中國中西醫結合學會男科專業委員會制定
慢性前列腺炎(CP)是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下,患者出現以骨盆區域疼痛或不適、排尿異常等症狀為特徵的一組疾病。CP尤其是非細菌性前列腺炎(NBP)發病機制、病理生理學改變還不十分清楚。本病屬於中醫學“精濁”、“淋證”、“白濁”等範疇。長期的臨床實踐表明,中西醫結合治療本病有明顯優勢。
西醫診斷
1、前列腺炎新的分類Ⅰ型:即為急性前列腺炎(ABP),起病急,伴有持續和明顯的下尿路感染症狀,尿液中白細胞數量升高,血液和(或)尿液中的細菌培養陽性。Ⅱ型:即為慢性細菌性前列腺炎(CBP),有反覆發作的下尿路感染症狀,前列腺液(EPS)或精液或按摩後尿液(VB3)中白細胞數量升高,細菌培養結果陽性。Ⅲ型:即為慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合徵(CP/CPPS),相當於傳統分類方法中的慢性非細菌性前列腺炎(CNP)和前列腺痛(PD),主要表現為長期、反覆的骨盆區域疼痛或不適,持續時間超過3個月,EPS或精液或VB3細菌培養陰性;根據EPS或精液或VB3常規顯微鏡檢查,該型又分為ⅢA(炎症性CPPS)和ⅢB型(非炎症性CPPS)兩種亞型,即ⅢA患者的EPS或精液或VB3中白細胞數量升,ⅢB型患者的EPS或精液或VB3中白細胞在正常範圍。Ⅳ型:無症狀性前列腺炎,無主觀症狀,僅在有關前列腺方面的檢查時發現炎症證據。
2、臨床症狀患者表現為不同程度的尿頻、尿急、尿痛,尿不盡感,尿道灼熱,於晨起、尿末或排便時尿道有少量白色分泌物流出;會陰部、外生殖器區、下腹部、恥骨上區、腰骶及肛周墜脹疼痛不適。還可有排尿等待、排尿無力、尿線變細或中斷及排尿時間延長等。部分患者還可出現頭暈、乏力、記憶力減退、性功能異常、射精不適或疼痛和精神鬱抑等症狀,在診斷慢性前列腺炎時,推薦應用NIH2CPSI進行症狀評估。NIH2CPSI主要包括三部分內容,有9個問題(0～43分)。第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度,由問題1～4組成(0～21分);第二部分為排尿症狀,評估排尿不盡感和尿頻的嚴重程度,由問題5～6組成(0～10分);第三部分評估對生活質量的影響,由問題7～9組成(0～12分)。
3、體格檢查
(1)區域性體檢:檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索等有無異常,有助於進行鑑別診斷。
(2)前列腺指診:質地:腺體飽滿,或軟硬不勻,或有結節,或質地較硬;壓痛:可有侷限性壓痛;大小:可輕度增大或正常。
4、實驗室檢查
4.1尿常規分析及尿沉渣檢查尿常規及尿沉渣檢查是排除尿路感染和診斷前列腺炎的輔助方法。
4.2前列腺液(EPS)檢查EPS中WBC數正常值<10個/HP,WBC≥10個/HP和卵磷脂小體消失或減少為異常。EPS中WBC數量的多少尚有爭議,但一般認為在Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者EPS中WBC數增加,而ⅢB型則WBC不增多。WBC計數與症狀嚴重程度不一定相關。EPS中巨噬細胞的胞質內含有被吞噬的卵磷脂小體或細胞碎片等成分是前列腺炎的特有表現。
4.3病原學檢查當前列腺有細菌、黴菌及滴蟲等病原體感染時,可在EPS中檢測出這些病原體。樣本的採集方法有:
(1)四杯法:VB1和VB2為初段尿和中段尿,對尿道和膀胱感染有定位意義,VB3和EPS定位前列腺。但因其操作複雜、耗時、費用高,一般較少採用。
(2)推薦選用二杯法:只取前列腺按摩前中段尿(VB2)和按摩後尿液(VB3),可獲得與四杯法相似結果。
5、輔助檢查主要有B超、尿流率、尿動力學、膀胱鏡、尿道鏡、CT和MRI檢查等。B超檢查可見前列腺回聲不均勻,鈣化,結石,腺管擴張,精囊改變,盆腔靜脈充血改變等,但不推薦單一使用B超檢查結果作為診斷依據。上述各項輔助檢查主要用於排除泌尿生殖系統以及盆腔臟器可能存在的其他疾病。
6、鑑別診斷Ⅲ型前列腺炎需要與良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度活動症、神經原性膀胱、間質性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經病變等可能導致骨盆區域疼痛和排尿異常的疾病進行鑑別。
中醫辨證
1、基本病機慢性前列腺炎的病機演變多認為溼熱下注多出現在病變早期,中期多為溼熱瘀阻,而後期多伴脾腎虧虛。溼、熱、瘀、滯、虛貫穿在慢性前列腺炎不同階段。
2、辨證分型慢性前列腺炎的證型主要分為基本證型與複合證型。結合其他流行病學報道,充分說明了慢性前列腺炎的基本證型為:溼熱下注、氣滯血瘀、肝氣鬱結、腎陽虧虛,而複合證型為溼熱瘀滯、肝腎陰虛。
2.1基本證型
2.1.1溼熱下注主症:小便灼熱澀痛,尿頻尿急。次症:尿黃短赤、尿後滴瀝,小便白濁,陰囊潮溼,心煩口乾,口臭脘痞。舌脈:舌苔黃膩,脈滑實或弦數。
2.1.2氣滯血瘀主症:會陰部、或外生殖器區、或下腹部、或恥骨上區、或腰骶及肛周疼痛,以上部位墜脹。次症:尿後滴瀝,尿刺痛,小便淋漓不暢。舌脈:舌質黯或有瘀點、瘀斑,脈弦或澀。
2.1.3肝氣鬱結主症:會陰部、或外生殖器區、或下腹部、或恥骨上區、或腰骶及肛周墜脹不適,以上部位似痛非痛,精神抑鬱。次症:小便淋漓不暢,胸悶善太息,性情急躁焦慮,疑病恐病。舌脈:舌淡紅,脈弦。
2.1.4腎陽虧虛主症:畏寒怕冷,腰膝軟或痛。次症:尿後滴瀝,精神萎靡,陽痿或性慾低下。舌脈:舌淡苔薄白,脈沉遲或無力。
2.2複合證型
2.2.1溼熱瘀滯主症:尿頻、尿急、尿痛,排尿困難,會陰、或肛門墜脹不適或疼痛,尿道口有乳白色分泌物。次症:尿不盡、尿有餘瀝、尿黃、尿道有灼熱感;口苦口乾,陰囊潮溼。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦數或弦滑。
2.2.2肝腎陰虛主症:腰膝軟或痛,五心煩熱,失眠多夢。次症:小便白濁如米泔樣或短赤,遺精、早洩、性慾亢進或陽強。舌脈:舌紅少苔,脈沉細或弦細。
2.3其他證型寒凝肝脈、肝鬱化火、肝鬱脾虛、脾腎陽虛、中氣虧虛等。可根據中醫辨證要素積分法進行辨證。
治療
治療原則:慢性前列腺炎中醫、中西醫結合綜合治療主要以改善症狀為目的。在辨病辨證個體化治療的同時,關注患者的生活質量和糾正不良生活方式。
1、一般治療患者應戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加強體育鍛煉。應避免不潔性行為和頻繁性興奮,鼓勵適度的性生活。熱水坐浴有助於緩解疼痛症狀,但未生育者要注意長期熱水坐浴對睪丸生精功能的不良作用。規律的前列腺按摩治療也可明顯緩解患者的不適症狀。生物反饋治療對盆底會陰肌肉緊張、痙攣所引起的盆底、會陰部不適和疼痛也有良好的緩解作用。
2、西藥治療最常用的3種藥物是抗生素、α2受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮痛藥,其他藥物對緩解症狀也有不同程度的療效。
2.1抗生素目前,在治療前列腺炎的臨床實踐中,最常用的一線藥物是抗生素,但目前只發現約5％的慢性前列腺炎患者有明確的細菌感染。Ⅱ型:根據細菌培養結果選擇前列腺腺體內藥物濃度較高的敏感抗生素,常用的抗生素是氟喹諾酮類、磺胺類等藥物,其間應對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者,可改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內注射抗生素的治療方法。
ⅢA型:抗生素治療本病大多為經驗性治療,理論基礎推測某些常規培養目前未能檢測出的病原體導致了該型炎症的發生。因此,推薦先口服氟喹諾酮類抗生素2～4周,然後根據療效反饋決定是否繼續抗生素治療,只有在患者的臨床症狀確實減輕時,才建議繼續應用抗生素,推薦的總療程為4～6周。部分患者可能存在沙眼衣原體、解脲支原體或人型支原體等病原體感染,可以口服大環內酯類等抗生素治療。
ⅢB型:不推薦使用抗生素治療。
2.2α2受體阻滯劑能鬆弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症狀和疼痛,因而成為治療Ⅱ型或Ⅲ型前列腺炎的基本藥物。可根據患者的個體差異選擇不同的α2受體阻滯劑。治療中應注意該類藥物導致的眩暈和體位性低血壓等不良反應。α2受體阻滯劑可與抗生素合用治療ⅢA型前列腺炎,合用療程應在6周以上。
2.3非甾體抗炎鎮痛藥是治療Ⅲ型前列腺炎相關症狀的經驗性用藥,其主要目的是緩解疼痛和不適。
3、其他藥物還可根據臨床情況選用植物藥、M2受體阻滯劑、抗抑鬱藥及抗焦慮藥等。
4、中醫辨證論治
4.1溼熱下注治則:清熱利溼。中西醫結合思路:Ⅲ型可單用中藥治療,必要時可加用西藥治療。在辨證論治的前提下,可根據具體情況選用西藥,以提高療效,如當VB3細菌培養陽性時,推薦口服氟喹諾酮類抗生素治療至少4～6周;ⅢA型口服氟喹諾酮類抗生素2～4周,患者的臨床症狀確有減輕時,才推薦繼續抗生素治療,總療程為4～6周;ⅢB型西藥治療還可根據需要選用α2受體阻滯劑。
4.2氣滯血瘀治則:行氣活血。..中西醫結合思路:氣滯血瘀證的辨證主症為疼痛,Ⅲ型單用中藥治療,必要時可加用西藥。可選用α2受體阻滯劑與非甾體抗炎鎮痛藥。必要時可選用抗生素。
4.3肝氣鬱結治則:疏肝解鬱。中西醫結合思路:本證型可以單用中藥治療,在精神症狀較嚴重時,如焦慮、抑鬱等,可根據臨床需要選用抗抑鬱藥及抗焦慮藥。適當選用α2受體阻滯劑及非甾體類鎮痛藥有助於提高療效。
4.4腎陽虧虛治則:補腎壯陽。中西醫結合治療思路:以扶正祛邪治療為主。
4.5溼熱瘀滯治則:清熱利溼,化瘀止痛。中西醫結合治療思路:Ⅱ型可中西藥並用,Ⅲ型單用中藥治療,必要時可加用西藥治療。在辨證論治的前提下,如有明確感染者可選用氟喹諾酮類抗生素口服。還可根據臨床需要選用α2受體阻滯劑以及非甾體抗炎鎮痛藥。
4.6肝腎陰虛治則:滋陰清熱。
5、外治法
(1)中藥保留灌腸:建議中藥煎液50～100mL,溫度37～38℃於睡前排便後保留灌腸。
(2)中藥離子匯入、中藥坐浴、中藥薰洗、中藥貼敷也可取得療效。
6、針刺治療針刺對慢性前列腺炎疼痛症狀有較好的療效。推薦選穴:中極、關元、氣海,或取次、上、中、下、會陰、會陽等穴交替治療
7、物理治療
7.1熱療主要利用多種物理方法所產生的熱力作用,促進前列腺組織血液迴圈,有利於消除組織水腫、緩解盆底肌肉痙攣,有一定的緩解症狀作用。經尿道、會陰途徑應用微波、射頻、鐳射等物理手段缺乏循證醫學證據的支援。對於未婚及未生育者不推薦。
7.2前列腺按摩前列腺按摩可促進前列腺血液迴圈、腺體排空,促進引流,進而緩解慢性前列腺炎患者的症狀,故推薦為Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎的輔助療法,聯合其他治療可有效縮短病程。
健康教育
1、心理因素對於心理因素是否可以導致慢性前列腺炎的發病至今仍有爭議,但是多數學者認為心理因素可以影響慢性前列腺炎的轉歸。而其與急性前列腺炎關係不大。
2、尿路感染病原體感染是引起急性細菌性前列腺炎(Ⅰ型)及慢性細菌性前列腺炎(Ⅱ型)的主要原因,而尿路逆行感染是前列腺感染病原體的主要途徑,研究發現性病後前列腺炎的發病率明顯增高,說明尿路感染與前列腺炎發病關係密切。
3、生活方式流行病學病例對照研究發現固定坐位體位、酗酒、長時間憋尿是慢性前列腺炎發病的危險因素。
4、中醫保健在辨證的前提下,前列腺炎患者的飲食多以清涼、清補之品為主。煎炒油炸、辛辣燥熱之物宜禁忌或少食。氣功鍛練可改善症狀,在醫生的指導下,通過不同的功法,調息、調心、調身,最終達到強身健體、治病防病的目的。
慢性前列腺炎患者也應調暢情志,保持會陰部清潔衛生,避免不潔性行為,性生活要適度,久坐者應適度變換體位,飲酒要適量,適時排尿降低膀胱尿道壓力等。同時採取其他干預危險因素的預防措施,如多飲水、勤鍛鍊,瞭解一些生理知識,少食辛辣刺激食物等,將有助於慢性前列腺炎的治療,減輕慢性前列腺炎的症狀和防止復發。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。