胰腺導管內乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)於1982年由日本內鏡專家Ohhashi首次報道，並描述為“主胰管不同程度的擴張，大乳頭的腫大和過量分泌的黏液”[1]。其命名一度較混亂，如從臨床和影像學角度命名的胰腺黏液性腫瘤、導管內黏液分泌增多性腫瘤、導管擴張性黏液性囊性腫瘤，以及從病理學角度命名的黏液性絨毛狀腺瘤病、導管內乳頭狀腫瘤等[2]，1997年WHO將具有胃腸上皮分化傾向、由產生黏液的上皮乳頭狀增殖形成的腫瘤定義為IPMN[3]。
IPMN的特點是胰腺導管上皮的乳頭狀增生伴隨不同程度的黏液分泌和胰管擴張。據報道IPMN佔胰腺腫瘤的5％，有學者認為是最常見的胰腺囊性腫瘤[4]。與經典的胰腺癌相比，IPMN具有低度惡性、生長緩慢、少有侵犯周圍組織、淋巴結轉移率和再發率低的特點。
1、臨床表現
IPMN患者的年齡從30到94歲，平均65.5歲，60~70歲年齡段多見，男女比例為2.2:1。大部分病人有長時間反覆發作的急性胰腺炎或慢性胰腺炎症狀，包括腹痛、乏力、發熱、體重減輕，部分病人伴有噁心以及出現黃疸。慢性阻塞可引起外分泌和內分泌的不足，導致脂肪瀉和糖尿病。部分病人有家族腫瘤史或飲酒史。18％~22％的IPMN病人偶然被發現，無任何症狀。實驗室檢查對腫瘤的診斷沒有明顯的幫助，20％和15％的病人可分別出現CA19C9和CEA升高，但在良性和惡性病例中無差別[2]。Ueda等[5]報道組織粘蛋白MUC1的過度表達是IPMN侵襲性最可靠的標誌。
2、分型
Furukawa等[6]依據IPMN影像上主胰管和分支胰管擴張的特點分為：1型，主胰管的瀰漫擴張;2型，主胰管的節段擴張;3型，分支胰管的囊狀擴張;4型，分支胰管的不規則型擴張。Ridolfini等[7]根據胰管受累部位不同將IPMN分為主胰管型、分支型和混合型。主胰管型是指腫瘤位於主胰管內，分支型是指腫瘤位於分支胰管內常伴有主胰管的中度擴張，混合型是指主胰管和分支胰管同時被累及。日本胰腺癌協會按照腫瘤組織佔優勢的部位將IPMN分為主胰管型、分支型、混合型。隨著病情的進展，主胰管型和分支型可以相互轉化，最終發展為混合型。
3、病理學特徵
55％~60％的IPMN腫瘤位於胰頭和鉤突部，體尾部僅佔11％~25％，33％的病變是瀰漫或多灶的形式[8]。主胰管的擴張可以有各種形式，節段或瀰漫性擴張，重度擴張常伴隨胰腺實質的萎縮。擴張的分支導管看起來像囊性腫瘤，直徑3~5cm，最大可達10cm，在擴張的導管中可以看到大量的黏液和突出的結節。組織學上，根據上皮構造和細胞異型程度，可將IPMN分為4種亞型：1.單純腺瘤;2.不典型增生;3.原位癌;4.浸潤癌。Chadwick等[9]報道各亞型之間存在相互交叉的腫瘤增生進展分子途徑。
4、影像學表現
4、1超聲內鏡(EUS)EUS可以清楚地顯示不同程度和範圍擴張的主胰管、囊狀擴張的分支胰管、囊內結構(如突出的結節)、導管內腫瘤和胰腺萎縮表現出的管壁強回聲、腫瘤和主胰管的交通，可以精確地評價主胰管的擴張以及惡性腫瘤的進展。EUS見到下列徵象高度提示IPMN惡變：主胰管型，見主胰管擴張直徑> 10 mm;分支胰管型，病變直徑> 4 cm伴不規則分隔;混合型，出現直徑> 10 mm 的壁結節。Maire等[10]運用超聲內鏡引導下細針穿刺(EUS-FNA)獲得41例IPMN的黏液標本並檢測其生化指標，通過與手術病檢結果比較，發現CEA和CA724的水平在良性和惡性IPMN差異有統計學意義，術前鑑別良惡性質的陰性預測值均達到96％。Michaels等[11]報道超聲內鏡引導下細針穿刺活檢(EUS-FNAB)可以對IPMN導管內黏液、導管內黏膜上皮細胞緊密連線簇、病變組織基質炎性浸潤、是否存在壞死等情況進行分析，對IPMN的異性型程度的評估具有意義。
胰管鏡(POPS)是目前唯一能體外直接觀察胰管內病變的方法和鑑別良惡性IPMN最有效的方法。鏡下表現為十二指腸乳頭口擴張，大量黏液溢位，胰管壁內病變呈紅色、顆粒狀或乳頭結節，據形態的不同分為五型：顆粒型;魚卵性不伴血管徵;魚卵伴血管徵;絨毛型;菜花型。POPS鑑別良惡性IPMN的敏感度、特異性、準確性分別為68％、87％和75％。Itoi等[12]首次將窄帶顯像技術(NBI)結合POPS診查3例IPMN，比常規POPS能更敏感地觀察黏膜結構和毛細血管的病變，發現了胰尾部常規POPS漏掉的腫瘤病灶。
4、2ERCP 插管前可見從擴大的十二指腸乳頭溢位黏液是IPMN典型的ERCP表現。造影下可顯示主胰管型IPMN的主胰管全程顯著擴張伴胰管內不規則充盈缺損或乳頭樣充盈缺損，前者多為黏液栓的影像，呈不定形且位於管腔內，後者提示乳頭狀腫瘤，呈邊界清晰的附壁結節。分支胰管型IPMN表現為對比劑充盈呈囊狀擴張的分支胰管，並襯托出囊內條索狀分隔和囊壁上乳頭狀突起，但僅見於55％的IPMN病人。另外可利用ERCP，在超聲引導下抽取囊和導管內液體進行診斷。ERCP診斷IPMN的缺點在於需逆行注入對比劑，但一方面IPMN分泌的稠厚黏液可以堵塞管腔，使對比劑不能進入主胰管遠端或細小分支胰管內，另一方面主胰管近端管腔內積聚的稠厚黏液使腔內壓力增高，造影劑易隨高壓黏液外溢到十二指腸腸腔內，造成病變顯示不清或不顯示。吸引黏液後再注入造影劑，或者使用帶球囊的導管，將球囊充氣暫時封堵胰管開口，使造影劑不易外溢，均能提高顯示率。
4、3CT 主胰管型IPMN典型的CT影像學特徵是主胰管瀰漫性或節段性擴張>2 mm，胰腺實質萎縮，胰管內黏液密度不均勻增高，乳頭狀腫瘤增強後可有強化。分支型的特徵是病變呈分葉狀或葡萄狀，由多個直徑1~2cm的小囊聚合而成，少數融合為單一較大的囊性變，其中多伴有條索狀分隔;混合型則表現為擴張的主胰管和囊狀腫瘤樣改變，擴張的分支胰管與擴張或正常管徑的主胰管相通是其重要的影像學特徵。CT能顯示主胰管或囊性病變內所有3 mm以上的乳頭狀腫瘤，但小於3 mm的扁平狀突起不能顯示，還可以顯示囊性腫塊的內部結構，如壁結節或胰管的鈣化，同時可以顯示突出的大乳頭、囊性腫塊和主胰管的交通。CT在診斷惡性IPMN周圍浸潤方面也很有價值，如胰周浸潤、胰周和腹膜後淋巴結轉移、血管浸潤、肝轉移和腹膜播散。IPMN的CT表現分為三型：單純主胰管擴張;主胰管擴張伴胰腺囊性灶;單純胰腺囊性灶。Zhang等[13]研究提示CT分型與病理分型具有良好相關性。
4、4磁共振膽胰管水成像（MRCP） 經過重建後的MRCP三維影象，可以從不同角度觀察主胰管全貌、迂曲擴張的分支胰管的數目，以及上述兩者之間的連線導管。MRCP可以同時顯示高訊號的擴張的主胰管和分支導管，區別和黏液明顯不同的低訊號的壁結節。在對病變進行分型、判斷腫瘤大小及進展方面都很有效。橫斷面MRCP影像可以很好地顯示胰腺囊性腫瘤內部結構如分隔和壁結節。與ERCP相比，MRCP不受稠厚黏液的影響，顯示囊狀擴張的分支胰管的數目明顯多於ERCP，測量其大小也更真實可靠。MRCP不會將黏液栓顯示為充盈缺損，無需對比劑，無創可重複。但MRCP顯示正常大小的胰管分支不如ERCP敏感，不能區別黏液和胰液，不能提供關於腫瘤的病理學方面資訊。在顯示腫瘤內部細節如分隔和壁結節方面，兩者無明顯差異。
5、鑑別診斷
IPMN可伴有慢性炎症，應和慢性胰腺炎鑑別，後者病人多年紀輕，有經常飲酒史，影像特點為瀰漫的中等度擴張的主胰管，少伴有分支胰管的擴張，可伴有鈣化及和主胰管相通的假囊腫。壁結節的存在是診斷IPMN的重要線索，突出於十二指腸腔內的腫大的大乳頭是IPMN的定性診斷依據。IPMN和其他囊性胰腺腫瘤，如黏液性囊腺瘤都起源於分泌黏液的胰管內上皮細胞，影像學都可見壁結節和分隔，都可表現為成簇的多發小囊狀結構，兩者的鑑別有一定難度。然而IPMN多見於老年男性，好發於胰腺鉤突部，多位於主胰管旁大分支內，病變與擴張的主胰管相通，而胰腺黏液性囊腺瘤中年女性多見，好發於胰腺體尾部，腫瘤來源於胰管末梢分支，常突出胰腺表面生長，不與主胰管相通，主胰管不擴張。
6、治療
IPMN確診後應積極手術，手術切除率高，達87％，術後5年生存率總體為82％，高於一般的胰腺癌[14]。Suqiyama等[15 ]主張主胰管型IPMN應行全瘤切除，分支胰管型IPMN腫瘤直徑超過30mm，有壁結節，伴有臨床症狀的應行手術治療。Waters[16]的研究表示瀰漫性主胰管型應行全胰腺切除，而對於單純分支胰管型的手術方式和範圍的評估涉及惡性傾向、臨床症狀、影像特徵、腫瘤大小等多種因素，尚無確切研究結論。非外科手術治療方法包括內鏡下黏蛋白栓清除術和內鏡下胰管支架植入術，國內外均僅見零星報道，且有可能增加本病發展為惡性的危險。Seynaeve等[17]報道了1例因黏液阻塞膽道引起黃疸的IPMN患者，多次安置塑料覆膜膽道支架引流，均因黏液流動使支架移位而失敗，後來採用多個金屬不帶膜支架植入，避免了移位，解除了梗阻。
7、展望
IPMN與其他胰腺相關的腫瘤在發病特點、臨床過程、病理形態和預後等方面均有顯著的差別。當前及今後研究的熱點是IPMN的分子病理學改變、臨床特點及影像特徵與組織病理學改變的聯絡，如何有效地運用多種影像學檢查手段早期作出正確的診斷，以及手術干預時機和方式等。
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