妊娠期急性胰腺炎，包括髮生於妊娠各期和產褥期的急性胰腺炎，發病率為1/4000～1/1000；其發病急、進展快、併發症多，可因臨床表現不典型而誤診，並可能危及母嬰生命。根據目前文獻報道，其可發生於妊娠各期及產後，以妊娠晚期多見，隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，近年來發病率有升高的趨勢。
一、妊娠期急性胰腺炎的病因妊娠期急性胰腺炎的病因多樣，與普通人群胰腺炎的病因基本相同，常見為膽源性、高脂血症性，其他例如甲狀旁腺功能亢進導致高鈣血癥誘發急性胰腺炎、妊娠高血壓綜合徵使胰腺血管長期痙攣併發胰腺缺血壞死也有相關病例報道。明確病因對急性胰腺炎治療方案的制定有指導作用。
妊娠期膽源性胰腺炎，多與妊娠期間孕婦機體代謝變化相關。妊娠中晚期，肝臟分泌膽汁中膽固醇含量增加而膽汁酸和磷脂量減少，形成膽固醇過飽和膽汁；孕婦體內雌激素水平高，降低膽囊平滑肌張力，影響膽囊收縮，使膽汁淤積；子宮體積增大使腹內壓增高，腹腔內臟相應異位，壓迫十二指腸及膽道系統，影響膽汁排洩。上述因素使妊娠期膽石症多發，Vater壺腹部胰膽管共同通道發生梗阻，引起膽汁逆流，啟用胰酶，誘發胰腺炎。
由於胎兒成長過程中所需營養增加，要求孕婦體內積累大量脂肪作為能源供給胎兒，催乳素、雌孕激素、糖皮質激素等抗胰島素激素的分泌隨孕周逐漸增加，在妊娠晚期達到高峰，脂蛋白脂酶活性減低、胰島素抵抗，正常妊娠期婦女血脂水平逐漸升高是妊娠期合成代謝加強的正常生理反應。但在孕婦肥胖、體質量增長過快、年齡較大、合併膽石症、糖尿病、子癇前期以及三醯甘油代謝紊亂等情況下，母體血漿三醯甘油、膽固醇、遊離脂肪酸、脂蛋白等濃度較孕前明顯升高，使血黏度增加，血流阻力增大，易形成微血栓，使胰腺微迴圈嚴重受阻，亦可直接誘發胰腺炎。而一旦併發壞死性胰腺炎，妊娠期的高三醯甘油血癥、脂肪酸、膽固醇的升高及孕期特有的激素水平變化等因素疊加，病情將更加凶險、後果亦更為嚴重。
二、妊娠期急性胰腺炎的臨床表現噁心、嘔吐、上腹疼痛為妊娠期急性胰腺炎的三大症狀，疼痛多為中上腹持續性脹痛或左上腹疼痛放射至背部，嘔吐後無緩解，部分患者在發作前有油膩飲食。妊娠期任何上腹部疼痛均應考慮急性胰腺炎的可能，因為其腹痛可輕微甚至不典型，而妊娠早期噁心嘔吐則較嚴重且頻繁。在妊娠晚期，尤其是臨產階段，急性胰腺炎突發的上腹部脹痛常易與宮縮痛混淆。
妊娠期間腹壁彈性減弱鬆弛，腹膜後的胰腺在妊娠期被推移的胃腸和網膜所覆蓋，體格檢查中腹部壓痛、反跳痛、包塊等胰腺炎體徵可不典型，可僅表現為中上腹深壓痛及腰背部酸脹感，並可有發熱、腸鳴音減弱、腹脹，膽源性胰腺炎可見面板、鞏膜黃染。妊娠中晚期，由於子宮增大使腹腔壓力上升、膈肌抬高，同時孕婦血容量增加可達40％～45％，心排量增加，發病時多有心率、呼吸增快，需加強監護，預防?休克。
三、妊娠期急性胰腺炎的診斷妊娠期急性胰腺炎的診斷和病情評估，包含以下4個問題：
（1）如何確診為急性胰腺炎（如何診斷及排除其他疾病）？
（2）急性胰腺炎有多嚴重？
（3）何種病因引起？
（4）患者處於妊娠哪一階段？急性胰腺炎診斷的確立，需要結合既往病史、臨床表現、實驗室以及影像學檢查。對於妊娠前曾有膽道疾病、胰腺炎、糖尿病、家族性高脂血症病史的患者，一旦妊娠期間有急性發作的腹部疼痛，均應考慮到急性胰腺炎發作的可能。
如前所述，出現噁心、嘔吐、上腹疼痛三大症狀時強烈提示妊娠期急性胰腺炎，但因發作時腹痛症狀和體徵可不典型，需與急性肺炎、穿透性十二指腸潰瘍、脾破裂、急性闌尾炎、異位妊娠破裂、妊娠劇吐、先兆子癇相鑑別。
實驗室檢查中，常用指標為血尿澱粉酶。血清澱粉酶一般在起病24h內超過正常值上限的3倍，48h後高峰下降而尿澱粉酶升高，檢測時間延遲可能導致結果偏差，需要同時檢測血尿澱粉酶並觀察其動態變化。血脂肪酶升高晚於血清澱粉酶，一般在發病後24～72h開始，持續7～10d，對於發病後就診較晚的患者有價值，且受妊娠干擾小，特異性高。血澱粉酶短暫一過性升高後快速降低，也可為胰腺組織大量壞死所致，須結合患者病情變化作出判斷。肝酶異常及膽紅素升高提示膽源性胰腺炎可能。部分高脂血症患者血漿標本可出現乳糜樣改變，及時測定血脂水平可儘早明確病因，三醯甘油>11.3mmol/L時易發生急性胰腺炎，需要在短時間內降至5.6mmol/L以下。嚴重高鈣血癥，提示甲狀旁腺功能亢進，而持續血糖升高、低鈣血癥則提示病情嚴重。
可靠的影像學資料對診斷有重要意義。妊娠期首選腹部B超檢查，它能顯示胰腺腫脹及胰周液體滲出聚積，同時也可顯示膽囊結石及膽管擴張情況，但易受胃腸道氣體干擾，尤其對於體型較肥胖者顯像不佳。孕婦就診時也需超聲評估胎兒孕周和生長髮育水平，以及早發現胎兒宮內窘迫、胎死宮內等產科異常情況。目前對胰腺炎病情評估最準確的影像學檢查為增強CT，而CT在妊娠期間的應用因受放射線對胎兒的影響而有一定限制。國際放射保護協會認為，同孕期其他危險因素相比，0.05Gy以下的放射線致畸的危險性可被忽略。上腹部CT對胎兒的輻射量可小於0.01Gy，下腹部及盆腔CT（層距7.5mm）輻射量可小於0.03Gy。對於妊娠晚期，症狀嚴重，需要CT結果評估腹腔內胰腺病情，決定是否終止妊娠，權衡利弊，仍可選擇行腹部CT。
急性胰腺炎的嚴重度分級，對伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等區域性併發症，或兩者兼有，APACHEⅡ評分在8分及以上者，評定為急性重症胰腺炎；起病72h內經充分液體復甦，仍出現臟器功能障礙者屬於暴發性急性胰腺炎。重症胰腺炎及暴發性胰腺炎治療中有其特殊性，及早診斷有利於外科治療及時介入。
四、妊娠期急性胰腺炎的治療妊娠期急性胰腺炎的處理原則上與非妊娠期急性胰腺炎基本相同，但因合併產科問題，也有其特點，需要產科、新生兒科和外科的協作，根據疾病嚴重程度、病程分期、妊娠階段、胎兒生長髮育情況選擇治療方案。
一）妊娠期輕型急性胰腺炎輕型急性胰腺炎患者，首選正規保守治療，早期予以禁食、胃腸減壓、靜脈輸液調節水電解質平衡及營養支援，胰腺炎症多具自限性，可維持安全妊娠。無膽管擴張、膽道感染者不需應用預防性抗生素。如為膽源性胰腺炎，建議於妊娠中期或產後行膽囊切除術防止復發，妊娠中期行膽囊切除術對孕婦和胎兒均較安全。
二）妊娠期急性重症胰腺炎1、去除病因治療：急性重症胰腺炎患者，外科治療中強調在發病初期（尤其是在72h內）及時解除病因，阻斷機體過度炎症反應進一步擴大。
膽源性胰腺炎，如存在膽囊結石合併膽道梗阻，需急診疏通膽道。急診內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，指徵為重症胰腺炎、膽管炎、持續性膽道梗阻、膽囊切除術後膽石復發和無法耐受手術治療者。妊娠早期和晚期患者對於開腹膽道手術耐受力較差，建議急診行ERCP術解除膽道梗阻。因為涉及胎兒的保護，對操作者有更高的技術要求，要求減少透視時間，需用鉛衣保護骨盆，造影劑注入後透視曝光時間需小於1min，一般時間為15s左右，如有可能也可採用無造影劑注射Oddi括約肌切開術。妊娠中期患者可行ERCP及腔鏡下膽囊切除術，或急診手術膽囊切除膽道探查，此時手術以解除膽道梗阻為主要目的。
由高脂血症引起的急性胰腺炎患者，限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物，藥物治療採用小劑量低分子肝素和胰島素增加脂蛋白酶活性，加快乳糜微粒的降解，應用血脂吸附和血漿置換快速降脂，維持血脂<5.65mmol/L。
妊娠期急性胰腺炎，是否終止妊娠主要應根據非產科因素，妊娠晚期可考慮緊急終止妊娠：一方面可爭取胎兒的存活；另一方面可緩解急性胰腺炎的發展。由於早產兒臟器功能發育不成熟，需產科與新生兒監護病房相互協助和銜接，同時由普外科或胰腺外科決定對腹腔、小網膜囊和腹膜後間隙的引流。在切口選擇上有多重考慮，例如腹部正中切口同時暴露盆腔和腹腔，或產科選擇下腹部弧形切口完成剖宮產後再由外科行上腹部雙肋緣下聯合切口進行腹腔探查、小網膜囊和胰周間隙的引流。如何在手術操作中保證產科和外科的相對獨立性，保護盆腔和腹腔臟器功能，對手術醫生提出較高要求。孕早、中期患者應加強對胎兒的監測，一旦發現胎兒死亡應及早採取措施，排出死胎。對下列情況應儘快終止妊娠：（1）明顯的流產或早產徵象；（2）胎兒窘迫或死胎；（3）已到臨產期。
2、胰腺休息療法：在糾正胰腺炎病因的同時，應用胰腺休息療法，暫時禁食、應用胃腸減壓，減輕食物和消化液刺激，減少胰酶分泌。通過螺旋式鼻空腸營養管給予腸內營養，可維護腸道正常功能、維持孕婦能量需要。抑酸劑和胰酶抑制藥物的應用目前仍有爭議。
3、疏通腸道：如維持妊娠，疏通腸道的方法與非孕期患者有所不同，使用乳果糖對孕婦較安全，一般不採用生大黃、硫酸鎂，灌腸可能刺激盆腔，為妊娠患者禁忌，清潔灌腸可作為產前腸道準備。
4、糾正代謝紊亂：妊娠期間迴圈系統負擔增加，激素水平波動易導致內環境紊亂。胰腺炎治療過程中及時進行正規液體復甦、加強臟器功能維護，及時糾正高滲、高血糖、水電解質紊亂。增加動態監測血糖、電解質、血氣變化，應用胰島素控制血糖平穩，糾正代謝紊亂減少對胎兒的影響。
五、疑問一）疾病嚴重程度的判斷妊娠期急性胰腺炎需根據病情嚴重程度、臟器功能受累、代謝紊亂情況給予相應治療。目前妊娠期間腹部增強CT非常規使用，腹部B超易受腸道氣體干擾，MRI胰膽管造影目前仍無法代替CT，因此通過影像學方法判斷胰腺病變進展受到限制，可能不夠及時。發病過程中，臨床症狀、體徵變化不明顯，而常規血液生化指標對疾病嚴重程度反應有滯後。對於保守治療的療效判斷，是否存在特異性時效性較好的監測指標，仍是目前研究的重要內容。
二）藥物治療的安全性美國FDA關於生長抑素動物實驗對妊娠的安全性分級為B級，對奧美拉唑分級為C級，考慮質子泵抑制劑可能導致胎兒體質量減輕，在治療過程中可適當應用生長抑素、慎用質子泵抑制劑。抑酸抑酶藥物的安全性仍需進一步驗證。
重症胰腺炎預防性抗生素的應用，目前青黴素和三代頭孢類抗生素均屬妊娠期安全用藥，包括氨苄西林-舒巴坦鈉、哌拉西林-他唑巴坦。亞胺培南屬於碳青黴烯類抗生素，其抗菌譜廣、活性強，可有效穿透血胰屏障，目前對胎兒有無不良影響尚不明確，但對於重症感染患者利大於弊，可酌情使用。
六、妊娠期急性胰腺炎的預後妊娠期急性胰腺炎患者的預後與非妊娠期急性胰腺炎相似。妊娠早期流產風險較高，妊娠晚期早產兒生存率較高。
七、小結妊娠期急性胰腺炎作為產科急腹症，臨床症狀可能不典型，以膽源性和高脂血症性病因為主，強調早期去除病因、調節內環境紊亂、保護母體和胎兒臟器功能。治療中對疾病嚴重程度判斷和藥物應用因孕期胎兒保護需要而有一定限制，同時面臨終止妊娠時機選擇和外科手術指徵把握的難題。強調早期預防，家族性高脂血症患者孕前糾正血脂代謝紊亂、孕期適當控制飲食監測血脂變化，存在膽道疾病者應於孕前解除病因，妊娠期間避免大量油膩飲食。隨著臨床資料的積累和疾病認識的加強，治療方案將進一步完善。
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