原發性肝癌合併膽管癌栓較為少見，在尸解和手術標本中膽管癌栓約佔2％~9％[1, 2]; 以往多被認為是晚期, 持消極治療態度。近年來研究認為，此類患者採取積極外科治療後，可以明顯緩解症狀，延長生存期[3,4]。我院於2006年6月至2008年12月收治16例原發性肝癌合併膽管癌栓的患者，全部行外科治療，取得較好的療效。現報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組男11例，女5例，年齡31～72（平均53）歲，病程15d～11個月。臨床表現為腹痛、腹脹、納差、消瘦、面板搔癢、乏力、大便陶土色等，合併梗阻性黃疸11例。既往有乙肝病史14例，丙肝病史1例；術前影像學提示15例伴有不同程度的肝硬化。血清總膽紅素12～531（平均為347.3）μmol/L，AFP陽性13例（81.3％），其中>500ng/mL 9例（56.3％）；HBsAg陽性者8例（50％），HCVAb 陽性者1例。
1.2 影像學檢查:
術前行超聲、CT、MRI或膽道成像等影像學檢查。HCC合併膽管癌栓影像學特徵為: 膽管擴張程度輕、擴張膽管受推壓, 管壁增厚或強化少見, 擴張膽管常位於肝臟原發腫瘤旁, 膽管記憶體在回聲團; 肝臟原發腫瘤主要表現為造影劑“快進快出”的強化方式[5]。
1.3 原發腫瘤和癌栓位置
原發腫瘤直徑1.8~325px, 2例為多結節癌灶，14例為單個病灶，癌栓位於右肝管4例，膽總管3例, 左肝管延伸至肝(膽)總管5例,右肝管延伸至肝(膽)總管4例，合併門靜脈右支癌栓1例。 按Satoh分型[2]：I型4例, II型9例，III型3例。
其中1例為肝癌行左半肝切除術後10月出現黃疸，行超聲及CT發現膽總管內腫物，肝臟未發現病灶(圖1，圖2) ；1例因膽管栓子致梗阻性黃疸在外院曾行膽總管探查取栓術，未發現肝臟佔位，1年後再次出現黃疸，行CT發現肝內外膽管擴張、肝前葉佔位(圖3，圖4)，行右半肝切除加膽總管取栓術；1例術前未發現肝內腫瘤, 僅表現為膽總管腔內低密度腫物所致梗阻性黃疸, 術中分別取出3 cm的膽總管癌栓（表1）。
1.4外科治療方式
16例病人均行外科手術治療，其中左半肝切除+膽總管切開取栓2例，右半肝切除+膽總管取栓3例，肝段切除+膽總管取栓4例，左半肝及肝門部膽管切除+膽腸吻合1例，肝中葉切除+膽總、管取栓+門靜脈取栓1例，擴大左半肝+左肝管取栓1例，右半肝切除+右肝管切除取栓1例，肝Ⅴ、Ⅵ段切除+斷面取栓術1例，膽總管取栓2例（其中1例未發現肝臟原發灶，行病例證實為肝細胞性癌栓；另一例行肝癌左半肝切除10月後，發現膽總管內腫物，行肝細胞性癌栓取出術）。癌栓呈綜褐色魚肉狀或與陳舊性血栓混合而成，質軟易碎，多數與膽管壁無緊密粘連，易取出，膽管壁光滑；有2例術中發現癌栓與膽管壁粘連嚴重，取之不淨，連同受侵膽管壁一併切除（表1）。
2.結果
本組病例均接受外科治療後肝功能逐漸恢復正常或接近正常；其中發生膽漏1例，持續負壓引流34d後拔出引流管；無其他嚴重併發症發生，無圍手術期死亡。術後病理為肝細胞性肝癌15例合併有不同程度的肝硬化。
本組16例患者均得到隨訪，平均生存時間23.6（4~63）個月，現存活6例，最長的已存活時間為5年餘。1例術後8個月發現肝內多發轉移，後行肝動脈栓塞化療；另一例術後1年發現雙肺多發轉移，後經隨訪均證實死亡。
3.討論
本病兼有肝癌和膽道梗阻的臨床表現[6]，常常首發黃疸或膽道感染症狀，掩蓋肝癌的納差、乏力、消瘦等症狀[7]。本組病例中有11例術前合併黃疸，15例有不同程度的肝臟硬化，AFP陽性13例（81.3％），其中>500ng/mL 9例（56.3％），HBsAg陽性者8例（50％）。
本病容易誤診，應與膽管癌、黃疸性肝炎、肝癌所致肝細胞黃疸、和膽管結石等鑑別。超聲、CT、MRI及膽道成像有助於對本病的診斷, 特別對指導治療具有重要價值[8,9.10]。HCC侵犯膽管影像學特徵為: 膽管擴張程度輕、擴張膽管受推壓,管壁增厚或強化少見, 擴張膽管常位於肝臟原發腫瘤旁, 膽管記憶體在回聲團; 肝臟原發腫瘤主要表現為造影劑“快進快出”的強化方式。而膽管細胞性肝癌(ICC)侵犯膽管影像學表現為:膽管擴張程度明顯、擴張膽管粗細不均、管壁增厚伴明顯強化,擴張膽管常位於腫塊中;其腫塊表現為邊緣輕度強化或無強[5] 。 肝癌原發灶多位於膽管癌栓鄰近葉段內, 如右前葉、左內葉內，原發灶大小不一，膽管癌栓有單純癌栓和癌性血栓，與肝內原發灶為同一病理型別[11.12] 。
對本病的外科治療原則是應儘可能的切除原發肝臟腫瘤和清除膽管癌栓[13]。如病情允許,應爭取做肝葉切除 ,並最好是先切除腫瘤, 以增加暴露並可能減少癌細胞的經血轉移.同時, 可經肝斷面膽管與膽總管切口“會師”,確保取盡癌栓[6]。膽管癌栓多易於取出, 但若癌栓與膽管壁粘連緊密, 或原發癌侵犯膽管匯合部，則應切除膽管[12]。HCC合併膽管癌栓行膽管切除與未行膽管切除者的生存率, 結果均無明顯差異[2,11]。
HCC合併膽管癌栓如術後復發, 可再次手術, 仍能取得較好的遠期療效。本組中1例病人1年前因膽管栓子致梗阻性黃疸在外院曾行膽總管探查取栓術，未發現肝臟佔位，再次出現黃疸，行CT發現肝內外膽管擴張、肝前葉佔位(圖2)，行右半肝切除加膽總管取栓術，已存活2年。
有研究報道，膽管癌栓不是原發性肝癌預後不良的獨立性預測因素, HCC合併膽管癌栓術後3年生存率可達47％, 5年生存率達28％[11] 。本組病例中位生存期23.6個月，最長的已存活5年餘。彭淑牖[12]報道15例HCC合併膽管癌栓患者, 1年生存率為73.3％, 3年生存率為40％, 其中有2例生存已超過5年。因此可以認為原發性肝癌合併膽管癌栓明確診斷後行 積極的外科治療可獲得較好的治療效果。
圖1 肝臟硬化， 肝內膽管輕度擴張，肝外膽管上 圖2 肝內膽管擴張，膽總管內軟組織密度影（癌栓）
段內實性病變（箭頭下方）
圖3 , 圖4 肝內膽管擴張，膽管與肝門區狹窄中斷，右前葉可見軟組織影，大小約22mm，靠近擴張膽管旁，動脈期強化(圖3)，門脈期成低密度（圖4）
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