急性胰腺炎接診處理指南
常用知識
1、非影像臨床分型標準：Ranson’s標準
1.1 入院時評價指標(5項)：
年齡55歲以上;白細胞16×109/L;血糖大於11.2mmol/L;血清LDH大於350IU/L;GOT大於250IU/L。
1.2 入院後48小時內評價指標(6項)：
紅細胞壓積下降超過10％;BUN升高超過1.79mmol/L;血清鈣小於2mmol/L;動脈血PO2小於8kPa;鹼缺乏大於4mmol/L;估計體液丟失超過6000ml。
2、臨床診斷用詞
2.1 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)
臨床上表現為急性、持續性腹痛(偶無腹痛)，血清澱粉酶活性增高大/等於正常值上限3倍，影像學提示胰腺有/無形態改變，排除其它疾病者。可有/無其它器官功能障礙。少數病例血清澱粉酶活性正常或輕度增高。
2.2 輕症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)
具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或區域性併發症，對液體補充治療反應良好。Ranson評分 2.0 mg/dL);呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg);休克(收縮壓≤80 mmHg，持續15 min);凝血功能障礙 (PT < 70％、和/或APTT>45秒);敗血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持續48 h，血/抽取物細菌培養陽性);全身炎症反應綜合徵(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持續48 h，血/抽取物細菌培養陰性)。
3、標準臨床診斷書寫格式
標準臨床診斷包括病因診斷、分級診斷、併發症診斷，如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)。
4、其他術語
4.1 急性液體積聚(acute fluid collection)
發生於病程早期，胰腺內或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，並缺乏完整包膜。
4.2 胰腺壞死(pancreatic necrosis)
增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。
4.3 假性囊腫(pseudocyst)
有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發生於急性胰腺炎起病4周以後。
4.4 胰腺膿腫(pancreatic abscess)
胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。
4.5 膽源性一過性胰高壓(該描述未獲公認)
有典型的膽結石膽道感染症狀，但無急性胰腺炎表現，化驗檢查血尿澱粉酶升高，手術中探查胰腺正常，手術處理膽道疾病後迅即康復，可能由於膽石短暫阻塞共同通道引起一過性胰管高壓或膽胰逆流，共同通道的阻塞很快因排石或結石上浮而排除，胰腺炎尚未發生胰高壓就得以解除。
醫囑處理
1、一般檢查
血常規、尿常規、糞便隱血;腎功能、肝功能、血糖、血脂、血清電解質(鈣);血尿澱粉酶;血氣分析;C反應蛋白(CRP)，發病後72小時CRP > 150 mg/L提示胰腺組織壞死;ECG。
2、影像學檢查
2.1 標準影像學檢查：CT平掃(必要時增強)
A級：正常胰腺;B級：胰腺實質改變。包括區域性或瀰漫的腺體增大;C級：胰腺實質及周圍炎症改變，胰周輕度滲出;D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚;E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。
2.2 其他影像學檢查：
發病初期24～48h的B超檢查可以初步判斷胰腺組織形態學變化，判斷有無膽道疾病。胸片發現肺不張、胸腔積液提示預後不良。
3、飲食處理
常規禁食;有嚴重腹脹，麻痺性腸梗阻者應胃腸減壓;開放飲食的條件：在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復/或部分恢復。開始以碳水化合物為主，過渡至低脂飲食，血清澱粉酶不作為開放飲食的必要條件。
4、臨床監護
動態觀察腹部體徵和腸鳴音改變;心電、血壓監測;中心靜脈壓測定;記錄24h尿量和出入量變化。根據病情選擇。
5、鎮痛
在嚴密觀察病情下，可注射杜冷丁。不推薦嗎啡(Oddi’s括約肌收縮)或654-2(誘發或加重腸麻痺)。
6、營養支援及腸道衰竭的防治
6.1 原則
輕症急性胰腺炎只需短期禁食，病情允許下儘早恢復飲食;重症急性胰腺炎先施行7～10d腸外營養，病情緩解改腸內營養，注意症狀和體徵的變化。
6.2 能量要求
總能量8000～10000kJ/d，50％～60％來自糖(250g)，15％～20％來自蛋白(8.5％氨基酸750-1000ml)，20％～30％來自脂類(10％脂肪乳劑500ml)。高脂血症者應減少脂肪類物質的補充。
6.3 促動力藥
及早予腸道促動力藥，如生大黃、硫酸鎂、乳果糖等，也可用中藥皮硝外敷。
6.4 微生態製劑
調節腸道菌群，如培菲康420mg tid
6.5 保護腸道粘膜屏障
應用谷氨醯胺製劑保護腸道黏膜屏障：谷參腸胺，2-4粒，tid。
7、抑制胰腺外分泌和胰酶活性
7.1 生長抑素及類似物
直接抑制胰腺外分泌，如奧曲肽：首次劑量推注0.1 mg，繼以25μg～50μg/h;或施他寧：首次劑量250 μg，繼以250 μg /h維持。停藥指徵：臨床症狀改善、腹痛消失，和/或血清澱粉酶活性降至正常。
7.2 H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑(PPI)
抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，預防應激性潰瘍。
7.3 蛋白酶抑制劑
早期、足量應用。如加貝酯：起始劑量300mg/d，3d後改100mg/d，總療程6-10d，靜滴速度以1mg/kg.h為宜，可有過敏反應;烏司他丁：10萬單位稀釋靜滴，1-3次/日，可有過敏反應。
8、抗生素
輕症非膽源性急性胰腺炎酌情使用抗生素，急性胰腺炎(膽源性，輕型)及急性胰腺炎(重型)常規使用抗生素。無法用細菌感染解釋的發熱等表現應考慮真菌感染，在經驗性應用抗真菌藥同時進行血液或體液真菌培養。
8.1 硝咪唑類：甲硝唑
8.2 喹諾酮：
8.3 伊米匹能或根據藥敏結果，療程為7～14d
9 血管活性藥物
改善胰腺和其它器官微迴圈障礙。如前列腺素E1製劑：100-200mg/d，稀釋靜滴，妊娠、青光眼慎用或不用;丹蔘製劑：
病歷書寫要點
1、常見病因
膽石症(包括膽道微結石)、酒精、高脂血症、高鈣血癥、壺腹乳頭括約肌功能不良、十二指腸乳頭旁憩室、胰腺分裂、藥物和毒物、ERCP術後、腹部手術後、外傷性、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲症)、自身免疫性(系統性紅斑狼瘡，乾燥綜合徵)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
2、症狀特點
腹痛是主要症狀，位於上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛。可伴有噁心、嘔吐。發熱常源於急性炎症、壞死胰腺組織繼發感染、或繼發真菌感染。發熱、黃疸者多見於膽源性胰腺炎。還可伴有以下全身併發症：心動過速和低血壓，或休克;肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，少尿和急性腎功能衰竭;耳鳴、複視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現。
3、體徵特點
輕症者僅為輕壓痛，重症者可出現腹膜刺激徵，腹水，Grey-Turner徵，Cullen徵。因脾靜脈栓塞可出現門靜脈高壓，脾臟腫大。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。還可有其他相應併發症體徵。
4、 鑑別診斷策略
4.1 主診斷不明確時(腹痛待查)
4.1.1 急性膽囊炎、膽石症
可有右上腹脹痛、向右胸背及右肩部放射，血尿澱粉酶正常或稍高，伴有寒顫、發熱及黃疸，B超可鑑別。
4.1.2 膽道蛔蟲症
多為兒童及青年。突發劍突下偏右的劇烈陣發性絞痛，向上鑽頂樣痛，患者輾轉不安，出冷汗，痛後如常人，一般症狀較重而體徵輕，糞常規可查見蟲卵。
4.1.3 胃十二指腸穿孔
多有消化性潰瘍病史，突發上腹部劇烈刀絞樣痛，很快擴散到全腹部，腹壁呈板狀強直，腸鳴音消失，腹透見膈下游離氣體可明確診斷。
4.1.4 急性腎絞痛
陣發性腰部腎區絞痛，向腹股間區放射，間隙期有脹痛，常伴血尿。
4.1.5 冠心病、心肌梗塞
常有冠心病史。胸前區有壓迫感，腹部體徵不明顯。注意EKG改變(與以前對比)。
4.1.6 腸梗阻
有腹部手術史或腹壁疝史。有腹部脹痛、嘔吐，停止排氣排便，高音調腸鳴及氣過水聲，腹透見腸腔脹氣並有液氣平面。
4.2 急性胰腺炎診斷明確
4.2.1 病因討論
除常見的膽源性，酒精性因素外，還應注意以下特殊型別胰腺炎：家族遺傳性胰腺炎(family hereditary pancreatitis)，幼年發病，反覆發作性腹痛，伴噁心、嘔吐，隨年齡增長，發作次數減少;藥物性胰腺炎(Pancreatitis of drugs)，硫唑嘌呤、雙氫克尿噻、雌激素、類固醇激素、四環素、鈣劑、Ara-c等引起;代謝性胰腺炎(Metabolic pancreatitis)，由高血脂症、甲旁亢等引起;營養不良性胰腺炎(tropical pancreatitis)，以長期蛋白質營養不良為主因;老年性胰腺炎(gerontal pancreatitis)，由高血脂、動脈硬化、高血壓等引起。
4.2.2 分級討論
4.2.3 併發症討論
特殊情況的治療措施
1、急性胰腺炎(膽源性)的內鏡治療
有膽管炎、黃疸、膽總管擴張的重型，或最初判斷為輕型但治療中病情惡化的，可考慮ERCP下行鼻膽管引流或EST。
2、手術治療指徵
嚴重瀰漫性腹膜炎並嚴重全身感染;早期發生MOF;膽道下段結石或胰管結石梗阻引起的SAP;胰腺膿腫及部分胰腺假性囊腫
3、併發症處理原則
ARDS：機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用;急性腎功能衰竭：支援治療為主，必要時透析;低血壓：血流動力學監測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物;彌散性血管內凝血(DIC)：使用肝素;假性囊腫：部分會自行吸收，若假性囊腫直徑>6 cm，且有壓迫現象和臨床表現，可行穿刺引流或外科手術引流;胰腺膿腫：外科手術干預的絕對指徵。
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