房間隔穿刺術不是新興的技術，這一技術在臨床應用已有數十年了，如今隨著房顫導管射頻消融的文泛應用，臨床醫生急需把這一技術重新強化。筆者參觀過國外的一些重要的房顫中心，觀摩過一些頂級專家的手術演示，雖然他們領導著房顫消融術式的潮流，但對房顫導管消融的基本步驟――房間隔穿刺，我們中國醫生有著自己的特色。
1、房間隔以及卵圓窩的解剖
房間隔位於左、右心房之間，由兩層內膜夾以少量心肌和結締組成，厚度約為3-4mm，其前緣對向升主動脈中央，後緣與房間溝一致。房間隔平面與矢狀面平均夾角(45±8)º (30～75) º，與冠狀面平均夾角(45±8)º (25～60) º從右房面觀察，房間隔呈“葉片”的頂瑞指向上腔靜脈，前緣和下緣組成。“葉片”的頂瑞指向上腔脈，前緣內凹與升主動脈走行基本一致，止於室間隔膜部之後的纖維三角，前緣和右心耳之間有一段平滑的右心房心間有一段平滑的右心房壁組織。後緣呈孤形繞過卵窩後緣止於冠狀竇口。下緣較短，自冠狀竇口附近至室間隔膜部之後的纖維三角。下緣和三尖瓣環之間有右心房內內膜和室間隔膜部相隔。從左房面觀察，房間隔上緣與升主動脈後緣走行一致，寬闊平滑的左心房遊離壁將房間隔將房間隔上緣與左心耳分開。房間隔後緣呈弧形沿右肺靜脈內側下行，右上肺靜脈與房間隔後緣的頂瑞的頂瑞接近，房間隔前緣由二尖瓣環構成，房間隔右側面中下部有一淺凹，稱卵圓窩，此處組織最薄，其中央僅厚約1mm左右。卵圓窩邊緣隆起，多呈倒“U”形，稱為卵圓窩緣。卵圓窩中點距上腔靜脈口（28±8）mm，距下腔靜脈口(24±8)mm，距冠狀竇口中點19mm，距三尖瓣隔瓣中點25mm，距主動脈隆突底部中點均24mm，其前緣與主動脈升部最近距離(12±5)mm，後緣距房間溝對應的心房壁（3±3）。由卵圓窩中心水平方向穿刺，達到對側心房壁之間的距離(28.4±6.4)mm。後前位X線透視卵窩中點多位於脊柱正中線的右側，67％投影在第7胸椎下1/3段，17％在上1/3段，17％在中段。
2、右前斜位45 º透視指導房間隔穿刺的基礎操作
1959年，Rosst和Cope幾乎同時報道了房間隔穿刺術的首創者。此後，經過Brockenbrough、Mullins、Groft、Inoue、Jackman等學者的改良和完善，房間隔穿刺術不斷成熟。國內李華泰、馬長生等學者，在借鑑國外驗的基礎上，進一步豐富了房間隔穿刺術的方法學，並對穿刺流程做了簡化（右前斜位45 º透視指導下的房間隔穿刺術見圖1）因其地程簡單、便於掌握、併發症少，而成為目前國內主流的房間隔穿刺方法之一。
2.1房間隔穿刺術相關相關操作的解剖基礎
冠狀竇電極的轉折處代表冠狀竇口，希氏束電極的上方通常即是主動脈無冠竇在房間隔的對應部位，冠狀竇電極管身在右心房鄰近上腔靜脈的部分通常即相當於右心房後壁，左前斜位冠狀竇遠端走行代表左心房遊離壁。
房間隔穿刺術的關鍵是穿刺方向的判斷，本法簡單歸納為“後前位下定高低，右前斜位定方向”。後前拉下將穿刺導管和穿刺針指向左後方向，從上腔靜脈回撤至卵圓窩水平，無論左心房大小，一般在左心房下緣上方約一個椎體高度，右前斜位透視常規取45 º，此時視向為左後45 º，穿刺點一般在心房影下緣或脊柱前方2～3mm（約一個椎體高度）處，如果穿刺針頂瑞彎曲消失(與視線平行)，呈伸直狀，此即理想的穿點。
2.2房間隔穿刺點的定位
初步定位：後前位透視下，將房間隔穿刺鞘管送至上腔靜脈：經鞘管送入房間隔穿刺針(頭端不超過鞘管)：穿刺針指示器指抽12點鐘位置，然後順鐘向旋轉穿刺針和鞘管至4點鐘位置，並同步回撤穿刺裝置，後者到過卵圓窩時多數在影像上有落入感，這就是初步定位的穿刺點，並且在後前位透視下適當調整穿點的高度。
精確定位：後前位透視下沿脊柱中線左心房影下緣上1個高度，最大範圍為 0.5～1.5個椎體高度，右前斜位45 º透視下穿刺點位於心影后緣前方的一定範圍內，該範圍的前部邊界為心影后緣與房室溝影的中點，後部邊界距心影后緣與房室溝影中點，後部邊界距心影后緣相當於直立位1個椎體的高度。穿刺針及鞘遠段弧度消失呈直線狀或接近直線狀穿刺針指向左後45 º。
2.3穿刺針尖進入左心房的判斷
左手固定房間隔穿刺鞘管並輕輕前送頂住卵圓窩，右手短幅推送穿刺針；推注造影劑，如造影劑呈線狀噴出證實已穿入左心房。
2.4一針穿刺失敗後重新定位穿刺點的方法
微調穿刺點：將穿刺針撤入鞘管向，在右前斜位45 º透視確保前段伸直提下，適當旋轉鞘管，調整穿刺點位置並再次穿刺。導絲引導下將鞘管送至上腔靜脈；將鞘管撤至右心房下部並撤出穿針，經鞘管送入導絲至上腔靜脈，重新穿刺。直接將鞘管和穿刺針送至上腔靜脈：將鞘管撤至右心房中部，保證穿刺針頭端撤至鞘管內，同步旋轉鞘管和穿刺針，使方向指示器指向12點方向(胸骨方向)，然後邊左右擺動鞘管和穿刺針、邊推注造影劑、邊向上腔靜方向推送，以避免或及時發現鞘管刺入心房壁，此方法僅限操作熟練者。
2.5房間隔穿刺的注意事項
房間隔穿刺術中，當針尖已進入左心房，為避免繼續前送擴張管及外張管及外鞘管過程中左心房後壁穿孔，通常需要輕輕逆時針旋轉導管，使針尖更偏向左心房左前方，這樣前樣穿間隔裝置的空間會更大。先天性卵圓窩未閉約見於10 ％的患者。雖然此時導管可以不經穿刺即可直接進入左心房，但由於未閉的卵孔多位於房間隔的前上方，因此導管經此孔進入左房後可能會給其後的導管操作帶來困難(如房顫消融)，而且經此孔前送導管時應甚防左心房前壁穿孔。
3、房間隔穿刺術的複雜情況與對策
3.1左心房內徑偏小
左心房人徑過小容易誤穿卵窩周圍毗鄰結構，應仔細選擇穿刺點，避免嘗試性穿刺。針尖刺入左心房後，在前送穿刺裝置的過程中應格外小心，以免針尖刺破左心房後壁。
3.2左心房內徑顯著增大
左心房內徑增大者房間隔及卵圓窩凸向右心房，此時的房間隔穿刺類似於在一個球面上穿刺，進針導管易於向前滑向主動脈-房間隔間隙、向後滑向右心房後壁-房間隔間隙或者滑向房間隔上方。後前位從上腔靜脈回撤導管過程中，多數無明顯的導管特徵性移動，低於常規刺點的位置，即在左心房影的下緣上方穿現刺易於成功，此時穿刺點有時甚至位於脊柱右緣，成功穿刺點穿刺針方向多指5～6點。因在心房低位穿刺，應警惕誤冠狀靜脈。穿刺點部位勿過偏後，否則易於經過右心房進入左心房，從而導致心臟壓塞。
3.3主動脈根部顯著擴張
常見於主動瓣狹窄、馬方綜合徵、嚴重高血壓患者等，術前應明確診斷，同時充分了解擴張形態及程度，對於的指導術中穿刺裨益良多。由於擴張的主動脈根部(位於房間隔前部後方)對房間隔的擠推作用，導致房間隔平面與矢狀面的夾面變小，嚴重者接近垂直。因此，針尖方向多指抽2-3點鐘。
3.4巨大右心房時（如三尖瓣嚴重反流），針尖常難以貼靠在房間隔上，下腔靜脈與右心房成角過大時，沿4點鐘方向回撤導管，穿刺針方抽指向房間隔穿刺針遠端的彎度。
3．5冠狀靜脈竇口顯著擴張
特別常見於永存左上腔靜脈患者。左側鎖骨下靜脈穿刺易於發現該畸形，穿刺鞘管進入冠狀竇後，同冠狀竇電極一樣有特徵性擺動。因此，對於可疑者暫緩時針，並進行左前斜位透視觀察。如為永存上腔靜脈，房間隔穿刺前應對其進行造影，以確定開口位置。
3.6卵圓窩處組織增厚
常見於心臟外科部分術後房間隔處癲痕形成等情況時,穿刺針難以刺透房間隔。此時,只要穿刺點選擇和進針方向正確,適當增加推送力量後多能成功,但術者要注意掌握推送穿刺針前進的幅度。而對於針尖已進入左心房,鞠管卻難以跟進的這種情況,用力推送穿刺裝置雖然增加鞠管通過的機率,但同時也增加左心房後壁穿孔的風險,故可經鞠管送入經皮二尖瓣球囊擴張術中專用的左心房導引導絲(俗稱“兩圈半”鋼絲)來輔助過鞠,該鋼絲質地較硬,支撐力好,以其為軌道,多次小幅前送擴張管擴張穿刺孔,多能將鞠管置人左心房口
穿刺針進入升主動脈或心包,都有特徵性改變
肺靜脈心房造影及判讀
導管消融治療心房顫動的術式很多,但多與肺靜脈相關,與消融治療有關的併發症也與肺靜脈及其左心房連線部相關。因此,熟悉肺靜脈開口部位及其與左心房關係有重要意義。
肺靜脈的解剖學特點
肺靜脈負責肺內經過氧合的血液迴流至左房。一般來講,人類有4根肺靜脈從心臟後部像“枕頭的4個角”一樣匯入左房,即左上肺靜脈(LSPV)、左下肺靜脈(LIPV)、右上肺靜脈(RSPV)、右下肺靜脈(RIPV)(圖1)。但是也存在一定的變異,可以多或少於4根。肺靜脈與左房連線處無瓣膜存在。
1、肺靜脈與心房的解剖關係的特點
(1)肺靜脈匯入左房的位置與角度。左肺靜脈匯入左房的位置會比右肺靜脈的匯入位置相對高一些。下肺靜脈匯入左房的位置會比上肺靜脈更偏後一些。上肺靜脈一般與水平面呈45°～60°匯入左房,而下肺靜脈一般與水平面呈30°～45°匯入左房(圖2),而這一差別使得在臨床上肺靜脈口的標測與消融過程中,下肺靜脈導管貼靠與固定相對困難。
(2)肺靜脈的走行。右上肺靜脈從上腔靜脈(SVC)與右房連線處的後方經過,右下肺靜脈走行於右房後部,而左上肺靜脈走行於左心耳後方(圖3)。所以臨床標測過程中,不同肺靜脈標測到的心房遠場電位也不同。
(3)肺靜脈匯入左房的方式。肺靜脈匯入左房的方式多樣,存在橫向型、垂直型、斜向型、匯聚後共同開口型等多種形式。研究發現,匯聚後共同開口可以達到25％,以左側為多見。另外,有些時候還存在其他肺靜脈直接開口於左房,一般以右側肺靜脈多見,如右中肺靜脈不先匯聚到右上肺靜脈而直接開口於左房;左肺舌葉肺靜脈不先匯聚到左上肺靜脈卻直接開口於左房。而且部分肺靜脈在距離左房開口3cm可以出現屬支,也可能影響開口形狀。因此,不同患者肺靜脈在左房內的開口形狀與數目存在較大變異。犬的肺靜脈開口在左房後壁儘管有些肺靜脈在進入左房前也存在匯聚後開口,仍常常可以見到5～6個肺靜脈開口。豬的肺靜脈開口一般只有2個,即左、右肺靜脈系統在進入左房之前即已分別匯聚完成。
2、關於肺靜脈開口
由於肺靜脈在左房內開口變異較大,所以肺靜脈開口的直徑、開口的形狀以及肺靜脈開口之間距離的資料變化較大。
(1)肺靜脈開口的幾何形狀。肺靜脈開口大多呈圓型或橢圓形,臨床上更多采用逆行肺靜脈造影來判斷。 Fred等通過核磁共振與肺靜脈造影結果對照研究發現,左肺靜脈開口形狀更偏於橢圓形,同一根肺靜脈最大直徑與最小直徑差別較大;右肺靜脈相對偏圓。甚至有些肺靜脈開口在逆行肺靜脈造影顯示粗大者,核磁共振顯示其開口較窄,可能與造影時有限的投照角度有關。因而,部分學者認為,為了幫助判斷肺靜脈開口的形狀,進而幫助選擇Lasso電極型號以及電極導管的固定,避免肺靜脈狹窄的發生,肺靜脈電隔離手術前進行核磁共振,或者CT掃描判斷肺靜脈走行與開口的形狀是必要的。
(2)肺靜脈開口之間的關係。肺靜脈開口之間的關係與前述肺靜脈匯入左心房的方式明確相關。Ho等研究發現,在同側肺靜脈中,非共同開口的肺靜脈口間距可以由小於3mm到7.3mm不等,在研究的20例患者中有8例患者出現肺靜脈間距小於3mm。
(3)肺靜脈開口直徑。Ho與Cabrera等研究肺靜脈解剖發現,肺靜脈開口直徑可以由8～21mm不等,平均約(125±3)mm。一般來講,上肺靜脈直徑一般較下肺靜脈直徑大,右下肺靜脈直徑最小。 Weiss觀察118根肺靜脈,也發現右下肺靜脈直徑要明顯小於其他3支肺靜脈。肺靜脈直徑與陣發性房顫之間的關係仍不明確。有資料表明,房顫患者上肺靜脈顯著擴張,而統計顯示上肺靜脈的局灶起源點分佈亦較下肺靜脈為多。其中,85％異位興奮灶出現於直徑最大的肺靜脈,故肺靜脈直徑的差異可能是導致房顫局灶起源點分佈不同的原因之一。但Lin等測量三組患者(起源於肺靜脈的房顫組,起源於終末嵴或上腔靜脈的房顫組及無房顫組)的肺靜脈直徑大小,發現異位興奮灶在上肺靜脈的房顫組患者,上肺靜脈的直徑比其它兩組大,而兩上肺靜脈直徑的擴大與異位灶點在其分佈無對應關係,即在左上肺靜脈有異位興奮時,並不一定左上肺靜脈最粗大,同時觀察到異位興奮點位於上腔靜脈及終末幡的房顫患者,仍可見肺靜脈擴張。Cheung等認為房顫並不是由於左房的結構改變所繼發引起的,而是在心房-靜脈連線處快速紊亂的興奮灶引起此處的類擴約肌結構的無序收縮,進而引起心房-靜脈連線處的直徑增大。而Satoh等認為肺靜脈口擴張後,其牽張性的增大可以改變心肌組織的電生理特性,從而觸發快速性心律失常。因此,目前肺靜脈直徑與房顫發生之間的因果關係仍有待進一步的研究。
肺靜脈解剖及其與心房之間關係的評價方法
肺靜脈的解剖及其與心房之間的關係在陣發性房顫的臨床研究中意義重大。目前除離體的解剖研究以外,影像學研究對肺靜脈解剖及其走行研究較多。目前許多臨床中心通過介入性肺靜脈逆行造影來判斷肺靜脈的解剖學形態,可以幫助明確肺靜脈直徑以及走行。但這種方法常受到投照角度有限、肺靜脈間以及與周圍組織的干擾、X線機效能等因素的影響。許多中心還採用磁共振或螺旋CT在術前與術後來觀察肺靜脈的三維解剖形態,受到干擾較少,準確率也較高。我中心通過螺旋CT對肺靜脈進行三維重建,可以準確清晰地判斷肺靜脈開口、直徑、走行以及與心房之間的關係。再結合術中的肺靜脈逆行造影,可以對肺靜脈解剖有準確的把握,對Lasso電極的選擇以及消融準確性有很大幫助。而且還可以幫助判斷消融後有無肺靜脈狹窄的出現。
1、多層螺旋cr對肺靜脈進行三維重建對房顫射頻消融肺靜脈電隔離治療而言,Mscr的應用價值主要體現在以下兩個方面:(1)評價肺靜脈的解剖和變異。有助於指導房顫射頻消融肺靜脈電隔離術的實施(圖4)。對術後肺靜脈入口部位的管腔和管壁變化進行跟蹤,評價電隔離術對肺靜脈的影響,為下一步治療方案的制定提供依據(圖5)Q(2)評價心臟的形態和結構。評價左心房有無血栓形成;顯示心臟各房室的大小和形態結構;對心臟某些原發性疾病如肥厚性心肌病等可做出明確診斷。
2、肺靜脈造影評價肺靜脈的解剖雖然術前經多層螺旋CT成像檢查可以較清楚地顯示各肺靜脈的大小,但無法提供在X線透視時肺靜脈開口的相對位置,術中進行肺靜脈造影通常是必要的。將消融導管送入相應的肺靜脈作為導引,送人房間隔穿刺鞠管至肺靜脈口附近,撤出消融導管,進行逆行造影。不同的肺靜脈選擇不同的透視角度進行造影。右上肺靜脈選擇左前斜45° 。左上肺靜脈選擇左前45°結合右前斜30°,左前45°投照位選擇性左上肺靜脈造影可以導致肺靜脈與左心耳部分重疊(圖6)。左下肺靜脈選擇左前斜45°。右下肺靜脈選
影象融合技術在房顫消融中的應用
心房顫動(atrial fibrillation,房顫)是難治性心律失常中最常見的一種。近年隨著對房顫電生理機制研究的深入,導管消融治療房顫的成功率得到很大的提高。目前房顫導管消融的主要方法以肺靜脈電隔離為終點的環肺靜脈線性消融,在此基礎上根據病情決定是否增加其他部位的消融。由於左心房和肺靜脈解剖上的複雜性,在X線透視下要達到消融線的完全阻滯是很困難的。儘管應用一些三維標測系統在術中對病人的左心房進行三維重建,可以讓手術者對心房結構和導管位置具有立體性的認識,但仍有一定的侷限性。因為構建的心房模型是一種模擬圖,精確性尚欠佳,與病人的心房形態可能存在著差別。另外,心房的解剖結構較複雜,存在著多根靜脈人口、瓣口、心耳等特殊結構,這些特殊結構的位置相互關係有時無論在X線下或模擬解剖圖形上都無法清晰顯示,極大地影響了後續的消融治療。
CT和磁共振成像技術很早就用於房顫消融術前心房解剖評價和術後有無肺靜脈狹窄的判斷。由於這些放射成像能清晰地顯示左心房和肺靜脈的解剖結構,所以應用計算機技術把放射影像與術中構建的三維模擬影象進行融合,就能清楚地顯示左心房和肺靜脈各個結構的影象,在患者解剖影象的指導下進行消融,可縮短手術時間和X線曝光時間,增加消融位點的精確性,減少手術的相關併發症。本文就影象融合技術在房顫消融中的應用體會做一總結。由於高精度的32排或64排螺旋CT已廣泛應用,6且其心臟和血管成像準確性高於磁共振,所以我們基本應用cr放射影像進行影象的融合。
CT心臟掃描及其左心房、肺靜脈影像構建
病人於術前1天應用CT進行心臟掃描。靜脈注射非離子含腆造影劑60～70ml,注射速度4ml/s。應用回顧性心電門控技術獲取原始影象,竇性心律時選擇心房舒張期的影象,房顫時選擇QRS波頂點時的影象,掃描間距為0.625mmoCT心臟掃描結束後,將CT資料以DICOM模式刻人光碟,再導人具有影象整合軟體(Carto-MergeTM, Image Integration Module )功能的電解剖標測系統工作站(CARTOXP, Biosense Webster)。
首先,應用CARTO XP工作站的影象處理軟體,在CT影象的心臟二維橫切面中最大地顯示左心房和肺靜脈的心血池(圖1),區分左心房與左心室的分界,完成cr影象的三維重建,提取出心臟及大血管等要素,得到各個心腔及大血管等結構。其次,將種子種植於各個心腔結構上,應用軟體的分段(segment )功能將各個心腔結構和大動脈區分開來(圖2),隱去除左心房和肺靜脈外的結構。然後應用切割功能切除遠端肺靜脈結構,保留左心房和肺靜脈根部。在切除左上肺靜脈遠端時,保留的肺靜脈上緣長度適當長於下緣。最後,在左心耳根部外適當部位做一切
線,切除過長或過大的左心耳遠端,保留部分左心耳基部,這樣結合左上肺靜脈遠端的切除方法,可以充分暴露出左側肺靜脈和左心耳交界的略部,有利於指導該處的線性消融(圖3)。影像構建成功後將上述兩部分分別命名為左心房和左心耳,輸出影象到Carto XP的標測系統內。
左心房三維電解剖重建和影象的融合
病人的術前準備和手術中的一些具體操作不贅述。在Carto指導下,應用Navistar標測消融導管(鹽水灌注或8mm)在左心房的各壁採點,構建出大致的左心房形態,並標記出二尖瓣環。構建左心房時要注意,在心房不同壁所取的點應相對較均勻,特別是在左心房的左右兩側環肺靜脈前庭部位,使融合後的影象不至於向一側偏移,影響影象融合的精確度。由於左心房前壁活動性最大,該部位太多的採點會使融合的精確度下降。
影象融合可以用多個或單個“路標”(Land marker )完成。由於單個路標影象融合操作簡便,所需時間較少,且構建的左心房影象與CT影象融合後各對應點的距離均值與國外報道的多點標記法所得均值相仿,故目前我們多采用單個路標進行影象融合。因左心房前壁活動性較大,一般應選擇左心房其他部位具有唯一解剖特點處為路標。我們多取右下肺靜脈口部的後下緣作為融合的解剖標記點,該點受呼吸運動和心臟搏動的影響相對較小,X線透視下容易識別。
透視下參照肺靜脈造影,在所構建的左心房影象上確定影象融合的路標後,在CT左心房影象上選擇與路標相對應的位點(圖4)。首先以這兩點為基礎將CT影象與構建的左心房影象進行融合,即路標融合(land marker registration ),然後再進行更精確的表面融合(surface registration )口如果構建的左心房圖與CT影象的某些對應點距離較大,比如超過5mm,則需要剔除這些標測點,並再次行表面融合(圖5)。融合後兩個影象各對應點的距離均值應小於25mm。成功融合後將構建的左心房圖的充填值降至零,則可清晰地顯示左心房和肺靜脈的CT影象。
融合閣像指導F進行消融
在融合影象指導下行雙側環肺靜脈線性消融,消融部位為雙側肺靜脈的前庭部位,結合應用環狀標測電極,達到肺靜脈電隔離(圖6)。持續性或永久性房顫則根據病人具體情況進行復雜碎裂心房電位(Complex Fractionated Atrial Electrograms, CFAEs)的標測和消融,以及左心房頂部或峽部線性消融。
在CARTO XP系統上進行CT的左心房和肺靜脈影象融合後,術者即可從多角度觀察瞭解該病人的左心房和肺靜脈解剖結構,充分認識肺靜脈近段的解剖形態和走向。這不僅有助於對左心房和肺靜脈各種解剖變異的體會,而且有利於理解肺靜脈造影這一二維影象,使術者從房間隔穿刺開始即已對該病人的左心房解剖具有巨集觀認識。環肺靜脈消融時在融合影象指導下可以避免單純應用三維電解剖圖指導下的“完美”消融環的出現,即一側消融環上所有消融點近乎處於一個平面上,併為想當然的圓形或橢圓形,這多與上下肺靜脈前庭的實際解剖情況不符。另外,消融時還能根據每個病人的不同解剖及心臟電生理情況,選擇個體化的消融方案,根據左心房內膜的凹凸情況及區域性電壓情況設計一些合適的附加消融線。
投影功能的應用
開始消融時,啟用消融點投影功能和導管頭端投影功能,可以清楚地顯示實際消融點和導管頭端的位置以及它們在融合後cr影象上的投影。線性消融中應使消融技影點在融合後CT影象上呈線性連線,結合Carto系統螢幕中另一視窗顯示的單純三維電解剖重建圖(未將CT影象拖入)的消融線連線情況,選擇下一步消融位點,判斷漏點並進行補充消融。消融中影象整合軟體能實時顯示導管頭端與融合後CT影象的距離,應使這一距離小於5mm。這有助於判斷導管頭端是否與左心房心內膜良好接觸,避免了單純三維電解剖重建圖指導下可能存在的假接觸,減少無效放電。另外,在消融過程中能量輸出、消融導管遠端與組織間的溫度和阻抗等引數,都有利於判斷消融導管遠端與心房壁之間的接觸情況。
特殊部位的消融
左側肺靜脈和左心耳間的幡部和兩側上下肺靜脈的交界處常常是消融中的難點及遺漏點。上文提到的CFr左心房影象重建中的切割方法可更好地暴露左側肺靜脈和左心耳間的崎部。這樣既保留了肺靜脈和左心耳的基底部,對肺靜脈和左心耳的位置和開口情況仍十分明瞭,又避免了肺靜脈和左心耳遠端的分支或分葉干擾兩者之間幡部的暴露。另外,把肺靜脈和左心耳的遠端切掉,也可以保證在左心房三維重建過程中導管無需過多進入肺靜脈和左心耳,就可以使所構建的左心房與CT左心房影象進行滿意的融合。必要時可以將左心耳的CT影象拖至已融合好的左心房視窗中指導消融。
左側肺靜脈和左心耳間的崎部多數較狹窄,且該處肌束交通較多,使左心房與肺靜脈連線處電位較高,為該部位的成功線性消融帶來一定困難。而狹窄的幡部又使得導管頭端不易貼靠,常常在左心耳基底部和肺靜脈間滑動。融合好的CT影象不僅可以清楚地展現這一結構,而且能
精確定位導管頭端,從而避免上述情況的發生。而應用影象融合技術的內窺功能,可以從左心房的外面和內部同時觀察消融導管與崎部的相對位置,做到有的放矢。
上下肺靜脈交界處也是消融中容易發生遺漏的部位,特別是在左側上下肺靜脈交界處。兩根肺靜脈起源常有交叉重疊,肌性成分相對較厚,為該部位的成功透壁連續線性消融帶來不便;該部位區域性凹凸不平,無法穩定貼靠以達到有效的放電。運用影象融合技術,清楚顯示這些結構,環狀消融中即可加以注意,即使發生遺漏,在環狀標測電極指導下補充消融也更為方便。
影響因素
目前的影象融合技術仍有一定的侷限性,指導手術的解剖影象是術前cr掃描獲得的,不是實時的。術前CT掃描時和術中病人的呼吸及迴圈狀態均會影響融合影象的準確性,比如房顫與竇性心律相比,左心房容積可以有不同程度的增大。在應用導管進行左心房影象構建時,導管遠端與心房壁之間有一定的張力,因此,即使在相同的生理狀態下,應用導管所構建的左心房影象也不同於Cvr掃描所得到影象。另外,術者對心臟解剖的瞭解及導管操作的熟練程度也會影響左心房影象構建和影象融合的準確性。為儘量增加影象融合的精確性,建議在術前24小時內進行CT掃描,三維電解剖重建時病人心律最好與CT掃描時一致,且呼吸盡量平穩;構建左心房時,導管遠端與心房壁之間的張力應適度。
總之,應用影象融合技術指導房顫的消融可以增加手術的有效性和安全性,並且可以增加術者尤其初學者的自信心,縮短學習曲線,更好地推廣房顫消融技術,為廣大患者謀取福利。
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