一、前言
勃起功能障礙（ED）是成年男性的常見病，多發病。調查表明40歲到70歲男性ED發病率達50％，我國ED患病人數可達一億多人，但尋求醫生診治的ED患者仍不到10％。許多患者受傳統思想觀念的影響而羞於啟齒。患者害怕治療會帶來創傷也是一個因素。ED雖不危及生命，但影響男子身心健康，並影響夫妻感情和家庭和睦。自1998年安全有效的口服藥物西地那非上市以來，男子勃起功能障礙越來越被人們關注。由於缺乏統一的診治標準，給臨床工作帶來困難，制定一個適合中國男性患者的勃起功能障礙診治指南顯得很必要。有鑑於此，我們參考有關文獻並結合中國的具體情況編寫此規範。
本指南僅對有關的診治方法作簡要的說明，具體操作方法請參考有關文獻。隨著臨床經驗的增加和該領域的研究進展本規範將會定期更新。
（一）、勃起功能障礙的定義
勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED），指男子在性刺激下，持續的或反覆的不能達到或維持足夠硬度陰莖勃起以完成滿意性交。既往稱之“陽痿”，因缺乏特異性且含有貶義而被“勃起功能障礙”一詞取代，勃起功能障礙這一術語現已被全球接受。
需要特別指出的是病程至少應在6個月左右方能診斷勃起功能障礙。但對創傷或手術引發的勃起功能障礙的診斷，病程可少於6個月。
勃起功能障礙需要與其它男性性功能障礙鑑別，包括性慾減退、射精障礙、性高潮障礙等。
（二）、勃起的生理、勃起功能障礙的病因及分類
1、勃起的生理
陰莖勃起是神經-內分泌調節下陰莖海綿體血流動力學變化過程。當受到性刺激後，非腎上腺素非膽鹼能神經元分泌一氧化氮（NO）等神經介質。一氧化氮進入陰莖海綿體平滑肌細胞內，啟用鳥苷酸環化酶，使三磷酸鳥苷轉化為第二信使－環磷酸鳥苷（cGMP）。細胞內cGMP濃度增加，導致海綿體平滑肌鬆弛，陰莖海綿體竇膨脹，動脈血流增加。陰莖海綿體容積增大，圍繞陰莖海綿體的白膜被動延伸拉長，使引流海綿體血液的白膜下導靜脈受壓延伸變窄，靜脈迴流阻力增加，陰莖張大硬度增加，導致陰莖勃起。隨著cGMP被平滑肌細胞內磷酸二酯酶V型（PDE5）降解，喪失其活性以及射精後交感神經恢復緊張性，陰莖轉入疲軟狀態。由於PDE5選擇性分佈在陰莖海綿體平滑肌，所以cGMP特異性PDE5抑制劑是目前治療勃起功能障礙的首選口服藥物。前列腺素E1陰莖海綿體內注射用於治療勃起功能障礙，其作用機制則是通過啟用腺苷酸環化酶使cAMP合成增加，後者可誘發陰莖海綿體平滑肌鬆弛，誘發陰莖勃起。此外，腎上腺素能神經介質介導下陰莖海綿體平滑肌細胞收縮，陰莖血流減少，靜脈迴流開放，產生陰莖疲軟。酚妥拉明是a腎上腺素受體阻斷劑，用於陰莖海綿體注射療法治療勃起功能障礙。
2、勃起功能障礙的病因及分類
陰莖的正常勃起功能需要血管、神經、心理、激素及海綿體等因素的配合。其中任一因素的異常均可導致勃起功能障礙。通常根據病因將勃起功能障礙分為三類：器質性ED（動脈性、靜脈性、神經性和內分泌性等）、心理性ED及混合性ED（器質性病因和心理因素同時存在）。既往人們多認為ED主要由心理因素引起，20世紀80年代以後越來越多的資料顯示，大於50％的ED是器質性因素而起。我國由於受傳統觀念的影響，ED患者多混雜著心理因素。
二、勃起功能障礙的診斷及評估要點（表3）
（一）、病史
1、性生活史
勃起功能障礙的診斷主要基於患者的主訴，但多數患者難於啟齒。選擇一個寬鬆而且能保護患者隱私的就診環境告知患者，ED是一常見疾病，說明ED常和心血管疾病有很多共同的危險因素，如高血壓、血脂異常和吸菸等，診治ED可能發現臨床尚無症狀但正在進展的疾病（如冠心病等）線索，並強調目前有許多治療ED有效、簡便方法可供選擇。使患者能坦然地討論勃起功能障礙。也可給有一定文化程度（初中以上）的患者一張性功能問卷（CIEF-5，表1），使患者在與醫生交談前有時間單獨出面回答有關問題，便於醫生進一步瞭解患者的性生活史。通過與患者接觸，瞭解患者的需求、期望及對各種治療方法的喜好。同時，應儘可能讓患者的配偶參與到ED患者的診斷、評估和治療中來。
表2列舉了常用的詢問性生活史的一些問題，可供參考。
性生活史應著重瞭解：
ED起病情況、病程、進展及嚴重程度、來自配偶對其ED的客觀反映、夜間或晨起勃起狀況、自我刺激及視聽覺性性刺激誘導勃起狀況等。
性慾如何
勃起硬度及勃起維持時間
射精是否太快或太慢
有無性高潮
性交引起的生殖器疼痛
配偶的性功能狀況
2、既往病史、用藥史及不良生活方式
新近研究表明，多數ED與一些常見系統疾病、藥物及生活方式密切相關，有些病例可同時存在幾種病因或危險因素。
系統疾病
全身性疾病：心血管病，高血壓，糖尿病，肝腎功能障礙等。
神經系統疾病：多發性硬化症，腦萎縮等。
陰莖疾病：痛性陰莖硬結症等。
心理性疾患：抑鬱、緊張及焦慮等。
內分泌異常：甲狀腺功能異常，性腺功能低下，高催乳素血癥等。
手術和創傷
神經系統損傷：脊髓損傷。
骨盆損傷：損傷，手術，盆腔放療。
會陰部損傷：前列腺根治切除術，TURP等。
藥物及不良生活方式
處方藥：抗高血壓藥，心臟病藥，中樞神經系統藥物，降糖藥，三環類抗抑鬱藥，非甾體類抗炎藥等。
吸菸
酗酒
濫用藥物
（二）、體格檢查
對每位ED患者均需作全面體格檢查。查體應結合病史，重點檢查應包括：
一般情況、體型及第二性徵；
外生殖器及泌尿生殖系統：重點是陰莖、陰囊、睪丸及肛門直腸指檢。
心血管系統：檢查心血管功能（包括血壓和心率等），以及下肢血供，如足背動脈搏動等；
神經系統：經系統檢查中尤其應注意腰骶部、下肢、肛周及會陰等部位的感覺等內容；
（三）、實驗室檢查
1、基本實驗室檢查
基本實驗室檢查為必須檢查專案。
血常規。
尿液分析及鏡檢。
血生化：包括血糖、肝腎功能及血脂。
2、內分泌實驗室檢查
根據患者病史提示的危險因素並結合患者的具體情況和當地的醫療條件選擇有關檢查。
下丘腦－垂體－性腺軸功能檢查。測定血睪酮、泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）等；
糖耐量檢測；
甲狀腺功能測定。
（四）、特殊檢查及評估
目前安全有效的口服藥物西地那非（萬艾可）問世以來，多數患者可以在實行特殊檢查前，可選擇使用口服藥物西地那非第一線治療。特殊檢查常使用於口服藥物無效而需要查明原因、需要實行血管手術治療、患者要求查明原因、涉及法律交通事故鑑定等，根據需要選擇性進行相關特殊檢查。主治醫生應考慮是否需要諮詢有關專家（如心理、糖尿病、心血管等）。特殊檢查的原理及陽性結果的意義應向患者講明，在充分了解患者就醫目標並取得患者知情同意基礎上開展各項檢查。此外，還應考慮到所在醫院的檢查條件。建議由專科醫生來進行特殊檢查。
特殊檢查包括：
評估精神心理因素；
夜間陰莖勃起檢測；
陰莖海綿體注射藥物試驗；
陰莖彩色多普勒超聲；
動態藥物陰莖海綿體灌注及造影術；
陰莖動脈造影術；
陰莖海綿體核素顯象；
神經系統檢查：如陰莖感覺閾值測定、球海綿體反射閾測定、陰莖海綿體肌電圖、軀體感覺誘發電位及括約肌肌電圖等。
三、勃起功能障礙治療要點（表4）
理想ED的治療原則：安全、有效、簡便及經濟。選擇ED的治療方法時要考慮到個人、文化、倫理、宗教及經濟承受能力等因素。治療的第一步是讓患者及其配偶瞭解ED及檢查結果，確定患者及其配偶的需求、喜好等。著重瞭解有無與ED有關的器質性病因及心理因素。此外，開始治療前還應考慮到配偶的性功能。有條件者應儘可能告知患者及其配偶適合他們的所有治療方法及各自的優缺點和費用，讓患者及其配偶積極參與治療方法的選擇。本規範採用分級治療的方法，分級的原則依據：是否方便；是否可逆；創傷性；費用。所有治療方法均應長期隨訪，確定其有效性和安全性。此外，新的治療方法出現後，應比較它與已有治療方法在有效性和安全性以及價格比方面的差別。
（一）矯正危險因素、加強原發病治療
通常在採取直接的治療方法前，首先矯正可改變的危險因素和原發病（糖尿病、高血壓、血脂異常等），這對某些患者有較大作用。
可改變的危險因素有：
生活方式和心理社會因素。
生活方式如吸菸、酗酒、藥物依賴等需要作相應的處理。社會心理因素包括兩性方面的問題，如關係不和，性知識缺乏、缺乏性經驗及抑鬱、焦慮等。
性技巧和性醫學知識
處方藥和非處方藥
某些抗高血壓藥、抗心律失常藥、及精神病治療藥物如抗抑鬱藥、抗雄激素及類固醇等可能會影響勃起功能。改變藥物的劑量或種類對某些患者可能有很大的幫助，但需要與原發病經治醫師協商解決。
激素替代治療
激素替代治療適用於已確認的激素缺乏，如雄激素缺乏及性腺機能低下等。但補充激素並不一定能改善勃起。老年人雄激素替代治療前應通過直腸指檢、超聲波、血PSA檢測等方法全面篩查前列腺癌的跡象，並定期隨訪。
（二）性諮詢和性教育
對存在可能影響性功能的心理因素的患者可採用性諮詢和性教育，如性心理療法或夫婦間治療等。
（三）口服藥物
口服藥物的優點是：無創、使用方便、療效確切且易被多數患者接受，目前作為治療勃起功能障礙的第一線療法。但應注意某些特定禁忌症，如西地那非禁忌與硝酸酯類藥物合用。
口服藥物按作用機制可分成：
中樞誘發劑：主要作用於中樞神經系統誘發勃起，如阿樸嗎啡、睪酮製劑。
外周誘發劑：主要作用於外周誘發勃起，如育亨賓、酚妥拉明等。
中樞調節劑：改善中樞神經系統內環境，增進勃起，美舒鬱及酚妥拉明等。
外周調節劑：改善區域性/系統內環境，增進勃起，如西地那非類及美舒鬱等。
選擇性磷酸二酯酶V型抑制劑：
磷酸二酯酶V型（PDE5）是主要分佈在陰莖海綿體平滑肌中的磷酸二酯酶亞型，它具有降解細胞內NO的第二信使～環磷酸鳥苷（cGMP）而降低其濃度，使陰莖轉入疲軟狀態。因此，抑制PDE5的活性可以提高cGMP濃度而增強陰莖勃起功能。由於性刺激促使陰莖海綿體釋放N促進cGMP的生物合成，因此在有性刺激狀況下西地那非才會起效。大量的臨床實驗證明西地那非（萬艾可）是選擇性PDE5抑制劑目前臨床使用安全有效，目前治療勃起功能障礙的首選口服藥物。還有Cialis 和Vardenafil等目前在臨床實驗階段。
輝瑞製藥公司生產的西地那非目前已被許多國家批准用於治療勃起功能障礙，2000年6月在我國上市，商品名為“萬艾可”。II期臨床研究表明，萬艾可對各種病因、不同程度，不同年齡的ED患者均有效，其臨床有效率達85％左右。醫生應指導患者先從50mg開始使用，必要時調整劑量至100mg或25mg。但是，應該強調西地那非禁忌和硝酸酯類藥物合用，否則會發生嚴重低血壓而發生不良事件。副作用包括：短暫性頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞及一過性視覺異常（抑制磷酸二酯酶VI型所致）等，各種不良反應屬於一過性，發生率不超過10％。
鹽酸阿卟嗎啡含片
阿卟嗎啡是中樞神經系統的多巴胺受體激動劑，增強陰莖勃起功能。性交前UPRIMA 2-3mg舍下含服，起效時間通常為20分鐘，報告對勃起功能障礙有效率為50％-60％。主要副作用是噁心，但低劑量時（2mg和4mg）較輕。其它副作用有頭暈、出汗、嗜睡、打哈欠等，其發生率在10％左右。極少數情況下發生暈厥。該藥目前已在歐盟上市，商品名為Uprima（雅培）和Ixense（武田），國產藥物（海南大華藥業）正在進行II期臨床觀察。
酚妥拉明
酚妥拉明是一α-腎上腺素能受體阻滯劑，對中樞和外周均有作用，適合輕、中度ED治療，報告有效率為50％左右。副作用包括：頭暈、鼻塞及心動過速，40mg劑量時可以耐受。國內有數家藥廠生產此類藥物並先後上市。
口服藥物聯合應用可能起相加或協同作用，副作用亦可能加重，因此需進一步臨床觀察，全面考慮其療效和安全性。其它藥物。目前國內市場上有多種中藥製劑包括等用於治療ED，但這類藥物確切的藥理機制目前還不清楚，臨床上缺乏大樣本隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床研究資料。
（四）外用藥物
目前國內已上市的外用藥物商品名為比法爾，含前列腺素E1 1mg加特製透皮劑混合製成的乳膏劑，藥物經尿道吸收轉入陰莖海綿體內，通過提高陰莖海綿體平滑肌cAMP濃度而誘發陰莖勃起。臨床研究證明，性交前10-20分鐘經尿道滴入比法爾乳膏0.3-1.0mg , 臨床有效率為70％左右。副作用包括陰莖脹痛、尿道燒灼感等，無全身性副作用。
（五）真空負壓勃起裝置與縮窄環
真空負壓縮窄環裝置適用於不想採用藥物治療及禁忌藥物治療的患者。使用時將空心圓柱體套於陰莖根部通過負壓將血液吸入陰莖海綿體內，然後用橡皮圈束於陰莖根部阻斷靜脈迴流來維持陰莖勃起。副作用有：陰莖疼痛、麻木、青紫及射精困難等。優點：無創、經濟，可反覆使用。缺點：使用較麻煩。
（六）、陰莖海綿體藥物注射療法
一種或多種一線療法失敗、療效不佳及副作用大的患者，也可因患者喜好而採用陰莖海綿體藥物注射療法作為第二線治療方法。主要方法包括：海綿體內注射血管活性藥物誘發勃起完成性生活的方法，過去使用較廣泛，但療效差異較大，副作用較大，費用較高，治療中斷率高。
血管活性藥物，直接鬆弛陰莖海綿體平滑肌而使陰莖勃起，常用藥物有前列腺素E1（上市藥物有Caverject、凱時等）、罌粟鹼及酚妥拉明等，最近多采用前列腺素E1，可單一給藥，也可聯合用藥，對多數患者療效確切且安全可靠，但中斷率較高。
副作用有：注射部位疼痛（30％左右）、異常勃起及長期使用後可能引起海綿體纖維化。異常勃起是最嚴重的合併症，因此，該療法必須在有經驗的醫師指導下使用，該療法禁用於鐮狀細胞貧血及其它易發生陰莖異常勃起的患者，一旦發生異常勃起應緊急處置。該療法優點有：療效確切、安全及起效快。缺點包括：有創治療及費用較高。
（七）、勃起功能障礙的手術治療
1、血管手術
包括陰莖動脈重建術及靜脈結紮手術，適用部分年輕人血管性ED的治療，但需要嚴格掌握手術適應徵。一般這些患者需要作特的檢查。目前報告的血管手術近期成功率在40％－70％之間，但遠期效果不佳。
2、陰莖假體植入
陰莖假體植入手術通過陰莖海綿體內手術植入勃起裝置，來輔助陰莖勃起完成性生活的半永久性治療方法，適用於各種方法治療無效的重度ED患者。該種創傷性治療方法，為不可逆性最終治療選擇，術前除了要考慮到手術併發症（感染、糜爛及副損傷等）和機械性併發症外，還要考慮到患者對價格的承受能力，併發症發生率約為5％－10％。
（八）、複查和隨訪
每位接受治療的ED患者均應定期複查和隨訪。隨訪的內容包括：
醫患交流，解除患者的顧慮，性醫學教育
調整治療合併疾病用藥
發現其它性功能障礙
核查藥物使用方法及調整藥物劑量
更換適當的治療方法。
全身檢查查詢與ED有關其它潛在性疾病
心理社會因素評估。
附：伴有心血管危險因素的ED患者的治療
ED會顯著影響生活質量，但並不威脅生命。大家公認，有相當一部分ED患者合併心血管疾病。由於性活動是一種興奮性的體力活動，對有些心血管疾病患者不宜進行，故心血管病患者在治療前及恢復性功能時，應重視認真評估患者整體的心血管機能狀況。一般可根據心血管機能狀況將患者分為低危因素患者、中危因素患者及高危因素患者後再進行相應的處理。
低危因素患者及治療
低危因素指：
無症狀，<3個心血管疾病危險因素（年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸菸及血脂異常）
伴有不良生活方式
已控制的高血壓
輕度/穩定心絞痛
成功的冠脈重建術後
無合併症的心梗6-8周後且運動試驗（-）
輕度心臟瓣膜病
心衰（心功能NYHA I級）
治療建議
原發病治療
ED一線療法
定期隨訪
中危因素患者及治療建議
中危因素指：
超過3個心血管疾病危險因素（性別除外）
中度/穩定性心絞痛
2-6周的心梗
心衰（心功能NYHA II級）
其他動脈粥樣硬化疾病如腦血管意外、外周血管疾病
治療建議
進行特殊的心血管檢查（如運動試驗、超聲心動圖）
根據心血管檢查結果再分為低危或高危患者後作相應的治療。
高危因素患者及治療建議
高危因素指：
不穩定性心絞痛
未控制的高血壓
心衰（心功能NYHA III/IV級）
2周內的心梗（腦血管意外）
嚴重心律失常
肥厚性或其它心肌病
中度心瓣膜疾病
治療建議
首先進行心血管疾病治療
心臟功能穩定後經專家評估方能考慮性功能的治療
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。