中華醫學會外科學分會胰腺外科學組於2000年制定了我國《重症急性胰腺炎診治草案》，在2004年召開的第十屆全國胰腺外科學術研討會上，重點討論了該草案的增補和修訂內容，2006年更名為《重症急性胰腺炎診治指南》，同年11月經中華醫學會外科學分會胰腺外科學組全體委員會議集體討論通過，並於2007年釋出。自該指南釋出以來，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的規範化診治取得了很好的效果。近年來，AP嚴重度分級方法、區域性相關併發症定義、外科干預時機和方式等均發生了明顯的變化，為此有必要對《重症急性胰腺炎診治指南》進行增補和修訂，以進一步規範AP診治過程。修訂後的指南更名為《急性胰腺炎診治指南(2014)》，且依照新的AP分類標準，主要討論中重症和重症急性胰腺炎的臨床特點和治療。
一、AP的臨床診斷
(一)定義
AP是指多種病因引起的胰酶啟用，繼以胰腺區域性炎症反應為主要特徵，病情較重者可發生全身炎症反應綜合徵(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，並可伴有器官功能障礙的疾病。
(二)臨床表現
AP的主要症狀多為急性發作的持續性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及噁心嘔吐。臨床體徵輕者僅表現為輕壓痛，重者可出現腹膜刺激徵、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑徵(Grey-Turner徵)和臍周皮下淤斑徵(Cullen徵)。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。可以併發一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。
增強CT為診斷AP有效檢查方法，Balthazar CT評級(表1)、改良的CT嚴重指數評分(modified CT severity index，MCTSI)(表2)常用於炎症反應及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對AP診斷有一定幫助。
表1
Balthazar CT評級
表2
改良的CT嚴重指數評分(MCTSI)標準
(三)診斷標準
臨床上符合以下3項特徵中的2項，即可診斷AP：
(1)與AP相符合的腹痛;
(2)血清澱粉酶和(或)脂肪酶活性至少高於正常上限值3倍;
(3)腹部影像學檢查符合AP影像學改變。
二、AP病理分型及嚴重度分級
(一)病理分型
1、間質水腫型胰腺炎(interstitial edematous pancreatitis)：
多數AP患者由於炎性水腫引起瀰漫性或侷限性胰腺腫大，CT表現為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。
2、壞死型胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：
部分AP患者伴有胰腺實質和(或)胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數天，早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周後的增強CT更有價值。
(二) 嚴重程度分級
1、輕症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：
佔AP的多數，不伴有器官功能衰竭及區域性或全身併發症，通常在1～2周內恢復，病死率極低。
2、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：
伴有一過性(≤48 h)的器官功能障礙。早期病死率低，後期如壞死組織合併感染，病死率增高。
3、重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)：
佔AP的5％~10％，伴有持續(>48 h)的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如後期合併感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標準依據改良Marshall評分系統，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭(表3)。
表3
改良的Marshall評分系統
三、病程分期
(一)早期(急性期)
發病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現，構成第一個死亡高峰。治療的重點是加強重症監護、穩定內環境及器官功能保護。
(二)中期(演進期)
發病2～4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現。此期壞死灶多為無菌性，也可能合併感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。
(三)後期(感染期)
發病4周以後，可發生胰腺及胰周壞死組織合併感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘻等併發症。此期構成重症患者的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及併發症的外科處理。
四、全身及區域性併發症
(一)全身併發症
AP病程進展過程中可引發全身性併發症，包括SIRS、膿毒症(sepsis)、多器官功能障礙綜合徵(multiple organ dysfunction syndrome，MDOS)、多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)及腹腔間隔室綜合徵(abdominal compartment syndrome，ACS)等。
(二)區域性併發症
1、急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)：
發生於病程早期，表現為胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，並缺乏完整包膜，可以單發或多發。
2、急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)：
發生於病程早期，表現為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實質或胰周組織的壞死。
3、包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)：
是一種包含胰腺和(或)胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實性結構，多發生於AP起病4周後。
4、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)：
有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病4周後假性囊腫的包膜逐漸形成。
以上每種區域性併發症存在無菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發感染稱為感染性壞死(infected necrosis)。
五、治療
(一)針對病因的治療
1、膽源性急性胰腺炎：
膽石症是目前國內急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經內鏡或手術治療。有膽囊結石的MAP患者，應在病情控制後儘早行膽囊切除術;而壞死型胰腺炎患者可在後期行壞死組織清除術時一併處理或病情控制後擇期處理。
2、高脂血症性急性胰腺炎：
AP合併靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，儘量降至5.65 mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。治療上可以採用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。
3、其他病因：
高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對應處理。
(二)非手術治療
1、一般治療：
包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。
2、液體復甦及重症監護治療：
液體復甦、維持水電解質平衡和加強監護治療是早期治療的重點，由於SIRS引起毛細血管滲漏綜合徵(capillary leak syndrome，CLS)，導致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復甦液首選乳酸林格液，對於需要快速復甦的患者可適量選用代血漿製劑。擴容治療需避免液體復甦不足或過度，可通過動態監測中心靜脈壓(CVP)或肺毛細血管楔壓(PWCP)、心率、血壓、尿量、紅細胞比容(HCT)及混合靜脈血氧飽和度(SvO2)等作為指導。
3、器官功能的維護治療：
(1)針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95％以上，動態監測血氣分析結果，必要時應用機械通氣。
(2)針對急性腎功能衰竭的治療：早期預防急性腎功能衰竭主要是容量復甦等支援治療，穩定血流動力學;治療急性腎功能衰竭主要採用連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)。
(3)其他器官功能的支援：如出現肝功能異常可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。
4、營養支援：
腸功能恢復前，可酌情選用腸外營養;一旦腸功能恢復，就要儘早進行腸內營養。採用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養製劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，並依據耐受情況進行調整。
5、抗生素應用：
AP患者不推薦靜脈使用抗生素預防感染。針對部分易感人群(如膽道梗阻、高齡、免疫低下等)可能發生的腸源性細菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青黴烯類及甲硝唑等預防感染。
6、中藥治療：
可以使用中醫中藥治療促進胃腸功能恢復及胰腺炎症的吸收，包括理氣攻下的中藥內服、外敷或灌腸等。
(三)ACS的治療
MSAP或SAP患者可合併ACS，當腹內壓(intra-abdominal pressure，IAP)>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時常伴有新發器官功能衰竭，因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一。測定IAP簡便、實用的方法是經導尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯合作為0點，排空膀胱後，通過導尿管向膀胱內滴入50 ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時採用有效的措施緩解IAP，包括胃腸道減壓及導瀉、鎮痛鎮靜、使用肌鬆劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導下腹腔內與腹膜後引流減輕腹腔壓力。不建議在AP早期將ACS作為開腹手術的指徵。
(四)手術治療
外科治療主要針對胰腺區域性併發症繼發感染或產生壓迫症狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘻、消化道瘻、假性動脈瘤破裂出血等其他併發症。胰腺及胰周無菌性壞死積液無症狀者無需手術治療。
1、胰腺和胰周感染性壞死的手術指徵及時機：
臨床上出現膿毒血癥，CT檢查出現氣泡徵，細針穿刺抽吸物塗片或培養找到細菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術治療。手術治療應遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行鍼對性抗生素治療，嚴密觀察抗感染的療效，穩定者可延緩手術。B超或CT引導下經皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage，PCD)胰腺或胰周感染的膿液，緩解中毒症狀，可作為手術前的過渡治療。有研究結果表明，早期手術治療會顯著增加手術次數、術後併發症發生率及病死率。
2、胰腺和胰周感染性壞死的手術方式：
胰腺感染性壞死的手術方式可分為PCD、內鏡、微創手術和開放手術。微創手術主要包括小切口手術、視訊輔助手術(腹腔鏡、腎鏡等)。開放手術包括經腹或經腹膜後途徑的胰腺壞死組織清除並置管引流。對於有膽道結石患者，可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石，建議術中放置空腸營養管。胰腺感染性壞死病情複雜多樣，各種手術方式必須遵循個體化原則單獨或聯合應用。
3、區域性併發症的治療原則：
(1)APFC和ANC：無症狀者無需手術治療;症狀明顯，出現胃腸道壓迫症狀，影響腸內營養或進食者，或繼發感染者，可在B超或CT引導下行PCD治療，感染或壓迫症狀不緩解需進一步手術處理。
(2)WON：無菌性WON，原則上不手術治療，隨訪觀察;發生感染時，可行PCD或手術治療。
(3)胰腺假性囊腫：繼發感染者治療與WON相同，無症狀，不作處理，隨訪觀察;若體積增大出現壓迫症狀則需外科治療。外科治療方法以內引流手術為主，內引流手術可在腹腔鏡下手術或開腹手術。
4、其他併發症的治療：
腹腔內大出血時，條件具備的首選血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性(假性動脈瘤)出血則行栓塞術。未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術止血或填塞止血。同時做好凝血機制的監測和糾正。
消化道瘻可來源於AP本身，但也可能與手術操作有關，以結腸瘻最為常見。治療與腸瘻治療原則相同，包括通暢引流及造口轉流手術。
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