切除,椎間植骨融合,雙側內固定術;椎間盤炎8例均採用前路椎間盤摘除植骨融合術。近期效果良好,遠期療效有待觀察。
開放組再手術12例,常合併多種原因,再次手術情況:神經根黏連、相鄰節段椎間盤突出2例行半椎板切除髓核摘除術和前路椎間盤摘除術各1例;側隱窩狹窄未解除而復發合併硬膜囊縮窄症2例行半椎板切除,橫突間融合,單側椎弓根螺釘固定術;術後腰椎不穩,繼發性椎管狹窄,神經根黏連,硬膜囊縮窄症,行全椎板切除,椎間植骨融合內固定術4例;椎間盤炎4例行前路椎間盤摘除植骨融合術。以前認為MED術後LDH復發,再次手術最好採取椎板間開窗髓核摘除。Isaacs等[13]報道MED治療復發LDH取得成功,手術失血量、手術時間、併發症、住院時間與初次MED比較無明顯差異,MED治療複發性LDH取得的療效與常規手術相當或更好。我們對MED組復發3例和開放組復發1例進行MED治療,術中注意從椎板上緣開始逐漸鬆解黏連,一般不容易損傷神經根。在神經根平面的椎板關節突交界處定位工作通道,注意確保比初次入路稍向外側,在內鏡下可達到神經根的良好減壓和瘢痕鬆解。
椎間盤摘除術後區域性神經根黏連,瘢痕形成被認為是後路手術的禁忌證。目前一些學者主張前路手術摘除再次突出的椎間盤和瘢痕組織,鬆解神經根。我們對MED組和開放組術後復發各1例行前路椎間盤摘除、神經根鬆解術,效果良好。
4、預防復發的方法
一些學者改進手術方法,以預防和減少髓核摘除術後LDH的復發。Mastronardi等[14]於微創椎間盤摘除術畢在椎間嵌入ORC(氧化再生纖維素)共158例,隨訪最少18個月,總複發率為3.35％。認為這是減少術後LDH復發的一種安全而有效的方法,遠期結果尚待證實。Suda等[15]研究發現術前屈曲位節段後凸>10°和(或)伸直位向後滑移>10％是腰椎間盤摘除術後復發的高危因素,是脊柱融合的適應證。認為術前屈伸位X線片可預測LDH術後的複發率。我們對術前疑有腰椎不穩者常規攝動態位X線片,排除腰椎不穩、峽部裂或腰椎滑脫,並對這些患者進行腰椎融合術,降低了MED和開放組的複發率。同時,仔細的體格檢查和影像學檢查,可杜絕誤診;嚴格掌握手術適應證可避免不必要的手術;根據病情采用最適宜的治療方法,儘量採用創傷小的術式,如MED、X-Tube、METRx、側路鏡髓核摘除術等;仔細操作,減少誤傷;術前和術中定位,消除定位錯誤;仔細探查神經根,儘量解除側隱窩狹窄和神經根管狹窄;術畢放置負壓引流管,減少區域性血腫所致瘢痕形成;強調術後腰背肌功能鍛鍊,以穩定腰椎。
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