孤立性肺結節處理策略（NCCN2015肺癌篩查+ Fleischner協會）
2015-08-21 腫瘤資訊
隨著低劑量螺旋CT篩查的普及，孤立性肺結節的檢出率明顯提高。如何鑑定肺結節的良惡性及對於考慮良性結節的隨訪時間的選擇是臨床醫生目前面臨的棘手的問題。目前針對肺結節的處理目前有很多重要的可參考標準，但各個標準均未達成統一的共識。本文通過結NCCN2015v1肺癌篩查指南及Fleischner學會對孤立性肺結節的處理策略進行闡述。
一、NCCN指南和Fleischner協會篩查人群的選擇
兩個指南中均建議對於高危人群進行常規篩查。高危人群界定標準為,年齡在55-74歲之間，每年吸菸至少30包，目前正在吸菸或戒菸不超過15年。不同指南一致推薦，對於戒菸超過15年且無其他危險因素人群，不建議進行常規篩查。對於每年吸菸大於30包，年齡55歲以上及具有腫瘤家族史的人群進行篩查，可以早期發現肺癌病變。
二、孤立性肺結節的處理策略。
2.1Fleischner處理原則
2.1.1實性肺結節處理原則：
實性結節直徑≤4 mm，低風險人群，無須進行隨訪；高風險人群，應在第12月進行隨訪，如隨訪結果顯示結節穩定，則不需要再進行隨訪。實性結節直徑為 4-6mm，低風險人群，應在第12月進行隨訪；高風險人群，則應在其第 6-12 月時進行隨訪，如果隨訪顯示結節穩定，可於第 18-24 月時再次複查。對於 6-8 mm的實性肺結節，低風險人群，6-12月隨訪一次，如果無變化18-24隨訪一次；高危人群，3-6月隨診一次，如果無變化18-24個月隨診一次。結節直徑＞8mm，無論有無風險因素均於3、9、及24個月進行增強CT、PET/CT或穿刺檢查。此外需要注意的是：①對於既往具有腫瘤病史的患者隨訪時間應該縮短。②35歲以下人群肺癌發生率小於1％，且對放射線敏感，應用CT隨訪時應慎重。③考慮炎症性病變時，抗炎治療後應縮短隨訪時間。④小病灶內鈣化多提示良性病變。⑤大於8mm病灶惡性可能性為10-20％，應積極採取治療手段。
2.1.2非實性肺結節處理原則：
純磨玻璃密度結節直徑≤5mm，不需要隨訪。推薦理由為，此類結節多為不典型腺瘤樣增生，結節大小穩定，幾年內通常無變化。純磨玻璃結節直徑＞5mm，建議3個月複查CT，如果結節沒有變化，每年複查1次CT，至少持續3年。對於非實性結節中，如果實性成分＞5mm,建議3個月複查CT，結節無變化時，進行活檢或手術切除。如果實性成分＜5mm，建議3個月複查CT，結節未發生變化，每年複查1次CT，至少持續3年。對於部分實性結節＞10mm考慮PET-CT檢查。首次複查推薦為3個月主要原因為：①純磨玻璃結節和部分實性結節都可能在短期隨訪後消失。②短期隨訪還能確保早期發現迅速增大的結節，並在早期進行相應的處理。
2.2肺癌NCCN2015v2篩查指南處理原則
2.2.1實性或部分實性結節處理原則：對於結節直徑小於6mm，每年LDCT檢查，持續2年。結節直徑為6-8mm，3個月後複查LDCT，結節大小無變化，6個月後複查LDCT，仍無變化則12個月後複查LDCT，之後每年複查LDCT，持續2年。結節直徑>8mm，考慮PET/CT檢查，如低度懷疑肺癌，進行隨訪，隨訪原則與結節直徑6-8mm一致。高度肺癌，活檢或手術切除。以上所有情況如在隨訪發現結節增長，建議手術切除。
2.2.2非實性結節處理原則：結節直徑<5mm，12個月後複查CT，結節大小無變化，每年LDCT檢查，持續2年。直徑5-10mm，6個月後複查CT，無變化，每年LDCT檢查，持續2年。直徑>10mm，3-6個月後複查LDCT，如穩定，可以6-12個月後複查LDCT，或者活檢或手術切除。以上所有情況隨訪過程中如果發現結節增大或者非實性結節向實性結節轉變，除直徑<5mm者可以考慮3-6個月動態複查LDCT外，其他均應手術切除。
三、NCCN指南和Fleischner之間的異同點
兩個指南主要參考NLST試驗結果，並且資料主要來自於E-ELCAP和NELSON試驗。儘管不同協會針對於需要應用LDCT篩查的靶人群非常相似，但對於陽性結果的隨訪仍有很多不同。對於＞5 mm的孤立性純磨玻璃影Fleischner 指南認為，應該在發現 3 個月進行隨訪，以明確其持續存在，之後每年複查1次CT，至少持續3年。NCCN指南建議6個月進行隨訪，之後每年CT複查，持續2年。 Fleischner、NCCN指南對於較大的部分實性肺結節的 CT 隨訪建議基本相似。但對於篩查風險問題，兩個仍存在爭議。
四、總結
不同指南為臨床醫生對於孤立性肺結節的處理提供了可靠的循證醫學證據，但由於不同指南參考的循證醫學證據不同很難達成一致。期待未來有更高級別臨床證據來細化和改進這些指南，使孤立性肺結節的診斷及處理進入精準時代。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。