肝門部膽管癌是指位於膽囊管開口以上、左右肝管分叉處的膽管癌，佔膽管癌的50-60％，發病率有增高的趨勢。1965年，Klatskin首先詳細描述了其臨床病理學特徵，因此又被命名為Klatskin瘤。本病起病較隱匿，就診時一般為進展期，早期診斷困難。外科手術仍然是肝門部膽管癌的主要治療方式，也是病人可能長期生存的治療選擇。目前，肝門部膽管癌的誤診率在5-15％。為探討肝門空腸吻合術治療肝門部膽管癌，我們連續對36例術前沒有遠處轉移的病人行切除手術（包括部分切除）及肝門空腸吻合(圖1)，術後病人生活質量良好。術後病理證實3例為良性病變，其中兩例術前誤診為BismuthⅣ型肝門部膽管癌 (一例術前行ENBD，圖2)。因此，對於外科手術治療可以改善生活質量、延長生存時間的病人，應當積極手術探查。根據本病的特點結合我們的經驗談一下肝門膽管癌的診斷和外科手術治療。
1、 病因和病理
1.1病因
肝門部膽管癌病因不清楚。但發現硬化性膽管炎、膽管結石、潰瘍性結腸炎病人膽管癌發病率增高。與先天性膽管囊腫、Caroli病、膽管腺瘤、多發的膽管乳頭狀瘤病及造影劑二氧化釷 (Thorotrast)有關。中華肝吸蟲感染病人膽管癌發生率高，有研究表明膽管癌與吸菸有關。但是，許多膽管癌病人沒有這些危險因素。目前發現K-ras、 c-myc、 c-neu、 c-erb-b2、 c-met 、MUC-1、MUC-3、Sialyl-Tn 等基因與肝門部膽管可能有關，但是，在其他組織及非腫瘤病變也有這些基因的變異或表達的改變，因此缺乏特異性。
1.2 組織學特點
肝門部膽管癌與大多數消化道癌一樣主要為腺癌、乳頭狀癌、粘液癌等，分化程度自高分化到未分化。另外有佔肝門部膽管癌不到5％的鱗癌、小細胞癌、間質瘤以及AIDS病人膽管發生的Kaposi瘤及淋巴瘤等。肝門部膽管癌組織一般質地較硬，含有較多的纖維組織。組織學上有時很難將膽管炎、膽管結石及放置膽道支架後的組織炎症反應與高分化膽管癌相區別。免疫組織化學染色如細胞角蛋白、CEA及粘蛋白有助於鑑別診斷。
1.3 分型
1.3.1大體形態
一般分為結節型、硬化型(圖3)和乳頭狀三種類型。結節型和硬化型佔大部分，乳頭狀（圖4）約佔10％。有時結節型和硬化型很難區分，統稱結節硬化型。乳頭狀膽管癌有時可見腫瘤組織阻塞膽管。有些病人按照此分類法較難歸類。日本學者將其分為腫塊型、浸潤型及乳頭狀。根據我們的資料，日本學者的分型可能涵蓋面更廣。
1.3.2 臨床分型
一般依據腫瘤累及膽管的部位分型，以指導臨床的診斷和治療。目前臨床分型較多，最常用的是Bismuth-Corlette分型法。Ⅰ型:腫瘤位於肝總管，未累及左右肝管分叉。Ⅱ型: 腫瘤位於肝總管，累及肝管分叉處，未侵及肝內二級肝管。Ⅲa 型:腫瘤位於肝總管、侵犯右側肝管分支，並侵及二級肝管。Ⅲb 型:腫瘤位於肝總管、侵及左側二級肝管。Ⅳ型:腫瘤位於肝總管、侵及左右雙側二級肝管。外科手術切除率的提高可能使原來的分型不能完全滿足所有臨床病例的要求，也可能是發現了原來沒有發現的病理形態學型別。臨床有些病例很難將其分型。無論從大體形態還是臨床診斷和治療，此分型還有一定侷限性。
1.4 分期
一般參照TNM分期標準，把膽管癌分為0～Ⅳ期：0期，原位癌，無淋巴結或遠處轉移。Ⅰ期，腫瘤侵及粘膜或肌層，無淋巴結或遠處轉移。Ⅱ期，腫瘤侵及肌層周圍結締組織，無淋巴結或遠處轉移。Ⅲ期，在上述情況下伴有淋巴結轉移。Ⅳa期，腫瘤侵犯鄰近組織如肝、胰、十二指腸、膽囊、胃、結腸，有或無淋巴結轉移，無遠處轉移。Ⅳb期，無論腫瘤大小，有無淋巴結轉移，有遠處轉移。
1.5轉移
轉移方式主要包括直接蔓延(浸潤)、淋巴轉移、血行轉移和腹腔種植轉移。肝門部膽管癌以直接蔓延和淋巴轉移為主。膽管癌可在粘膜下蔓延，神經浸潤髮生率高。一般沿粘膜下浸潤0.8-1cm。侵犯周圍組織的肝門部膽管癌約有一半病人淋巴結轉移，主要經肝十二指腸韌帶沿肝動脈轉移至胰上緣淋巴結。
2、診斷
肝門部膽管癌早期無明顯的臨床症狀，多數病人以黃疸為首發症狀或因肝功能檢查異常就診。一般檢查很難發現，早期診斷困難，就診時多屬進展期。有時緊靠肝門部的小肝癌浸潤肝門部膽管引起黃疸，容易誤診為肝門部膽管癌，我們遇到兩例。但這樣的病人一般有肝硬化或肝炎病史，結合MRI可能有助於鑑別。
2.1 臨床表現
進行性加重的黃疸，肝臟腫大，一般觸不到膽囊。黃疸一般進展快，乳頭狀癌的病人黃疸可能有波動。病程較長的病人可有膽汁性肝硬化及門靜脈高壓的臨床表現，以及持續的胸背部疼痛、噁心、嘔吐、腹水等症狀和體徵。
2.2 化驗檢查
膽紅素一般有明顯升高，以直接膽紅素升高為主。AKP、r-GT明顯升高。CA19-9在無膽管炎的情況下升高有意義，但缺乏特異性。膽管相關抗原(cholangiocarcinoma related antigen CCRA)是近年來從人膽管癌組織中發現的一種新的抗原物質，膽管癌病人有明顯升高。
2.3 影像學檢查
影像學檢查可為肝門部膽管癌的診斷、確定病變部位、瞭解病變的浸潤範圍及擬定治療方案提供可靠的依據。主要有以下幾種檢查:
2.3.1 B 超
B 超是診斷肝門部膽管癌的首選方法。其優點是: ①可顯示肝內膽管擴張，肝外膽管和膽囊空虛; ②擴張膽管遠側的管腔突然截斷閉塞，可發現中等或低迴聲的團塊影; ③可以明確腫瘤的部位及浸潤範圍，腫瘤與肝動脈和門靜脈的關係、以及門靜脈有無癌栓; ④瞭解肝內有無轉移及肝外淋巴結轉移情況。⑤初步瞭解左右肝葉有無萎縮。
2.3.2 CT
CT 掃描的影象比較清晰，增強掃描可使組織結構更為清楚。CT 能客觀地顯示腫瘤的部位和大小、與周圍組織的關係，顯示肝葉的形態改變(增生或萎縮)、腫瘤與尾狀葉的關係。能提供準確的梗阻水平及肝內膽管擴張徵象。螺旋CT特殊的影象採集方法和靜脈注射造影相結合，經處理後的影象能較清晰顯示血管影像。因此，螺旋CT 基本可以代替血管造影顯示門靜脈系統結構，瞭解門靜脈系統的受侵情況。
2.3.3 磁共振成像(MRI) 及磁共振膽胰管成像(MRCP)
MRI 能顯示肝門部軟組織陰影及肝實質的改變，結合CT能明顯提高肝門部膽管癌確診率，並能在不同方位顯示血管受累情況。MRCP無創傷、安全、操作簡便，不用造影劑即可三維顯示胰膽管系統。能顯示肝門部膽管癌部位、大小及浸潤範圍,能同時顯示梗阻上、下兩端膽道情況。
2.3.4經皮經肝穿刺膽道造影或引流(PTBD)、內鏡鼻膽管造影或引流(ENBD)
主要用於圍手術期的處理，對於一部分病人的診斷有較大價值。PTBD應用較多，但目前有爭議。我們一般應用於血膽紅素高於400mg/L、情況較差的病人。根據我們的臨床觀察，沒有明顯增加術後的感染。對於是否術前應用PTBD或ENBD，主要取決於病人的耐受力、手術創傷的大小、和保留肝組織能否滿足病人術後的恢復需要。因此，外科醫生能做的是精細的手術操作、儘量減輕手術創傷。手術出血量基本反應手術創傷的大小，我們一般術中不輸血。PTCD 能詳細顯示肝內膽管形態，直接顯示並明確腫瘤的部位、腫瘤累及肝管的範圍、腫瘤與肝管匯合部的關係。
ENBD能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽管情況，如同時行PTC 和ERCP，則可以相互補充，完整地顯示腫瘤上下緣,對判斷腫瘤大小、範圍和決定手術方案具有重要意義。但明顯增加病人痛苦及花費。
2.3.5門靜脈栓塞及血管造影
CT血管成像、結合MRI及B超可以明確血管受浸潤情況。選擇性動脈造影及經皮、經肝門靜脈造影可更精確顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關係。肝門部膽管癌血液供應不太豐富，血管造影一般不能對腫瘤的性質及範圍作出診斷，但能瞭解有無肝內轉移情況，顯示肝門處血管是否受到侵犯。一些報道認為門靜脈栓塞提高了肝門部膽管癌的手術切除率。對於門靜脈栓塞後進一步行手術治療的病人與同樣的病人進行其他治療的治療效果及醫療費用還缺乏有效的對照。
3、手術
3.1 切除
3.1.1 切除方式
因為膽管癌可在粘膜下蔓延，沒有病理結果很難判定是否已行根治切除。術中快速病理檢查非常重要，有時對於高分化的肝門部膽管癌需要根據常規病理診斷確定切緣有無癌。根據手術切緣有無癌將手術方式分為：R0切除：切緣無癌細胞；R1切除：切緣肉眼未見癌組織，但鏡下可見癌細胞；R2切除：切緣肉眼可見癌組織。研究表明，R0切除組的術後生存率明顯高於R1、R2切除組；而R1切除組生存率及中位生存期均明顯高於膽道引流組。
3.1.2 根治性切除
根治性切除(R0)的原則為：切緣無癌殘留，肝內無轉移，無淋巴結轉移。手術包括肝外膽道的切除，肝十二指腸韌帶內管道脈絡化，當腫瘤侵及肝門部血管時，對門靜脈多采用部分門靜脈血流阻斷的前壁切除和修補(圖5)，必要時可作血管移植。如肝動脈被腫瘤完全包繞，在門靜脈供血良好的情況下可一併切除。需要時將一側的肝葉及尾狀葉切除(圖6)。有時可聯合施行胰十二指腸切除術。應用門靜脈栓塞的方法，使栓塞側肝葉萎縮，同時刺激對側葉肝的再生，使剩餘肝組織能夠滿足病人代謝需要。
3.1.3 根治性高位切除
在一部分病人，不需要肝葉切除，肝門高位切除能夠達到R0切除。一般完成自十二指腸上緣的肝十二指腸骨骼化及膽囊切除後，再切除癌腫前上方1-2cm內的肝組織，我們一般以普通電刀完成，將電凝功率調高，切開肝組織，並配合縫扎。以1/2弧度縫針縫合容易操作。應注意保護左右門靜脈支主幹及主要分支。由於我們行肝門空腸吻合，膽管分支應當以剪刀剪斷，以防止電凝引起術後膽管開口狹窄。為防止膽管開口狹窄，對於較粗的膽管(0.5cm以上),將其與周圍組織縫合以擴大開口。當切除尾狀葉肝組織時，應注意後方的下腔靜脈。一般有至少一支尾狀葉靜脈需要縫扎，如若出血難於控制，可以暫時壓迫止血。對於高位切除病人，我們常規進行術中快速病理檢查，必要時中轉行肝葉並同側尾狀葉切除。
3.1.4 姑息性切除
肝門部膽管癌的根治性和姑息性切除取決於膽管癌自身型別和浸潤範圍以及外科醫生的經驗與技能。姑息性切除是在腫瘤區域性轉移、肝十二指腸韌帶以外淋巴結轉移以及血管侵犯的情況下采用的措施，文獻報道即使姑息性切除療效亦優於單純內、外引流術。我們連續對36例病人行手術切除並肝門空腸吻合，一部分病人為姑息性切除(部分切除)。病人術後生活質量良好，優於外引流病人。
3.2 膽道的重建和吻合
3.2.1 膽腸吻合
傳統的膽道重建方式是將切除斷面的膽管進行整合後與自橫結腸後上提的空腸袢吻合，空腸袢的長度一般30-70cm。可以將膽管整合成一個開口與空腸吻合，也可以根據斷面膽管的情況整合成一個以上的開口。是否在膽管內建支架管有爭議。內建支架管可能使膽腸吻合口減輕膽汁的浸泡，並使腸道內的氣體可能所致的空腸袢張力明顯降低。我們常規放置支架管。所用的縫線材料及縫合根據手術方式及術者的習慣等而定。可以間斷縫合、也可以連續縫合。可以用絲線、也可以用合成縫線。對於肝門空腸吻合連續縫合有很大難度，應用合成縫線價格較貴，我們一般應用絲線，沒有發現明顯區別。
3.2.2 肝門空腸吻合
3.2.2.1 肝門部膽管癌肝門空腸吻合與Kasai手術肝門空腸吻合的主要不同
肝門空腸吻合術最早由Kasai於1974 年應用於小兒先天性膽管閉鎖，取得了較好的療效。有學者將其用於肝門膽管癌和高位膽管損傷的治療。肝門空腸Roux-en-Y吻合的膽支腸袢長度一般40～50 cm，太短易引起上行感染。吻合口應將所有膽管都包含在內。我們在向當年參與Kasai手術的S. Kimura教授學習的基礎上，將肝門空腸吻合應用於肝門部膽管癌的手術。我們體會如下。
3.2.2.1.1 肝門板
Kasai手術保留肝門板、切除病變後方肝組織容易、肝門板與空腸縫合(後壁吻合)容易。肝門部膽管癌的病人要切除肝門板、肝門骨骼化，切除病變後方尾狀葉肝組織困難，肝組織與空腸縫合(後壁吻合)困難。
3.2.2.1.2膽管周圍組織
在Kasai手術儘可能保留左右肝門血管的外膜及周圍結締組織，血管周圍組織切除容易、與空腸吻合時縫合容易。肝門部膽管癌的病人要儘可能切除血管周圍組織、切除困難、與空腸吻合時縫合困難，容易出血。
3.2.2.1.3切除的肝組織
在Kasai手術，顯露主要膽管後，儘可能保留膽管周圍肝組織、膽管周圍肝組織無炎症，切除肝組織容易、縫合容易。肝門部膽管癌病人應儘可能切除周圍肝組織，有時膽管阻塞、合併感染，周圍肝組織有炎症，切除難、縫合難。
肝門部膽管癌病人肝方葉切緣要高，並要切除部分尾狀葉肝組織(圖7)。當切除尾狀葉肝組織時，應注意後方的下腔靜脈。一般有至少一支尾狀葉靜脈需要縫扎，如若出血難於控制，可以暫時壓迫止血。
3.2.2.2肝門空腸吻合(圖1、8)
3.2.2.2.1 空腸袢
如同一般Roux-en-Y吻合，將約40cm空腸袢自橫結腸後方上提。空腸殘端封閉，將空腸遊離緣側壁切開與肝門吻合。
3.2.2.2.2 吻合口
吻合口應將所有膽管開口包括。行肝葉切除時，吻合口應儘量大。未行肝葉切除，一般與肝切緣包膜全口吻合，吻合應無張力。因肝門空腸吻合口較大，有時可能遇到區域性有張力，縮小吻合口可能是理想的方法。我們遇到一例，吻合口前壁正中有張力，又很難重新吻合，將大網膜覆蓋此處，並縫合固定。
3.2.2.2.3 後壁吻合
後壁吻合是整個手術的難點之一，在肝葉切除的病人相對容易。其他病人由於切除部分尾狀葉肝組織，吻合位置深、門靜脈及左右主幹與下腔靜脈間可縫合組織少，縫合很困難。縫合、打結時撕裂一針都難以修補，而且容易出血。縫合肝組織時不宜過深，以免傷及下腔靜脈，腸壁組織縫合邊距不宜太大，以1/2弧度縫針縫合、原位打結、張力適中非常重要(圖1)。
3.2.2.2.4 肝左、右葉血管入肝處縫合
縫合於血管周圍有纖維結締組織及肝組織，縫合及打結時相對不太容易撕裂。一般在血管上方、內側、下方各縫一針，可能能減少瘻的發生。
3.2.2.2.5 膽管的處理及支架管
對於較大的膽管，可與周圍組織縫合幾針，以擴大膽管開口，可能能夠防止膽管過度癒合引起的膽管開口狹窄。鄰近的膽管，可以整合在一起。我們一般於三支膽管內建支架管，以可吸收線縫合於膽管壁。一支為內建支架管，另兩支經空腸袢引流至體外。
3.2.2.2.6 前壁縫合及壓力測試
前壁縫合相對容易，將空腸壁與肝切緣或包膜縫合(圖8)。吻合完成後，經支架管注入空氣或生理鹽水，測試吻合口有無滲漏。測試壓力不宜太高。
3.2.2.2.7 引流管
一般於腹腔內建兩根引流管，一根置於肝門空腸吻合口(小網膜孔)後方，另一根置於膈下。
所有病人一般在術後5天夾閉支架管，在術後兩週造影后拔除(圖9)。若在造影后發熱，則行支架管引流，體溫正常後拔除。對於姑息或部分切除的病人，支架管我們最長保留3個月。
3.2.3併發症處理
術後最常見併發症為造影后發熱，有些病人在造影后出現時間長短不等的發熱。大部分病人對症處理後好轉。對於持續時間較長的病人，應用激素有較好的效果。
3.3 引流手術
內引流手術的主要目的是減黃引流，以解除梗阻性黃疸所致的肝損害和黃疸對全身所造成的影響，從而提高病人的生存質量和提供接受其他輔助治療的機會。膽腸吻合、內建支架、左肝管空腸吻合、U形管等較常應用。由於肝門部膽管癌梗阻平面高，行膽腸內引流術比較困難，可以行肝內膽管空腸吻合術，一般選用左側的膽管分支。從改善病人生活質量上，內引流可能更有優勢。單純外引流術常給病人造成生活不便和增加心理負擔，主要用於晚期病人。
3.4 肝移植
肝門部膽管癌病人行肝移植是有效的治療措施，適應症有待於進一步探討。移植術式同一般肝移植，病肝切除時行區域淋巴結廓清有助於防止術後復發。行供體膽總管與受體空腸Roux-en-Y吻合，可最大限度地切除病人的遠端膽總管。
總之， 肝門部膽管癌仍然是外科醫生面臨的挑戰性課題。在醫學飛速發展的今天，新的診斷和治療措施不斷湧現。如何提高肝門部膽管癌的早期診斷率和確診率、改善病人生活質量、延長病人生存時間、控制醫療費用，在原則指導下的個體化診治可能是較理想的選擇。而提供一個理想的個體化診治方案，需要基於與時俱進的醫學知識、精湛的外科技術和對病人家庭、社會及經濟背景的充分了解。
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