產後出血的診斷及處理一、定義胎兒娩出後24小時內出血量超過500ml者稱為產後出血，是引起孕產婦死亡的首要原因。
二、病因及診斷要點（一）宮縮乏力：不能有效關閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血1、臨床表現1）胎盤娩出後陰道出血陣發性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存於宮腔內，當產婦出現休克時已為時過晚。
2、影響子宮收縮的因素1）雙胎、羊水過多、巨大兒；2）產程延長、滯產致孕婦衰竭；3）產程中過多使用鎮靜劑、麻醉劑；4）全身急慢性疾病；5）嚴重貧血、妊高徵、子宮胎盤卒中；6）子宮發育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱過度充盈；（二）胎盤因素1、胎盤滯留：胎兒娩出後30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2、胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮區域性形成狹窄環或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3、胎盤剝離不全：由於宮縮乏力、或胎兒娩出後過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；4、胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連於宮壁上不能自行剝離出血。常見於多次人流刮宮後、多產婦；5、胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6、胎盤殘留：胎盤娩出後多量流血，持續不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血；（三）軟產道損傷胎兒娩出後持續性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或宮頸處有裂傷，並有活動性出血。
1、產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2、宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3、保護會陰不當或助產手術操作不當；4、會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；5、子宮破裂未及時發現而逐漸休克；（四）凝血功能障礙產後出血，血不凝固。應結合病史、體徵和實驗室檢查以確診。
（五）剖宮產的出血問題1、除胎盤剝離出血外，尚有手術切口出血，麻醉等，產後出血危險性大；2、前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；3、胎兒娩出後立即剝離胎盤；4、胎兒、胎盤娩出後，由於子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5、若羊水通過創面進人子宮血竇，發生急性DIC大出血；6、子宮切口損傷；切口位置過低或過高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高浮；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側撕裂（左側多見）。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發生難以控制的出血。
三、產後出血量測量方法（一）常用的產後出血量測量方法：
1、目測法：即肉眼估計法，憑經驗、估計血量常是實際出血量的一半。
2、面積法：浸溼兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。
3、容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。
4、稱重法：
出血量（ml）=（物品用後重量－物品用前重量）÷ 1、055、容積法+稱重法出血量（ml）=容積法測量出血量 ＋ [（物品用後重量－物品用前重量）÷ 1、05 ]
（二）測量出血量的注意事項：
1、產後2小時是觀察和及時處理產後出血的重要時期；2、產後出血標準定為≥500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應查詢原因並積極處理；3、注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4、在陰道出血中，來勢凶猛的出血固然危險，但小量持續不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大；5、產後24小時內要密切觀察有否宮腔積血。
四、預防措施1、嚴密觀察產程，應用產程圖監測產程進展，及時發現引起產程延長的因素，及時轉診；2、嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應症及時機，並注意止血；3、正確應用宮縮劑預防產後出血。胎肩娩出後，子宮肌注射縮宮素20U，5％葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；4、胎兒娩出後及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血；5、掌握胎盤剝離徵象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；6、胎兒娩出後10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應查詢原因及時處理；7、陰道助產常規檢查軟產道有無裂傷；8、胎盤胎膜娩出後仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除；9、產後留產房觀察產婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮；10、準確收集並測量產後出血量，出血量達200ml以上時，應查詢原因，及時處理。高度重視產後2小時內出血量；11、特別警惕識別失血性休克的徵象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，面板溼冷等，早期發現早期處理；五、處理（一）子宮收縮乏力 原則是促進子宮收縮1、宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內，麥角0、2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；2、不能自解小便者，消毒導尿；3、按摩子宮：A、經腹按摩子宮法； B、腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4、胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；5、B-lynch縫合；6、子宮動脈結紮、髂內動脈栓塞；7、宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內放置30ml的氣囊的30號French Foley導尿管，起到填塞止血的作用；8、出血仍不止，應行子宮次全切除（前置胎盤注意）；（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤1、明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協助胎盤娩出。
2、經臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。
3、行手取胎盤術（人工剝離胎盤術）。
4、若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術，防止子宮穿孔。
5、若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術，切忌用手強行挖取。
（三）軟產道裂傷 縫合止血。
（四）凝血功能障礙 原則是及時轉診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。
六、產科出血性休克的監測（一）一般臨床表現1、休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發紺，四肢溼冷；2、休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；（二）監測指標：
1、休克指數(shock index)估計出血量：
公式：休克指數 = 心率 ÷ 收縮壓正常值為0 、5表：休克指數與失血量關係________________________________________休克指數 估計失血量 失血佔總比例________________________________________1、0 1000 20~301、5 1500 30~402、0 2000 40~50_________________________________________【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數=120÷80=1、5，出血量估計約為1500ml2、血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎上下降20~30mmHg是休克的重要指標。脈壓差＜20mmHg一般情況下，收縮壓< 80mmHg ，估計出血已>1000ml。
3、平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。
正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。
4、脈搏或心率：>100次/分；5、尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；6、中心靜脈壓七、產科失血性休克的急救、治療（一）綜合措施1、立即止血；2、 關心、安慰、精神支援；3、體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4、呼吸支援：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5、建立2~3條靜脈通道，安置尿管；（二）補充血容量，疏通微迴圈，補充細胞外液1、原則：先多後少、先快後慢、先鹽後糖；2、快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：
A、首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）；B、血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿。可改善微迴圈；C、輸血：補充失血量的1/3~2/3。
輸全血量：液體量=1:3全血 (新鮮最好 )：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力；血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30％）；血小板：多用於凝血障礙；3、輸血速度：
收縮壓mmHg 1h內輸入血量ml<90 500<80 1000<60 1500注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣（三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理；（四）應用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時內，靜滴）；（五）應用心、血管活性藥；嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0、2~0、4mg（P＞120次/分）；短時間應用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補充血容量；多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管用法：5~20mg％ 靜滴間羥胺麻黃鹼：在估計擴容滿意後使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復後立即停藥（六）納絡酮的應用阿片肽強心，擴張冠脈，穩定細胞膜，維持血壓用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注效果好，安全而副作用少，休克早期應用更好（七）抗感染（八）出血性休克糾正的指標1、收縮壓>90mmHg；2、中心靜脈壓回升到正常；3、脈壓差>30mmHg；4、脈搏<100bpm；5、尿量>30ml/h；6、血氣分析正常；7、一般情況：面板溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。
八、、轉診（一）轉診指徵1、對具有產後出血危險的孕婦，應於近預產期或臨產初期上轉至有輸血條件的醫院分娩；2、對產後出血產婦，積極進行緊急處理的同時儘速上轉；3、產道裂傷，縫合有困難時，應用消毒紗布壓迫後上轉；4、如出現凝血障礙應立即上轉；5、如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應填塞宮腔紗條後上轉；（二）轉診過程的處理1、產婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴密觀察生命體徵；2、保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療；3、轉診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑；4、轉診要一次到位，避免反覆轉診延誤搶救時機；5、醫生護士全程陪同。
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