細針硬膜外阻滯（Fine-NeedleEpiduralBlock，FNEB）穿刺創傷小、操作簡便、可避免傳統Tuohy針穿刺置管的繁瑣與置管併發症，同時還能一針完成局麻、穿刺、注藥、椎間阻滯（Inter-VertebralBlock，IVB）等多重作用，並可顯著降低穿刺後腰背痛(Post-PunctureofLowerBackPain,PPLBP)發生率[1]，患者易接受，適宜多次硬膜外阻滯治療（EpiduralBlock，EB）而廣泛用於疼痛臨床[1-3]。FNEB採用傳統人工注藥，存在穿刺針容易移位、把持穿刺針費力、易疲勞、速度不易控制等不足，為防止針尖移位誤入硬脊膜下隙/蛛網膜下隙導致嚴重併發症，部分操作者在注藥過程中易將穿刺針外帶滑出黃韌帶而致阻滯失敗,若發現穿刺針滑出黃韌帶再次穿刺，勢必又增加穿破硬脊膜的風險。為此，我們在FNEB中用微量注射泵取代傳統人工注藥，旨在提高FNEB的安全性和臨床療效，現彙報如下。
1、資料和方法
1.1一般資料
本實驗為前瞻性隨機對照實驗，選擇在本院疼痛科住院的患者為研究物件。入選條件：⑴年齡在18歲以上，70歲以下；⑵ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑶診斷明確，適合行FNEB；⑷患者自願接受FNEB治療並簽署知情同意書。排除標準：⑴年齡在18歲以下或70歲以上；⑵有硬膜外穿刺禁忌（精神或心理障礙者、凝血功能不全者、椎管內佔位性病變或脊髓病變者、脊柱畸形者）；⑶妊娠或哺乳期婦女；⑷合併有較重心腦血管疾病、糖尿病和肝腎功能不全者；⑸細針硬膜外穿刺中穿破或可疑穿破硬脊膜者。按照上述標準入選132例患者，隨機分為微量注射泵組(A組)和傳統人工組(B組)，每組各66例。
1.2研究方法
1.2.1研究用具
醫用注射泵，型號：SDS-MP09型（北京善德仕醫療科技有限公司）；微量泵延長管，普通型（浙江玉升醫療器械股份有限公司）；22G腰穿刺針，規格：0.7×80mm（上海埃斯埃醫械塑料製品有限公司）。
1.2.2配方與療程：兩組治療配方與療程一致。配方：2％利多卡因5ml+維生素B121mg+維生素B6100mg+複方倍他米鬆1ml+0.9氯化鈉注射液10ml；兩週治療一次，三次為一療程。
1.2.3治療方法
A組：採用微量注射泵推注治療藥物（見圖1）。方法：由助手用20ml注射器吸治療混合液、用5ml注射器吸0.9％氯化鈉液2ml備用。細針硬膜外穿刺成功確認針尖位於硬膜外隙後，由助手將延長管一端接混合液注射器，另一端由術者連線穿刺針並排儘管內空氣，注射器嵌入微量注射泵針筒座內，設注藥速度為180ml/h（3ml?min-1），啟動微量注射泵注藥5ml暫停,觀察5min後如無不適，則原速注入餘下藥液。注射器內混合藥液泵注完後，由助手將延長管接至0.9％氯化鈉液注射器。側入路由助手將延長管內藥物推注完畢後術者拔針，正中入路術者緩緩退針助手加壓推注行IVB,注畢即拔針，完畢臥床休息1h以上。
B組：採用傳統人工推注治療藥物（見圖2）。方法：由術者用20ml注射器吸治療混合液備用，細針硬膜外穿刺成功後，左手固定好穿刺針，右手接混合液注射器，以速度3ml?min-1緩慢注藥5ml後暫停，觀察5min如無不適則原速注入餘下藥液，側入路藥物推注完畢拔針，正中入路當剩下藥液2ml時即邊退針邊注藥行IVB並拔針，完畢臥床休息1h以上。
1.3觀察指標及療效評定
採用視覺模擬評分法(VisualAnalogueScale,VAS)評定患者的疼痛程度:按疼痛程度分為0~10分，0分代表無疼痛，10分代表最嚴重疼痛。兩組患者均於首次治療前評分和每次治療後2周隨訪評分，以末次隨訪評分進行統計。功能評定按照MacNab療效評定標準：優：症狀、體徵完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微症狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：症狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前後無差別，甚至加重。同時觀察兩組治療併發症/不良反應發生情況。
1.4統計學方法
本研究資料採用SPSS軟體進行統計學處理，計量資料採用均數±標準差（X±SD)表示。對計數資料採用χ2檢驗，計量資料採用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。<span="">
2、結果
兩組患者一般資料比較按照入選標準共入選132例患者，兩組患者入選病例構成、穿刺入路、穿刺節段無明顯差異；兩組患者在性別、年齡、體重等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05)(見表1）。
兩組患者治療效果比較本試驗所有患者於每次治療後2周隨訪評分，以末次隨訪評分進行統計，並與首次治療前評分比較。按照改良的MacNab療效評定標準，A組的優良率達95％，B組的優良率為85％，A組臨床效果明顯優於B組，差異具有統計學意義（P<0.05，見表2)。<span="">
兩組患者治療併發症/不良反應比較注藥中發現穿刺針移位滑出黃韌帶並再次穿刺B組6例；治療中出現頭暈、耳鳴、呼吸費力、心慌不適等副反應症狀B組3例，治療後出現類似副反應A組1例、B組2例，異常平面阻滯A組1例、B組2例，全脊麻B組1例。兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.01，見表3)。<span="">
3、討論
硬膜外腔注射區域性麻醉藥(LocalAnesthetics,LA)和糖皮質激素(GlucoCorticoids,GC)可以緩解神經根水腫和炎症[4]，由於藥物直達病灶，可以高效、快速緩解或治療疼痛，故EB一直以來是非手術治療慢性疼痛的重要手段，也是疼痛科最經典NB技術之一。由於大多數慢性疼痛疾病在一定治療週期需多次接受EB，為減輕醫源性穿刺損傷、降低PPLBP發生率、避免傳統Tuohy穿刺置管的繁瑣和併發症，近年來疼痛臨床中常用22G(7#)、20G(8#)腰穿針取代18#、16#硬膜外穿刺針行硬膜外隙穿刺，將治療藥物注射於硬膜外隙達到EB或椎間盤微創消融目的。
FNEB最初由嚴相默於1980年提出的“IVB”演變而來[5]，兩者的穿刺方法基本一致，不同之處在於IVB穿刺進入棘間到達黃韌帶即可，FNEB則需要突破黃韌帶進入硬膜外隙；後來根據宋文閣等[6]“硬膜外側隱窩穿刺的研究”為FNEB側入穿刺路徑提供了理論依據，該路徑穿刺針直達側間隙/側隱窩，使藥物直接到達炎症病灶區、集中地作用於病變神經根，或將注射用膠原蛋白酶/醫用三氧(medicalozone,O3)直接注射到突出的椎間盤處[7]，適用於FNEB及注射用膠原蛋白酶/O3盤外注射，也可用於脈衝射頻(PulsedRadioFrequency，PRF)治療[8]。鑑於注射用膠原蛋白酶或O3盤外側隱窩注射有誤入蛛網膜下腔可能，並可致化學性腦脊髓膜炎、截癱甚至死亡等嚴重併發症[9-11]，因此本研究側入路徑僅用於常規FNEB。
FNEB採用傳統人工注藥關鍵是把穩穿刺針慎防移位，為此操作者須保持固定注藥姿勢達十餘分鐘，存在把持穿刺針費力、易疲勞等不足；同時為防止針尖移位誤入硬脊膜下隙/蛛網膜下隙導致嚴重併發症，部分操作者在注藥過程中易將穿刺針外帶滑出黃韌帶而致阻滯失敗,若發現滑出黃韌帶再行硬膜外隙穿刺，勢必又增加穿破硬脊膜的風險；另外傳統人工注藥速度不易控制，注藥太快或忽快忽慢易出現治療併發症/不良反應，注藥太慢致治療時間延長又相對增加治療風險。微量注射泵注射藥物劑量精確，速度恆定，操作便捷，可持續輸注[12]，臨床上多用於靜脈泵注或持續硬膜外泵注[13-15]。本研究將微量注射泵用於FNEB注射藥物，並與傳統人工注藥對照，研究結果表明A組優良率顯著高於B組，且A組的併發症/不良反應發生率也顯著低於B組，有效地提升了臨床療效和治療安全性。其主要優點有：
⑴省力，操作者勿須長時間保持固定注藥姿勢；
⑵避免注藥時針尖移位，以保障治療安全，提升臨床療效；
⑶注藥速度平穩可控，有效降低注藥速度不勻所致併發症/不良反應。
綜上所述，微量注射泵注藥行FNEB操作便捷、速度平穩可控，可以將藥液精確、勻速地泵入硬膜外隙，與傳統人工注藥相比，不僅能避免其不足，而且顯著提高臨床療效和治療安全性。微量注射泵用於FNEB作為一項技術創新，之前尚無國內外公開報道，本研究資料來源於單一醫院，存在侷限性，其臨床應用研究有待更多樣本、多中心實驗研究來進一步完善。
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