不明原因的消化道出血是消化內鏡在常見臨床情況下應用的系列討論之一。由美國消化內鏡學會提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內鏡的合理應用指南基於目前的一些重要的綜述和專家共識。還需要大量的臨床對照研究加以確定和必要的修訂。臨床實際情況和指南有所差異時應適當調整。
引言
不明原因的消化道出血(OGIB)是指消化內鏡(包括結腸鏡和/或上消化道內鏡)檢查陰性的不明來源的持續或反覆發作的出血。關於OGIB的資料(包括其預後和臨床結果)很少，因此，對這類患者的治療無有效方法。
據估計大約5％不明原因消化道出血發生於Treitz韌帶和迴盲瓣之間。30-40％發生於小腸血管異常。主要發生於老年人。30-50歲之間患者，腫瘤為主要原因，例如平滑肌瘤、類癌、淋巴瘤和腺癌，年輕患者主要是與Meckel憩室相關的潰瘍。非甾體類抗炎藥(NSAID)已證實與直腸的糜爛、潰瘍和狹窄有關，因此，可能也是OGIB的潛在因素之一。OGIB的其他少見誘因包括胰出血性疾病、類圓線蟲感染、盆腔的放射性治療[10]、彈性纖維性假黃瘤、Dieulafory損傷。
OGIB分為隱匿性和顯性兩大類，前者表現為反覆發作的缺鐵性貧血和大便隱血陽性。後者表現為反覆發作的肉眼可見的出血，如黑便、血便。在評價小腸出血前，上消化道和下消化道內鏡檢查應重複做，因為首次內鏡檢查有較高的漏診率。上消化道內鏡容易漏診的有Cameron糜爛、消化性潰瘍、血管病變。應行結直腸鏡以排除易漏診的結腸病變和發展中隱匿的迴腸病變，包括血管擴張和異常新生物。
1、診斷學檢查
1.1上消化道內鏡 即食管胃十二指腸鏡(esophagogastroduodenoscopy，EGD)，作為懷疑上消化道出血的初步檢查手段。初次行EGD為陰性時可重複檢查以提高陽性率。研究表明推進式小腸鏡檢出的病變中，64％是常規內鏡可檢查出的[13]。OGIB患者做小腸鏡之前要重複EGD檢查，據研究這樣可提高EGD的陽性率，包括腸疝患者和有NSAID病史者。如果消化道出血患者已經發生缺鐵性貧血(IDA)，必須在做EGD時行小腸活檢，儘管對此類患者小腸活檢的報道眾說紛紜。
1.2 推進式腸鏡(PE) PE是利用一條長的內鏡經口插入空腸腔中，用以檢查小腸中的大段病變，特別是應用於OGIB患者。PE診斷率可達40-65％[13,16,20]。PE的優點在於不僅可以診斷性檢查，還可進行介入治療。可對病變進行活檢，在發現出血點時可利用電凝法來止血。一項前瞻性試驗在常規結腸鏡診斷IDA後比較PE與EGD的診斷價值，結果發現PE可以將診斷率從41％提高到67％，而且費用相對少。一項回顧性研究提示PE檢查，78％的患者有陽性結果，而且從住院天數和輸血情況來看，臨床結果可獲得改善。
一項研究表明對OGIB患者PE比全小腸鋇劑造影(SBFT)診斷價值高[23]。研究表明PE改善了40-73％患者治療療效。對83例隱匿性OGIB患者的回顧性調查表明PE診斷率達59％[24]。血管擴張是一種常見的病變，通常給予雙極電凝法及激素治療，長期臨床隨訪(平均隨訪12.2 mo)提示療效較好的為50％。然而PE應用可減少輸血量，並提高生活質量。
探測腸鏡(SE)是一條長約270-400 cm的內鏡，利用小腸的正常蠕動插入。這項檢查技術要求高，不常用，因為其操作時間太長，即使發現了病變也無法進行治療或活檢。
1.3膠囊內鏡(CE) 無線視訊的膠囊內鏡是一種新技術，可通過內鏡檢測小腸病變。這種膠囊長26.4 mm，直徑11 mm，在空腹8 h後服下，小腸蠕動推進膠囊前進。膠囊由一個鏡頭、一個光源、一個CMOS晶片(互補的金氧半導體晶片，成像所需)、一個電池和一個傳送裝置組成。以2/s的速度傳送資訊到系在腰帶上的記錄裝置上，然後下載到計算機工作站上，人們可以在電腦上用相應的軟體檢視[29]。這項新技術可有助於診斷OGIB和IDA[30,31]。早期一些研究表明對小腸疾病的OGIB診斷率高，優於PE和SBFT。
也有資料表明CE可作為PE的補充，因為胃食管病變尚有較大的漏診率。在包括PE在內的檢查陰性的患者中有近一半可通過CE發現潛在出血點。CE的不足之處在於無法進行治療及精確定位病變部位。膠囊可能被卡住從而需要外科取出，並且在對可能有阻塞性病變、狹窄、吞嚥困難或有腹部手術史的患者使用時要十分小心[38]。推薦CE檢查前對小腸進行對照研究以排除阻塞性病變，儘管這是否能減少CE檢查併發症目前仍不清楚。為了明確CE對OGIB的作用及其對臨床結果的影響還需要更深入的研究。
2、放射學
2.1小腸的放射影像學對照研究 SBFT被用為對小腸潛在出血點來源的篩選檢查。一項對SBFT和PE比較研究認為在對OGIB的評估上PE的診斷率高。SBFT對OGIB的診斷率0-5.6％[40,41]。與SBFT比較, 灌腸法可使小腸能獲得更好的細節顯影。通過在近端小腸插入鼻腸管，灌入對比劑後即可獲得較好的效果。
一組128例OGIB患者的回顧性研究發現，在確定明顯的或高度懷疑的損傷時, 此法有21％的診斷率, 其中13％是小腸腫瘤。另一項研究顯示雖然其中一小組患者通過明確的食管胃十二指腸鏡檢查和結腸鏡檢查診斷率有所提高，但總體上診斷率較低。大多數研究都顯示灌腸法比SBFT有較高的診斷率。對於檢測血管擴張，灌腸法的診斷率較低。在PE陰性的患者中，灌腸法可確定其中8％患者的出血點。但患者明顯的不適可能會限制此法在臨床上的應用。
2.2 核掃描 顯性OGIB的患者如果出血速度保持在0.1-0.4 mL/min之間，放射性同位素掃描可能會有幫助。Tc99m標記的紅細胞掃描最為常用。活動性出血患者在通過常規食管胃十二指腸鏡檢查和結腸鏡檢查仍無法確定出血點的情況下，此法使用最多。通過掃描可以定位出血點，然後就可以通過內鏡檢查或血管成像驗證，也可以用以指導外科治療。
雖然屬於相對敏感的檢測，核醫學掃描只能確定一個大致的出血區域，在指導治療方面有一定的侷限性。在一個評估Tc99m標記的紅細胞閃爍掃描法的研究中，85％的病例無法定位出血，並且無法充分地血管成像。在適當設定後，對OGIB來說，Meckel’s掃描也是一種較好的檢查。它使用Tc99m-高鎝酸鹽，並且有75-100％的靈敏度。但是，陽性的掃描只能顯示胃黏膜的存在，而不是明確的出血點。
2.3 血管成像術 在顯性OGIB中，若出血速度大於0.5 mL/min，血管成像技術可能也有幫助。出血表現為向腸腔內的活動性溢位。不幸的是在OGIB中有用的資料很少。雖然在技術上核掃描應該更敏感，但血管成像有可能在定位上更有效[51]。在一個有36名患者的內臟血管成像的研究中，診斷率達44％。其中沒有假陽性，但有3個假陰性。有證據表明如果初次血管成像是陰性結果，那麼有必要複查[52]。血管成像技術也用於栓塞定位或外科手術前檢查。對於將要手術的患者，術前通過聯合使用亞甲藍染劑選擇性放置血管成像導管，可以更精確對出血點定位，從而可切除最少量的小腸[53]。血管成像可以用來診斷無出血的血管擴張和腫瘤組織。
螺旋CT成像是一項更新的技術。它將導管插至腹主動脈，然後注入造影劑顯影。如造影劑外滲在腸腔內形成大片高密度區，即可定位出血位置。一項有13例患者的對比螺旋CT血管成像和傳統血管成像研究發現，CT血管成像在定位OGIB時更快更容易，並且可以指導隨後的選擇性常規血管成像。
2.4 激發測試 為了避免假陰性研究，有人提出在出血點掃描或血管成像時使用血管擴張藥物(如妥拉唑林、硝酸甘油)、抗凝劑(肝素)、纖溶蛋白酶(尿激酶，鏈激酶)以誘匯出血。有些研究者報道診斷率有所提高[55]，也有人發現效果並不明顯，並且會由此導致成本-效果和安全方面的問題。
3、外科
對於需大量輸血和/或反覆住院的OGIB患者，通過剖腹術進行術中內鏡檢查(IOE)是常規使用的最後手段[58]。術中內鏡可通過口、直腸或行腸造口術進行檢查。沒有一種可控制的試驗可以用來比較此法和其他OGIB的檢測方法，但看起來這一方法不但安全而且有效。一份早期有44例患者的研究顯示，IOE可以發現70％的出血點，儘管治療效果只有41％[60]。一份研究顯示聯合使用其他定位檢查時有82％的成功率[61]。一份評估12例患者的研究報告發現有93％的病例達到末端結腸，並且大體上有58％的診斷率。近期一份有25名病例的報告發現, IOE在其中20例術前原因不明出血的患者中可檢測到16例的病變, 在平均19 mo的隨訪中，出血率為30％。
4、診斷方法
隱性OGIB患者，如果通過反覆的食管胃十二指腸鏡檢查和結腸鏡檢查仍未發現病變，並且不管如何補鐵仍有復發的貧血，那麼有必要進行進一步的小腸檢查。方法包括CE、PE或鋇劑放射成像(SBFT或灌腸法)。這些檢測如何選擇以及如何排序現在仍未確定。如果這些檢測是陰性的，那麼再進一步的檢查就需要權衡弊益了。如果臨床需反覆住院或輸血就需要進一步檢測，必須考慮血管成像和/或術中內鏡檢查。
在顯性OGIB的情況下，如果患者在檢測時沒有活動性的出血，就應採取和上述隱性OGIB相同的步驟。如患者有活動性出血，那麼應該重複進行EGD、PE和/或結腸鏡檢查。如果結果為陰性，下一步應基於出血率和實用性考慮核掃描、血管成像和/或CE。年輕患者應特別考慮Meckel’s掃描。如果出血仍在繼續，就應考慮重複進行血管造影或IOE。
5、治療措施
OGIB的治療依靠病因學。如果確診為腫瘤，則建議外科切除。血管擴張可通過內鏡下的電烙術或氬血漿凝結治療，前提是病變部位在內鏡可達到的範圍內。有證據表明減少血液丟失和輸血對臨床結果有積極的效應。如果血管擴張廣泛存在於胃腸道，醫學治療包括適當的補鐵(口服或胃腸外補充)、輸血或激素治療。前瞻性縱向觀察研究顯示雌激素/孕酮治療是有效的。但是，近期一個多通道隨機試驗發現激素治療沒有明顯效果。奧曲肽顯示有一定效果，但並沒有被廣泛的研究[69]。
總之，觀察研究顯示，OGIB包括約5％的胃腸道出血，大部分病變位於小腸，通常小腸病變包括血管擴張、腫瘤、NSAID腸道病變、Meckel相關潰瘍。專家認為，OGIB可以是隱性出血，表現為缺鐵性貧血，或顯性出血，表現為黑便或便血。經仔細重複的EGD和到末端迴腸的結腸鏡檢查仍陰性時，就有必要進行小腸檢查。
診斷性檢查包括PE、CE、鋇劑檢查(SBFT或灌腸)，核醫學檢測，血管造影和術中內鏡檢查。雖然缺少大量的對比性研究，前瞻性對照實驗證明PE檢查優於EGD和SBFT，CE同樣優於SBFT，可能和PE類似。專家認為，這些檢查方法如何選擇尚未確立，需通過臨床情況、可行性和臨床醫生來進行選擇。術中內鏡檢查為反覆發作嚴重出血需輸血治療的患者或者病變不能用PE或腸鏡治療的最後選擇。一旦診斷成立，治療方法的選擇尚需個體化。
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