現代科技的發展及交通的發達,使得創傷發病率不斷上升,尤其是腦創傷已成為青少年傷病致死的首要病因,其病死率佔整個創傷病人的85％。因此,重型顱腦損傷救治已成為神經外科醫師必須面對的難題。要提高顱腦損傷救治水平,降低病死率,有三個重要環節:
院前急救、急診室急救和院內治療。
一、院前急救
對嚴重顱腦創傷病人來講,傷後1 h是搶救治療的“黃金時段”。顱腦損傷病人現場搶救是否及時正確,是搶救病人成敗的關鍵。首先,要加強急救站和急救中心的建設,儘量縮短呼救反應時間和搶救半徑。當今在美、日等發達國家,院前急救歸屬於消防系統,由訓練有素的消防員承擔院前急救,同時配備現代化的轉運裝置,院前急救反應時間為4~5min,為搶救患者生命爭取了時間。我國目前的院前急救組織還很不健全,缺乏明確統一的認識和做法。在救護車和醫務人員到達現場後,要立即開展基礎創傷生命維護,最優先的處理是迅速而徹底的生理復甦,高顱壓的處理必須以此為基礎。在沒有腦疝或明顯顱內壓增高的證據時,任何假設性或預防性的處理都不能與最佳的全身復甦相悖。在此過程中特別注意兩點:第一,保持呼吸道通暢,防止窒息。具體措施包括:清理口咽部異物,保持正確頭位,建立人工氣道以及簡易呼吸器的使用。第二,糾正低血壓。包括立即處理活動性傷口,快速靜脈輸液,補足血容量,維持平均動脈壓在80 mm Hg (1mmHg=0.133 kPa)以上。必要時可使用升壓藥物(多巴胺或多巴酚丁胺),這是因為傷後早期的低血壓和缺氧會明顯加重顱腦損傷的病死率。
二、急診室急救
現代顱腦損傷救治要求急診室的醫護人員具備高水平的顱腦創傷專業技能,同時,由於現代顱腦損傷合併傷較多,急診室還應有同時處理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。患者來到急診科緊急處置使危重患者的氣道(A)、呼吸(B)、迴圈(C)儘快達到穩定狀態。一旦接觸患者,無條件立即投入搶救。第一步立即進行傷情判斷,首先判斷患者是否存在呼吸和心跳,明確為無心跳呼吸後,立即進行急診心肺復甦術,包括開放並暢通氣道、皮囊輔助呼吸直至氣管插管接呼吸機、胸外心臟按壓、及早注射腎上腺素等復甦藥物,爭取在最短時間內建立人工呼吸及人工迴圈,並建立暢通的靜脈通道。如患者心跳呼吸仍存在,則立即改善呼吸、通暢通道,上監護裝置,根據情況給予必要的搶救措施。具體措施包括
①一般措施:氧氣吸入,保持呼吸道通暢,建立靜脈輸液通道,監測生命體徵和神經功能,密切觀察病情意識、瞳孔、生命體徵的改變能反映顱腦損傷的程度、顱內壓增高及腦病的形成以及病情演變的情況，因此，病情觀察應與搶救同步進行.其中包括
1、意識狀態監測:病人的意識變化是判斷顱腦損傷程度和反映病情發展的趨勢.重型顱腦創傷病人，由於大腦皮質或腦幹網狀結構的機能受損而意識障礙較重且變化快，因此意識障礙變化提示病情變化，如出現進行性意識障礙為腦水腫加重或者顱內出血加重的主要症狀之一，如果不能早期發現及時處理，就會延誤搶救時機.
2、瞳孔的觀察:瞳孔的變化是隨著意識障礙的產生而出現，是診斷腦病的可靠依據，且具有定位意義，應注意連續觀察雙側瞳孔是否等大、等圓以及對光反射是否靈敏.如有一側瞳孔進行性散大，對光反應遲鈍或消失，且伴昏迷、對側偏癱，表示小腦幕切跡病;如兩側瞳孔忽大忽小，不等圓或極度縮小，光反應消失，眼球固定或位置異常常為腦幹損傷的徵象;雙側瞳孔均散大、光反射消失，眼球固定，病人深昏迷，是腦病晚期或處於瀕危狀態;但由於廣泛性顱底骨折直接損傷視神經、動眼神經，也可使一側瞳孔散大，光反射消失，故應聯絡病人的全身情況、意識狀態等分析判斷.
3、密切觀察脈搏、呼吸、血壓、體溫等:如發現血壓進行性升高，呼吸變慢而深，脈搏變慢而有力，常提示顱內壓增高;當血壓下降，脈細速，呼吸不規則，則為病情危重的表現，應及時處理.
4、注意觀察病人頭痛、嘔吐情況和肢體活動情況:肢體癱瘓迅速加重表示病情惡化.另外，病人頭痛劇烈，噴射狀嘔吐頻繁時，表示顱內壓增高，
必要時做好術前準備。合併休克的患者要及時補充血容量,要建立雙靜脈輸液通道,採用靜脈留置針穿刺,應用升壓藥,必要時行深靜脈穿刺置管,以便監測中心靜脈壓,為治療提供依據,防止心功能衰竭、腦水腫等併發症的發生。
②創口止血:如存在創口伴活動性出血,應及時進行止血,並酌情選用止血藥,有效預防或減輕外出血或顱內繼發性出血。合併有肋骨、股骨、骨盆骨折的情況很常見，對於不威脅生命的骨折可在搶救致命性的損傷後再進行。對於出現四肢癱瘓的病人應注意排除高位截癱。
對開放性顱腦損傷者，先包紮止血;小的頭部或其他部位的傷口在情況穩定後可行清創縫合。要注意監測血糖及與糖尿病鑑別並作相應處理。
③降低顱內壓: 甘露醇是脫水降顱壓最有效的藥物,被認為是治療腦創傷的基石。但它的使用要有明確的指徵:如顱壓升高的證據,腦疝的徵象。同時,要求血容量已得到補充,血漿滲透壓<320 mOsm/L。首選20％甘露醇,成人125~250ml,兒童每次1~2g/kg,快速靜滴,必要時4~6h重複使用1次,也可與速尿交替使用。
④糖皮質激素:小劑量無效,應用大劑量短時間,常用地塞米松, 糖皮質激素對減輕腦水腫有效，但同時可能引起顱內感染擴散、應激性胃腸潰瘍出血的副作用。目前在腦外傷的藥物治療中是否使用激素尚無定論。住院部在腦外傷的治療中有時也酌情短期使用激素。是否應用應整體權衡。
⑤冰帽及人工冬眠療法:對出現高熱、煩躁、抽搐、肌張力增高的病人可用頭部冰帽,並用
⑥其它措施:對合並休克的患者要及時補充血容量,一般要雙管輸液,採用靜脈留置針穿刺,應用升壓藥,必要時行深靜脈穿刺置管,以便監測中心靜脈壓,為治療提供依據,防止心功能衰竭、腦水腫等併發症的發生。對合並血氣胸者行胸穿刺排氣抽血及對有骨折者予骨折固定等。
⑦在患者穩定的基礎上,迅速進行頭顱CT、X線等必要檢查,以作出診斷和進一步處理。在這一時期,最重要的是迅速判定患者創傷的型別、範圍及程度,找出對患者最致命的損傷,制定搶救方案,併為下一步救治創造條件。現代影像技術的發展,為顱腦創傷醫生提供了強有力的技術支援,使得醫生不再完全依賴體格檢查和經驗去估計傷情。對部分病人進行頭顱CT等各種輔助檢查措施以提高早期確診率,搬運過程中要避免推、拖、拉等動作,車速平穩,對意識模糊、煩躁不安的病人應加約束帶,防止墜傷。必要時對躁動的患者可以使用鎮靜劑,而不必擔心掩蓋患者的病情。充分的鎮靜,一方面使得必要的檢查順利進行,另一方面可減少氧耗及對顱內壓的不利影響。
在急診室處理病人時,要注意合併傷的發現和處理,克服我們現存的對創傷病人分科診治所造成的時間延誤和程式衝突,與相關科室協調配合,及時處理血氣胸、胸腹臟器破裂出血等嚴重威脅患者生命的合併傷。即使針對CT陰性的患者也應結合其病史體徵，選擇是否觀察或者收入院。例如額顳葉腦挫傷，“熊貓眼”徵，口鼻耳的出血或者液體流出，耳後乳突青淤等，多提示有顱底骨折。
三、院內治療
顱腦損傷的院內治療,實際上就是專業ICU和病房的治療過程。神經科ICU(NICU)的建立,大大地提高了神經科危重症搶救成功率,通過臟器的功能支援為神經的再生和重塑贏得時間。NICU具有以下特點:定量監測,定量用藥,隨時提供臟器功能支援,為多科協作搶救提供場所。
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