不同性質的胰腺囊性病變治療手段截然不同，如何正確區分非瘤性和瘤性病變是臨床醫生的工作重點。腹部B超、CT及MRI是診斷胰腺囊性病變的傳統有效的手段，但易受腹壁脂肪、腸腔氣體等因素影響(尤其是體表超聲)，往往不能準確判斷病變性質，診斷價值有限。EUS能清楚地顯示胰腺囊性病變，對胰腺囊腫周圍組織的胰腺實質及胰管也有很好的解析度，EUS引導下的細針穿刺活檢術(EUS-FNA)還能抽吸囊液作相關分析明確病變性質，並且對胰腺囊性病變的治療上也有重要價值。現將我院利用EUS-FNA診治的胰腺囊性病變報道如下。
一、資料和方法
1、一般資料：2007年3月至2010年4月，我院對10例腹部B超、CT或MRI等檢查考慮胰腺囊性佔位病變、診斷不明確患者進行了EUS-FNA。患者男6例，女3例，年齡54~85歲，平均67歲。9例以上腹部疼痛為主要表現，其中伴黃疸者2例，伴發熱2例;1例僅表現為嘔吐。
2、儀器和裝置：Pentax EPM-3500內鏡主機、EG-3830 UT線陣內鏡超聲儀，日立EUB-5500彩色超聲儀，COOK EUSN-22-GA、19G-T內鏡超聲穿刺針。
3、操作方法：患者按無痛胃鏡檢查作術前準備，在內鏡超聲引導下避開血管等重要結構，選擇最合適穿刺路徑將穿刺針刺入病變，連線負壓注射器保持恆定的負壓，在超聲下觀察穿刺針在病灶中反覆穿刺數次。獲取的組織條以甲醛固定後送病理檢查,組織液送生化及常規化驗塗片，並以75％乙醇噴灑固定作細胞學檢查。
經胃壁行囊腫置管引流的患者在EUS內鏡超聲引導下以COOK公司 19 G--T穿刺針刺入囊腫，抽出40 毫升ml囊液做實驗室檢查，後插入斑馬導絲進入囊腫，巡導絲插入針狀切開刀通電刺入囊腫，退出切開刀，以膽道擴張管擴張胃壁與囊壁通道，再巡導絲置入10 F雙豬尾引流管，把囊液引流至胃內，共有200ml囊液流出。
4、診斷依據：根據EUS超聲內鏡下特點、囊液結果(性狀、澱粉酶、脂肪酶、CEA、CA19-9、細菌塗片、細胞學)確診，部分手術患者根據術後病理證實。
二、 結果
1、病種及部位：10例病變直徑最小3.2 cm，最大18 cm，平均7 cm。診斷為假性囊腫4例，其中1例行胰腺囊腫胃置管引流術;黏液腺癌4例，其中1例併發感染;導管內乳頭狀黏液腺瘤1例(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN);胰腺膿腫1例。
2、EUS特點：4例胰腺假性囊腫均表現為均勻低迴聲病變，其中1例為3個囊腫，另3例為單囊腫，囊腔內均無分隔，3例囊壁較厚，1例較薄。這4例患者中有2例既往有胰腺炎病史。黏液囊腺癌分別位於胰頭(1例)、胰體(1例)和胰尾(2例)，為無回聲或低迴聲，單房或多房分隔，囊壁增厚，壁內可有乳頭狀隆起，囊腫與主胰管不相通，未見胰管擴張(圖1)。IPMN位於胰頭，單房、混合低迴聲，囊壁不光滑，內有乳頭樣隆起，與主胰管相通，可見胰管明顯擴張。胰腺膿腫表現為不均勻低迴聲，多房有分隔，囊壁厚。
3、囊液分析：假性囊腫患者囊液可為透明，可為血性，澱粉酶波動在84～43 293 U/L，CEA、CA19-9均低，個別查見泡沫樣組織細胞。黏液腺癌囊液為透明、黏液性、褐色各1例，伴感染者為黃白色膿液，CEA、CA19-9均明顯升高，而澱粉酶、脂肪酶含量低，3例囊液細胞學檢查發現核異型細胞，1例為黏液細胞。胰腺膿腫及黏液囊腺癌伴感染者均發現膿細胞，且細菌塗片陽性。IPMN囊液呈膠凍樣白色黏液，澱粉酶、CEA均升高，細胞學檢查發現核異型細胞。
4、治療與轉歸：所有患者均未出現與EUS-FNA有關的出血、穿孔、感染等併發症。 4例假性囊腫中3例經穿刺針直接負壓吸引囊液，抽吸後囊腫明顯縮小，最大徑減小均超過65％，故未再繼續安置支架引流，其中1例1周後複查發現與抽液後測量值比較有所增大，但仍比穿刺前明顯減小，隨訪1年後消失。1例直徑為18 cm的大囊腫，因囊腫太大，需經胃置管引流，當天患者腹痛消失，腹脹明顯減輕，1周後複查B超示囊腫壓迫胃徵象消失，囊腫有縮小趨勢，目前還在隨訪中。胰腺膿腫患者經過充分抽液及配合靜脈使用抗生素後2周後，腹痛、發熱症狀完全消失，出院時及出院後3月複查B超及EUS囊腫消失，未再復發。1黏液腺癌和IPMN患者轉外科手術後成功切除腫瘤，痊癒出院，目前仍在隨訪中，尚無復發者。另3例黏液腺癌患者因個人原因放棄治療。
討論
胰腺囊性病變依據囊壁有無上皮組織將其分為假性囊腫、真性囊腫和囊性腫瘤。假性囊腫最常見，約佔所有囊性病變的70％以上，真性囊腫在囊性病變中佔很小一部分。胰腺囊性腫瘤約佔胰腺腫瘤的1％、胰腺囊性病變的10％～30％，主要包括良性的漿液性囊腺瘤，潛在惡性或惡性的黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、導管內乳頭狀黏液腺瘤，少見的有實體假乳頭狀瘤及囊腺類癌腫等。對於胰腺囊性病變首先要確定的是假性囊腫還是囊性腫瘤，其次要判斷囊性腫瘤是良性還是惡性。但上述病變臨床症狀特異性不大，不能作為區別診斷的依據，腹部B超、CT或MRI對其性質也不能作出準確判斷。EUS-FNA除了能清楚地顯示胰腺囊性病變，並且對胰腺囊腫周圍組織的胰腺實質及胰管也有很好的解析度，還能抽吸囊液作相關分析，故是術前診斷囊性腫瘤的有效方法。
假性囊腫常併發於急、慢性胰腺炎或腹部外傷，在EUS下的表現常為單個獨立的低迴聲團，囊腔內沒有分隔及固體成分，較厚的囊壁，但通常<4 mm，65％的囊腫與胰管相連。囊液常為無色低粘度，如併發感染出血等可為黏液性或血性。高澱粉酶和低CEA濃度是其囊液特點，但也有個別澱粉酶不高。對於囊液內澱粉酶的界限值劃定國內外不同實驗標準不一。國外有研究發現囊液內澱粉酶濃度<250 U/L假性囊腫的可能性小，但另一研究發現1例澱粉酶濃度為115 U/L的假性囊腫。我院的4例假性囊腫囊液內澱粉酶波動於84～43 293 U/L不等。CEA<5 ng/mL能將假性囊腫或漿液性囊腺瘤與黏液性腫瘤和IPMN區別開來，敏感性50％,特異性95％，陽性預測值94％，陰性預測值55％，準確性67％。我院診斷的4例假性囊腫CEA濃度均不高，與文獻報道一致。假性囊腫囊液細胞學檢查有時能發現巨噬細胞或中性粒細胞。假性囊腫經充分抽吸、引流後囊腫可自行消退，故能正確作出診斷可避免盲目手術。
漿液性囊腺瘤為良性腫瘤，黏液性囊性病變為潛在惡性腫瘤。外周鈣化、囊壁內有有乳頭狀隆起、血管包繞等常提示惡性病變。這兩類病變囊液內澱粉酶常<250 U/L，可與假性囊腫區別。CEA>800 ng/mL能將黏液性和漿液性病變區別開來，敏感性48％，特異性98％，陽性預測值94％，陰性預測值75％，準確性79％。在一多中心實驗中CEA的值定為192 ng/mL，鑑別兩類疾病的準確性最高。本文4例黏液囊腺癌CEA均大於1000 ng/mL。細胞學檢查漿液性囊腺瘤通常為富含糖原的細胞，而黏液性病變則為富含黏液的細胞，惡性腫瘤常能發現核異型細胞。但有時僅靠超聲表現和囊液特點不易將兩類疾病區別開來，最終診斷還是需要通過手術病理活檢確診。
IPMN來源於主胰管或分支胰管，好發於胰頭。胰管擴張及大量黏液聚集於胰管，有時可見黏液從乳頭溢位。發生於胰體和胰尾的IPMN有時難以與黏液性囊腺瘤鑑別，是否與胰管相通、胰管是否擴張可作為鑑別。囊液內通常高澱粉酶含量也是鑑別點之一。本文1例IPMN位於胰頭，可見胰管明顯擴張，EUS-FNA穿刺出大量黏液，細胞學及手術病理最後證實為IPMN。
胰腺膿腫常表現為不明原因的腹痛、發熱、黃疸，靜脈使用抗生素後體溫仍然不降，是因為抗生素在胰腺區域性濃度低，膿腫壁厚。而在EUS-FNA的幫助下，能將膿腫內膿液基本抽吸乾淨，迅速消除病灶，再配合靜脈抗生素，患者能很快治癒。
大部分胰腺假性囊腫能自愈，但當囊腫不斷增大，或出現症狀、併發感染、出血時則需要處理。外科手術曾是假性囊腫的唯一治療手段，現在EUS經胃或十二指腸引流術在國內外逐漸開展起來。作為一項微創技術，選擇適當的穿刺位置並輔以擴張和置管引流，是一種安全、有效的治療方法。本文3例假性囊腫經抽吸後均明顯縮小甚至消失，1例巨大囊腫則經胃置管，雖然仍在觀察中，但囊腫消退情況及患者生活質量均很好。
由於胰腺囊性病變種類繁多，影像學檢查難以定性，臨床診斷困難,且其病變預後一般較胰腺癌好，EUS-FNA診治即可取得細胞組織明確診斷，有指徵的患者還可通過細針穿刺進行藥物注射、灌洗、放射粒子安置等治療，提供的檢查資料對外科手術也有指導意義。EUS引導下行胰腺細針穿刺與傳統經皮穿刺相比，穿刺路徑短，併發症少，安全實用。
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