中華醫學會外科學分會胰腺外科學組於2000年制定的我國《重症急性胰腺炎診治草案》（以下簡稱“草案”）在全國實施以來得到了很好的效果。近年來，由於醫學科技的迅速發展，新的概念和新的治療措施不斷推出，其中一些己經比較成熟且行之有效。為此，在2004年召開的第十次全國胰腺外科學術研討會上，重點研討了“草案”的增補和修訂內容，隨後又在北京、南京、武漢和上海等地多次進行討論。由於“草案”經過5年臨床應用，已得到肯定效果，對臨床工作具有指導作用，因此修訂後的“草案”更名為“重症急性胰腺炎診治指南”，並在2006年9月第十一次全國胰腺外科學術研討會上宣讀和徵集意見，同年11月經中華醫學會外科學分會胰腺外科學組全體委員會議集體詞論後通過，現予釋出。
一、臨床診斷
1、重症急性胰腺炎
急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等區域性併發症者，或兩者兼有。常見腹部體徵有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下淤斑徵（Grey-Turner徵）和臍周皮下淤斑徵（cullen徵）。可以併發一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥（血鈣<1.87 mmoFL）。增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。
APACHEⅡ評分≥8分。Balthazar CT分級系統≥Ⅱ級。
2、暴發性急性胰腺炎
在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72 h內經正規非手術治療（包括充分液體復甦）仍出現臟器功能障礙者，可診斷為暴發性急性胰腺炎。暴發性急性胰腺炎病情凶險，非手術治療常不能奏效，常繼發腹腔間隔室綜合徵。
二、嚴重度分級
重症急性胰腺炎無臟器功能障礙者為1級，伴有臟器功能障礙者為1級，其中72 h內經充分的液體復甦，仍出現髒哭功能障礙的1級重症急性胰腺炎患者屬於暴發性急性胰腺炎。
三、病程分期
全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。
（1）急性反應期：自發病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等併發症。
（2）全身感染期：發病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現。
（3）殘餘感染期：時間為發病2～3個月以後，主要臨床表現為全身營養不良，存在後腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道疹。
四、區域性併發症
1、急性液體積聚
發生於胰腺炎病程的早期，位於胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學檢查發現。影像學上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數可發展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。
2、胰腺及胰周組織壞死
指胰腺實質的瀰漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據感染與否，分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑後，壞死區的增強度不超過50 Hu（正常區的增強為50～150 Hu）。壞死感染的特點是臨床出現膿毒綜合徵，增強CT證實壞死病灶存在，有時可見氣泡徵。包裹性壞死感染，臨床表現為不同程度的發熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激徵，有時可以觸及腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。
3、急性胰腺假性囊腫
指急性胰腺炎後形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數可通過觸診發現，多數通過影像學檢查確定診斷。常圓形或橢圓形，囊壁清晰．
4、胰腺膿腫
發生於急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合徵是其最常見的臨床表現。它發生於重症胰腺炎的後期，常在發病後4周或4周以後。有膿液存在，細菌或真菌培養陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區別於感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數情況下是由局灶性壞死液化繼發感染而形成的。
五、治療
根據病程分期選擇治療方案
1、急性反應期的處理
（1）針對病因的治療
①膽源性急性胰腺炎：首先要鑑別有無膽道梗阻病變。凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻。首選作經纖維十二指腸鏡下行oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有無阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網膜囊胰腺區引流。若無膽道梗阻者先行非手術治療，待病情緩解儘早進行進一步診斷和治療。膽源性的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞，需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對於非手術治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。
②高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監測血脂。三醯甘油＞11．3 mmol／L易發生急性胰腺炎，需要在短時間內降至5.65 mmol／L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。藥物治療可以採用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術有血脂吸附和血漿置換。
③酒精性急性胰腺炎：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機制，強調減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態；強調緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態。
④其他病因：對於其他能發現的病因，也要及時針對病因治療，如高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要作降鈣治療和相應的甲狀旁腺手術。對於病因不明者，在按病程分期選擇相應治療的同時，仔細觀察有無隱匿病因出現。
（2）非手術治療
①液體復甦、維持水電解質平衡和加強監護治療。由於胰周及腹膜後大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由於毛細血管滲漏存在，需要以動態監測CvP或PWCP及I-ICT作為指導，進行擴容，並要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體儲留。應注意觀察尿量和腹內壓的變化，
同時注意維護機體的氧供和內臟功能監測。
②胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。
③預防性抗生素應用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應採用能通過血胰屏障的抗生素，如喳諾酮類、頭抱他睫、碳氫酶烯類及甲硝啤等。
④鎮靜、解痙、止痛處理。
⑤中藥：生大黃15 g，胃管內灌注或直腸內滴注，每日2次。中藥皮硝全腹外敷，500 g，每日2次。
⑥預防真菌感染：可採用氟康唑。
⑦營養支援：在內環境紊亂糾正後，在腸功能恢復前，可酌情選用腸外營養；一旦腸功能恢復，就要早期進行腸內營養，一定要採用鼻空腸管輸注法，根據腸道功能壯況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應。
（3）早期識別暴發性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合徵
在早期進行正規的非手術治療包括充分液體復甦和去除病因治療的同時，密切觀察臟器功能變化，如果臟器功能障礙呈進行性加重，即可及時判斷為暴發性急性胰腺炎，需要爭取早期手術引流，手術方式儘量簡單以渡過難關。若患者無手術條件，需要積極創造，包括應用機械通氣改善機體氧供，應用血濾糾正內環境紊亂的危象等。
腹腔內壓(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般來講，當IAP≥25 cm H2O(1 cm H O= 0．098 kPa)時，就會引發臟器功能障礙，出現腹腔間隔室綜合徵(abdominal compartment syndrome，ACS)。本綜合徵常是暴發性急性胰腺炎的重要合併症及死亡原因之一。腹腔內壓測定的簡便、實用方法是經導尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯合作為0點，排空膀胱後，通過導尿管向膀胱內滴人100 ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時採用有效的措施緩解腹內壓，方法包括腹腔內引流、腹膜後引流以及腸道內減壓，需要酌情選用。
（4）治療中出現壞死感染者應中轉手術治療
在正規的非手術治療過程中，若懷疑有感染時，則要作CT掃描，判斷有困難時可以在CT導引下作細針穿刺抽吸術，以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現明顯膿毒綜合徵或腹膜刺激徵者，或CT上出現氣泡徵者，可細針穿刺抽吸物塗片找到細菌或真菌者，均可判為壞死感染，應立即轉手術治療。手術方法為胰腺感染壞死組織清除術及小網膜腔引流加灌洗，有胰外後腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜後壞死組織清除及引流。對於有膽道感染者，加作膽總管引流。需作空腸營養性造瘻。必要時切口部分敞開。
2、全身感染期的治療
（1）根據細菌培養及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素。
（2）結合臨床徵象作動態CT監測，明確感染灶所在部位。在急性炎症反應期過後，體溫再度上升，或者高熱不降，要懷疑壞死感染或胰腺膿腫的出現，要作CT掃描。患者出現明顯膿毒綜合徵，排除導管感染等因素，CT掃描見胰腺或胰周有壞死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依賴CT氣泡徵，或細針穿刺抽吸物塗片找到細菌或真菌，而做出壞死感染或胰腺膿腫的臨床判斷。對感染病灶，進行積極的手術處理是控制感染的關鍵之一。對壞死感染，包括包裹性壞死感染，需要作壞死組織清除引流術，術後持續灌洗，有時需要再次清創；對胰腺膿腫可以採用手術引流或經皮穿刺引流，但要密切注意引流情況，若引流不滿意，應及時作手術引流；對有胰外後腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜後壞死組織清除及引流，或經腰側作腹膜後引流。需作空腸營養性造瘻。
（3）警惕深部真菌感染，根據菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性黴素B。
（4）注意有無導管相關性感染。
（5）繼續加強全身支援治療，維護臟器功能和內環境穩定。
（6）在病情尚未緩解時，繼續採用空腸營養支援；飲食恢復一定要在病情緩解後逐步進行。
（7）如果出現消化道瘻，則需要根據瘻的型別採用相應的處理措施。十二指腸瘻可採用三腔管低負壓持續灌洗引流，有自愈的可能；結腸瘻宜行近端失功性造瘻以減輕胰周病灶的感染，後期行結腸造瘻還納。
（8）如果術後出現創口出血，要區分是血管性出血，壞死感染出血，還是肉芽出血。對血管性出血需要通過手術止血，由於組織和血管往往較脆，可以用1／2弧的小圓針或者4～6個“0”的損傷血管縫線扎止血；對壞死感染出血需要一邊清除壞死組織，一邊止血；肉芽出血無需手術處理。同時做好凝血機制的監測和糾正。
3、殘餘感染期的治療
（1）通過造影明確感染殘腔的部位、範圍及毗鄰關係，注意有無胰瘻、膽瘻及消化道瘻存
在。
（2）繼續強化全身支援療法，加強營養支援，改善營養狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘻，則需要採用空腸營養。
（3）及時作殘腔擴創引流，對不同消化道瘻作相應的處理。
區域性併發症的治療原則
（1）急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500 g皮硝裝在棉布袋內作腹部大面積外敷，每天更換兩次。
（2）胰腺及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術加區域性灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術治療，但是症狀明顯，加強治療無效者應作手術處理；對於包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術加區域性灌洗引流。
（3）急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑＜6 cm，無症狀，不作處理，隨防觀察；若出現症狀、或體積增大或繼發感染則需要手術引流或經皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術引流；囊腫大於6 cm，經過3個月仍不吸收者，作內引流術，術前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關係。對於因症狀出現或體積增大，不能觀察到3個月的患者，在作作手術治療的時候，可以根據術中情況決定是否作內引流，如果囊腫壁成熟，囊內無感染、無壞死組織，則可行內引流術，否則作外引流。
（4）胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區臨床及CT證實確有膿腫形成者，應立即作手術引流，或先作經皮穿刺引流，但引流效果不明顯者，應立即作手術引流。
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