術中失血一直是關節置換手術中的重要問題。臨床醫生一直在開創各種方法致力於減少術中出血，降低術後輸血率。研究發現，術前使用氨甲環酸可以有效地減少圍手術期失血，並降低失血率。氨甲環酸是一類合成類藥物，通過抑制纖維蛋白溶解和血栓降解可減少失血。
目前臨床上使用氨甲環酸藥物作為全關節置換圍手術期血液管理的一項措施已經得到了一定的認可，但使用的具體劑量、方式等仍存在一定的爭議。近期 J stuart Melvin 等在 JAAOS 雜誌上就氨甲環酸在圍手術期的應用撰文進行了介紹。
基本知識
全球範圍內關節置換術年手術量超過百萬，關節置換手術術中及術後失血一般較多，文獻報道術後輸血率在 11％-67％ 不等，不僅增加手術費用和疾病傳播風險，也從一定程度上增加了關節假體周圍感染的概率。
臨床上傳統的降低圍手術期失血的方式包括：術前血儲備、血液稀釋、術中控制性低血壓、術後應用促紅素等方式。近期藥物類降低失血率的方式逐漸受到重視，如靜脈及區域性應用氨甲環酸類藥物。
氨甲環酸是一類合成藥物，可抑制纖維蛋白溶解和血栓降解。手術創傷等會導致機體應激反應，出現血液內的纖溶亢進，氨甲環酸可逆性的和血液內的纖溶酶原上的賴氨酸位點結合，阻止蛋白酶，纖維蛋白原的啟用，從而最終抑制纖維蛋白的降解）。
氨甲環酸製劑型別包括靜脈、口服、區域性應用等，廣泛應用於心臟、婦產科、胃腸外科、神經外科、骨科等。全關節置換劑量通常為 1-2 g，而其他外科從 1 g（心臟）-6 g（蛛網膜下腔出血）不等，應用時間從數天至 3 周不等。需要注意的一點是，氨甲環酸在臨床說明書上僅應用於血友病出血預防中，所以從嚴格意義上說，目前大部分氨甲環酸的應用都是超適應證的。
氨甲環酸在初次全膝置換術中的應用
目前臨床已經有很多文獻支援在全膝關節置換術中應用氨甲環酸可以降低失血和輸血率。氨甲環酸按照應用方式不同，可以分為靜脈滴注，區域性應用，口服等。
近期一項系統評價發現，初次全膝關節置換術圍手術期靜脈應用氨甲環酸可以降低失血量約 500 ml，降低輸血量 1.43 個單位。這一項系統評價中納入的大部分研究（14/15）靜脈滴注的氨甲環酸劑量較低（10-50 mg/kg），只有一個研究使用了高劑量（150 mg/kg）。
關節置換術中氨甲環酸區域性應用也得到了廣泛的文獻支援。但具體劑量和應用方式有所不同，Georgiadis 報道術中 2.0 g 氨甲環酸+75 ml 生理鹽水，關節腔內浸泡 5 min；Chimento 主張 3 g+100 ml 生理鹽水關節腔內浸泡；Mutsuzaki 等則建議將 1 g 氨甲環酸溶解在生理鹽水內，通過引流管逆行注入關節腔，夾畢引流管 1 小時。一項 Meta 分析總結，關節腔內區域性應用氨甲環酸 2 g 以上可有效降低術後輸血率。
有兩項研究比較了局部應用氨甲環酸和靜脈用氨甲環酸降低失血的效果。Huang 等（1.5 g iv+1.5 g 區域性應用：3.0 g iv）研究發現兩者效果相似；Sarzaeem 等對三種不同的應用方式（1.5 g 靜脈滴注；3 g 關節腔內浸泡；1.5 g 通過引流管注入關節腔內）比較發現，靜脈滴注氨甲環酸降低失血效果更好，關節腔內注射減少術後引流量效果最好。
也有文獻報道 氨甲環酸口服 在關節置換術中有減少出血的作用。Irwin 比較了靜滴 15 mg/kg 和口服 25 mg/kg 氨甲環酸在控制出血方面的效果，發現口服氨甲環酸並不增加副作用發生率，同時能降低出血量。Alipour 等完成的一項隨機對照試驗也證實，術前 2 小時、術後每隔 6 小時、持續 18 小時口服 1 g 氨甲環酸可有效減少出血量。
氨甲環酸在初次全髖關節置換中的應用
和全膝關節置換術類似，氨甲環酸在全髖關節置換術中應用能有效降低失血量已經有非常多的文獻報道。
全髖關節置換術中氨甲環酸的使用方式和全膝置換相似，但文獻報道使用劑量有所差別，Rajesparan 等術前靜脈使用 1 g；Niskanen 等則按體重計算，10 mg/kg，術前一次，術後每隔 8 小時一次，使用兩次。區域性應用劑量，yue 等建議為 3 g。
全髖或全膝翻修術中應用
全髖或全膝翻修術圍手術期應用氨甲環酸的文獻報道較少，個人認為主要和這類手術目前的數量不多相關。但參考初次關節置換術中氨甲環酸可有效減少圍手術期出血和輸血率這一結果，也可適當推論關節翻修術圍手術期應用氨甲環酸可減少圍手術期出血，降低輸血率。
靜脈使用的劑量和時間
現有文獻報道顯示，在氨甲環酸使用方式、劑量、時間方面存在較多的差異，給出一個確定性的結論比較困難，但基於現有文獻報道，可以總結幾條大體的應用經驗。
大部分文獻報道關節置換圍手術期的使用劑量為 10-20 mg/kg，或者給予固定劑量 1 g，但具體劑量仍存有較大爭議，有文獻發現，高劑量可以減少出血，但也有文獻認為劑量高低並不影響出血量。近期對多個領域使用氨甲環酸文獻（劑量從 5.5 mg-300 mg/kg 不等）進行系統評價的一項研究發表發現，氨甲環酸劑量高低和患者失血量之間並沒有必然聯絡，固定劑量 1 g 或者每公斤體重 14 mg/kg 對成人而言已經足夠。但另一項系統評價則得出相反的結論，在全膝關節置換術中總劑量使用超過 4 g 可以降低輸血率。
對全關節置換術的患者，氨甲環酸使用的時機和時間在降低失血，減少輸血率方面扮演了非常重要的角色。Tanaka 等研究發現，手術開始前 10 min 滴注氨甲環酸比鬆止血帶前 10 min 滴注氨甲環酸止血效果更好。Imai 等人也報道了類似的結果。
有學者經研究後認為術後再次給予氨甲環酸比探討如何一次給予合適劑量的氨甲環酸更為有意義。氨甲環酸多次給藥能獲得比單次給藥更好的止血效果。一項包含 18 個隨機對照研究 1094 例全膝關節置換的 Meta 分析總結，在術後再次給予氨甲環酸交單次給予氨甲環酸降低輸血率效果更好。Iwai、Tananka 等建議在術後再次給予氨甲環酸能更有效的減少術後失血，降低輸血率。
基於上述研究證據，作者建議，對關節置換術的患者氨甲環酸靜脈滴注的劑量在 10-20 mg/kg 最為合適；在關節手術開始前給予一次氨甲環酸，結束後至少再給予一次，這符合氨甲環酸的代謝特徵：在健康人體中，給予 10 mg/kg，血藥濃度在 10-15ng/ml（該濃度是纖維蛋白溶解抑制的最佳濃度），維持約 3-4 小時。或者直接按規定劑量，規定時間靜脈滴注氨甲環酸：手術開始前 1 g，手術結束關閉切口前 1 g。
氨甲環酸在高血栓風險患者中的應用
關於氨甲環酸臨床應用的大部分研究都將有高血栓風險（既往有卒中病史、既往有心臟支架植入、既往有深靜脈血栓事件、既往有心梗病史、既往有冠脈搭橋或者有血栓形成傾向疾病如蛋白 C 缺乏等）的患者排除在外，因此要評估這類患者氨甲環酸應用的安全性存在較大困難。
一項對 1102 例 ASA 評級 III-IV 級的全關節置換術患者進行氨甲環酸研究發現，240 例高危血栓風險的患者接受氨甲環酸治療，術後 30 天患者的症狀性靜脈血栓危險性並沒有增高。但相關研究太少，很難就此得出相對肯定的結論。因此有學者建議，對此類高血栓風險的患者，區域性應用氨甲環酸可能更為恰當。
氨甲環酸和深靜脈血栓預防
目前臨床上對關節置換術後深靜脈血栓預防非常重視，也有很多的相關藥物被用於靜脈血栓的預防。目前並沒有文獻證明，氨甲環酸和抗凝藥物連用會增加深靜脈血栓的發生率。
禁忌證、注意點、併發症
氨甲環酸在關節置換中使用的禁忌證包括過敏、活動性的血栓性疾病、癲癇。癲癇疾病不用使用氨甲環酸的原因是該藥物能穿透血腦屏障，通過甘氨酸受體結合誘發癲癇，已有相關文獻報道應用高劑量（50 mg/kg）時容易誘發癲癇。
有文獻報道，使用氨甲環酸的患者術後可能出現視力障礙和辨色能力受損，因此對有視力障礙的患者應用氨甲環酸是個相對禁忌證。而在關節置換術中，氨甲環酸使用劑量較小，可較少考慮這一問題。氨甲環酸是通過腎臟代謝的，因此對腎功能受損的患者需注意調整劑量。
止血類藥物使用最為重要的一個問題，也是大家最關心的問題就是深靜脈血栓事件。在應用氨甲環酸後通過超聲、全身 CT、灌注掃描、靜脈造影等措施進行血栓的探查，並未發現血栓風險增高。多個 Meta 分析也並非發現氨甲環酸使用會增高 VTE、感染或其他相關副反應的風險。
總結全文的主要觀點如下：
1. 關節置換術開始前靜脈給予一定劑量的氨甲環酸；術後給予至少一次的氨甲環酸。具體劑量推薦為 10-20 mg/kg，或者固定劑量 1 g；
2. 氨甲環酸區域性應用時，超過 2 g 劑量的止血效果要好於低劑量；
3. 對有高血栓風險的患者，氨甲環酸區域性應用作為首選；
4. 對關節置換的人群，目前的研究證據並未發現應用氨甲環酸會增加症狀性靜脈血栓栓塞事件的發生率，應用氨甲環酸的相關副反應事件較少。
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