隨著肝臟外科技術的進步，在肝臟儲備功能尚可承受的條件下，大多數巨大原發性肝癌(Hepatocellula carcinoma，HCC)或肝門區肝癌可一期切除或經肝動脈化療栓塞(TACE)縮小後獲得二期切除。但當肝細胞癌(HCC)侵及門靜脈主幹或第一級分支形成門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombi，PVTT)時，常被認為不宜行手術切除，既往對其多采用消極的方法或放棄治療，大多數患者在數月內死亡。近年來，我們對肝癌合併PVTT採取積極治療措施，即肝癌聯同PVTT一併切除或取出癌栓，部分患者切除後行肝動脈(HAI)和(或)門靜脈插管(PVI)治療，取得滿意療效，現介紹如下。
1、肝腫瘤切除並門靜脈癌栓取出術手術方式：(1) HCC切除術式：肝左外葉切除28例，左半肝切除35例，左三葉切除4例，肝中葉切除8例，右半肝切除20例，右肝部分切除44例。(2) 半肝血流阻斷：為避免Pringle法引起的全肝缺血再灌注損傷，Makuuchi[1]在1987年報道採用半肝血流阻斷法，該法選擇性阻斷左或右半肝的靜脈和動脈入肝血流，優點為健側肝沒有缺血之憂，阻斷半肝後切除邊界清楚，缺點為斷肝時會發生未阻斷半肝平面的持續出血。半肝血流阻斷適合於基礎肝功能差的肝臟組織內肝腫瘤的切除，採用該法可避免肝功能的進一步損害。該方法比較適合我國肝硬化患者較多的狀況。嚴律南[2]提倡應用該法並作了重要改進。我們參照此法採用了選擇性入肝血流阻斷即通過Glisson途徑，不解剖第一肝門。顯露肝臟方葉，距肝十二指腸韌帶前層腹膜的連線處上1cm，電刀切開肝臟方葉的肝被膜，提起近肝臟橫溝側的肝被膜的切緣，緊貼被膜下稍加分離，然後術者食指緊貼肝門板向前方鈍性分離，深入肝實質內，以充分暴露肝總管分叉部及1、2級肝管。在食指的導引下，用一的腎蒂鉗在門靜脈分叉部和尾狀葉交界處穿出，引入右肝蒂阻斷帶；腎蒂鉗經左肝蒂後經小網膜囊穿出引入左肝蒂阻斷帶；切肝時，將阻斷帶收緊，即可阻斷左和或右半肝血流。此方法簡單適用易於臨床推廣應用。(3) 肝靜脈的控制：過去認為右肝靜脈和左中共乾的肝外控制是充滿危險的操作。尤其是共乾的分離和控制，因為共乾的平均長度只有1cm，而且少數情況下肝中靜脈和肝左靜脈並不形成共幹而是分別匯入腔靜脈。隨著改良背駝式肝移植手術的開展，肝外肝靜脈的解剖逐漸為外科醫生所熟知。我們的經驗是：對於右肝靜脈，仔細分離肝上下腔靜脈前面的蜂窩狀疏鬆組織，直達肝靜脈間切跡，鈍性分離顯露右肝靜脈和肝左、中靜脈共乾的根部。在肝上下腔靜脈的右緣緊靠肝臟切開下腔靜脈韌帶，顯露肝右靜脈匯入下腔靜脈右後緣。用食指在肝靜脈間切跡於肝後沿下腔靜脈前向下輕輕鈍性分離可達1cm以上，再用血管鉗沿下腔靜脈前方向右肝靜脈與下腔靜脈夾角的間隙仔細分離，於下腔靜脈右前、右肝靜脈下方穿出，引入8號尿管或絲線。對於肝左中靜脈共幹，在尾狀葉上緣、賁門右緣和靜脈韌帶裂之間離斷肝胃韌帶緻密部, 到達下腔靜脈左緣。食指沿肝左中靜脈共幹後方輕輕鈍性分離，然後用血管鉗繼續分離，左手食指在下腔靜脈左前緣與鉗尖相對做為引導穿出，引入8號尿管或絲線，或者用血管鉗進一步分離，用血管閉合器閉合、切斷肝左、中靜脈共幹，非常方便，快捷，可靠。成功放置肝靜脈主幹阻斷帶使規則性肝切除術得以安全實施[3]。我們在本組肝切除病例中嘗試該方法，有85例成功地預置了肝右靜脈和/或共幹阻斷帶。3例因腫瘤巨大，膨出部分掩蓋腔靜脈韌帶未能遊離出右肝靜脈，而只能採用肝上下腔靜脈預置帶。這些經驗表明通過提高解剖技術和小心操作多數情況下是可以實現在肝外對肝靜脈的控制。採用該法時，對肝靜脈的解剖應非常熟悉，最初使用時仍應在肝下和肝上下腔靜脈預置阻斷帶，以便萬一損傷肝靜脈主幹時可以阻斷下腔靜脈進行修補。(4) PVTT處理方法：對肝左葉HCC伴門靜脈左支癌栓，先分離出門靜脈右支 ,預置8號細尿管，遊離肝左葉後確定肝預切線，自前至後、由上向下切肝，門靜脈左支最後處理。即先後束扎肝十二指腸韌帶，門靜脈右支，於門靜脈主幹與左支連線處離斷，移除病肝及癌栓，吸引器頭經門靜脈斷端繼續吸淨殘餘癌栓，置入導尿管，生理鹽水衝吸，鬆除肝十二指腸韌帶束紮帶，以手指控制十二指腸上方門靜脈主幹，手指放鬆，見殘端血流噴出，以清除殘餘癌細胞，鬆除門靜脈右支阻斷，4-0 prolene線連續縫合門靜脈左支殘端。肝右葉HCC伴門靜脈右支癌栓，其處理與肝左葉HCC伴PVTT相同。當門靜脈左支或右支癌栓延伸至主幹，則分離束扎門靜脈右或左支，切除肝左或肝右葉腫瘤，鉗夾門靜脈殘端，先不縫扎，於十二指腸上方，左手食拇指輕輕捏住門靜脈主幹，此時放開門靜脈殘端，在門靜脈壓力的衝擊下，癌栓隨門靜脈血成條衝出，吸引器頭自門靜脈左或右支斷端插入吸淨主幹癌栓，若癌栓附著管壁較緊密，可用刮匙刮淨，再用生理鹽水沖洗，縫合斷端。當肝右或肝左葉肝癌伴門靜脈左右支及主幹充滿癌栓時，可在切除肝左或肝右葉腫/或門靜脈置管肝癌及PVTT切除後行門靜脈置管(PVI)5例，肝動脈置管(HAI)9例，肝動脈及門靜脈雙插管6例。手術後生存率：6 例術後 3 個月內死於肝功能衰竭，其中2例於術後1個月內死亡 ,手術死亡率為1.5％。143例患者中3個月後11例失訪，餘132例術後1、2、3 年生存率分別為45.8％、29.1 ％、17.3 ％。其中有5例已存活5年以上。
積極的外科治療手段，在切除肝癌的同時，經肝切除斷面的門靜脈斷端取癌栓或直接切開有癌栓的門脈進行取栓，其優點是既切除肝癌，又消除癌栓，理論上可獲得較好效果。但實際上癌栓有時難以清除乾淨，殘留癌栓或微小栓子肝內播散而導致復發，遠期療效並不理想。Fukuda[4]等報道19例肝癌合併門靜脈癌栓，下腔靜脈癌栓或肝外膽道癌栓者，認為手術治療不僅可以切除腫瘤，而且可以同時切除門靜脈癌栓，下腔靜脈癌栓，以及肝外膽道癌栓，合併化療能夠有效提高病人生存期。其手術後總體存活率為48.5％。 Konishi[5] 報道18 例肝癌合併門靜脈癌栓患者在肝癌切除同時行門靜脈切開取栓術， 結果手術後累計1 年、2 年的存活率分別為48％和34％， 對於6例腫瘤及癌栓完全切除的患者其手術後累計1年、2 年的存活率分別為75％和75％，而對於5例90天內死亡的患者，其中3例死亡者是由於腫瘤及癌栓沒有完全切除的導致癌栓在門靜脈或肝動脈復發和死亡。Asahara[6]等認為肝切除並行取栓術的病人的預後明顯優於單純行肝切除的病人。認為積極的外科治療不但改善了患者的生存期和生活質量，同時有效地防止了肝癌合併門靜脈癌栓的嚴重併發症，認為只要條件允許，均應進行積極的外科治療。因此，此術式具有以下優點：①切除原發癌灶，防止癌栓繼續侵入門靜脈。②可降低門靜脈壓力，減少食管靜脈曲張破裂出血的危險。③作為術中肝癌切除時癌栓脫落進入門靜脈的補救措施。④使後續治療如肝動脈栓塞化療等順利進行，延長病人的生存期。但是，單純的外科手術治療作為單一的治療手段在癌栓治療的早期探索階段應用較多，隨著認識的加深而不再單獨使用。
2、肝腫瘤切除並門靜脈取栓術聯合經導管灌注化療臨床上癌栓的病理型別以增殖型最多見，由於癌栓與門靜脈壁緊密粘連，不易清除，單純手術的效果往往不理想，樊嘉等[7]對138例肝功能處於代償期、術前估計可以手術切除的門靜脈癌栓患者，根據不同的治療方法分成4組：保守治療組14例、化療組41例、手術切除組19例，手術切除加化療組64例術後，行經皮穿刺肝動脈化療栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization，TACE)或術中肝動脈置管(hepatic artery infusion, HAI)和(或)門靜脈置管 (portal vein infusion, PVI)，手術切除加化療組中位生存時間13.4個月，術後半年0.5、1、2、3 年生存率分別為53.7％、37.6％、30.7％、14.0％，而保守治療組中位生存時間3.5個月；化療組中位生存時間7.1個月；手術切除組中位生存時間10.3個月；明顯高於其他3組(P<0.05)。並且認為由於微小癌栓及微小轉移灶術前已存在。且無法檢查出來的，容易導致術後肝癌早期復發，影響療效，因此認為在切除肝癌和摘除癌栓術後常規化療是必要的。Fukuda[4]等觀察了19例下腔靜脈、門靜脈和肝外膽道癌栓的病人，認為假如肝臟貯備功能良好，HCC伴癌栓病人切除肝癌後經導管灌注化療是可行的，術後根據癌栓的病理特性，通過門靜脈插管化療的效果要優於肝動脈插管化療。在肝癌切除並門靜脈取栓術的基礎上附加肝動脈、門靜脈雙插管埋置皮下泵灌注化療，不但切除了肝腫瘤，清除了門靜脈癌栓，而且經肝動脈、門靜脈雙灌注化療對於殘餘癌灶、癌栓也起到了有效的治療作用，從而防止了殘餘微小癌栓繼續肝內播散，減少了復發，從而獲得較好的近、遠期療效。
3、姑息性肝動脈、門靜脈雙插管灌注化療對於原發病灶已無法切除、同時合併有PVTT的中晚期患者，採用姑息性處理原發病灶後，通過肝動脈、門靜脈雙插管灌注化療不失為一種有效的治療手段。肝動脈、門靜脈雙插管灌注化療方法大體有兩種：一是採用開腹手術行肝動脈、門靜脈雙插管，皮下埋置注藥泵化療；二是在肝動脈栓塞化療術的基礎上聯合應用經皮經肝穿刺選擇性門靜脈栓塞化療。從理論上而言，雙灌注栓塞化療優於單純肝動脈栓塞化療術，對肝腫瘤及PVTT的雙重血供均能起到阻斷作用，同時可使PVTT直接暴露於抗癌藥物的高濃度環境中，達到控制肝腫瘤、消除癌栓的目的。王軒等[8]對38例肝癌合併PVTT患者在行肝動脈栓塞化療術的基礎上，聯合應用B超引導下經皮經肝選擇性門靜脈化療栓塞術，門靜脈癌栓消失和縮小率為68.4％，腫瘤縮小率為76.3％；1年、3年生存率分別為73.7％、18.4％，遠比單純肝動脈栓塞化療術治療組高，認為雙灌注栓塞化療是治療肝癌合併PVTT的有效方法，優於單純肝動脈栓塞化療術。
4、其他方法如：支架治療、癌栓內無水酒精注射等方法。Yamakado等[9]對21例HCC合併門靜脈主幹癌栓應用支架治療，能夠改善胃食管靜脈曲張，減少腹水提高病人生存期等優點。Chan等[10]聯合應用TACE和經皮無水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)成功治癒一例HCC合併PVTT的男性患者，隨訪18個月未見腫瘤復發。
綜上所述，目前仍沒有一種適合任何患者的治療方法，理想的方法為應用手術方法切除肝癌及門靜脈癌栓，並在切除癌栓後進行區域性的肝臟化療或栓塞化療，以及生物治療等綜合治療以最大限度提高生存期。
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