T管拔出後膽汁性腹膜炎是膽總管探查術後的一種少見而嚴重的併發症，發病率為0.66％―0.98％，近年來有增多趨勢。為提高對這種併發症的認識，我們對二所醫院1995年6月―2004年2月所收治的T管拔出後致膽汁性腹膜炎144例臨床資料，進行分析總結，現報道如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料
本組144例，男81例，女63例，年齡12―74歲，平均46歲，慢性結石性膽囊炎、膽總管結石78例，膽總管殘餘結石30例,肝內膽管結石12例，醫源性膽道狹窄24例。其中伴有肝硬化、門脈高壓病史12例，糖尿病30例。
T管拔出時間於膽道術後2―4周114例，5―7周30例。T管拔出前均行夾管，T管造影無異常。造影后敞開T管引流2小時即拔出T管。
本組患者拔T管後均立即表現有上腹絞痛，並迅速蔓延至全腹，進行性加重，腹痛程度不等。其後伴隨噁心、嘔吐、不同程度的發熱寒顫。體檢表現為急性痛苦面容、全身冷汗、不能平臥、全腹壓痛、肌緊張、反跳痛。
1.2 結果
114例患者經T管竇道插管引流後症狀明顯緩減，住院時間1―2周，24例患者因腹腔積液，多次於B超導引下穿刺引流，4―6周後治癒出院。6例膽總管殘餘結石患者因腹腔有多處積液行手術引流。住院6周後治癒出院。手術率4.1％，144例患者均康復出院，治癒率100％。
2 、討論
2.1 發生原因
2.1.1患者身體因素。T管竇道形成是一種增生性組織修復過程，在T管材料的刺激下，周圍纖維膠原大量形成，髒層腹膜或大網膜包繞T管形成纖維組織粘連管。若患者體質差，例如合併低蛋白血癥、貧血、肝硬化、高齡、糖尿病或術後使用糖皮質激素等都會影響膠原纖維形成導致竇道形成不全，從而拔T管後導致膽漏、膽汁性腹膜炎。本組52/144(29.2％)例伴有肝硬化、糖尿病。各中原因引起的膽管出口引流不暢，如：殘餘結石、oddi括約肌狹窄、乳頭部腫瘤等，膽道壓力增加，拔管後膽汁易於滲漏導致膽汁性腹膜炎。
2.1.2手術因素
術中T管短臂修剪粗糙，由於短臂處理不當，拔管時短臂合攏從竇道拔出、阻力很大、易致竇道壁損傷。T管長臂的擺放過度彎曲或打折，拔管時可能劃破竇道。或因多次手術後大網膜過短或由於術者經驗不足，T管周圍未適當地填上大網膜，影響竇道形成。術中尋找膽總管時解剖過度，損傷了膽管兩側壁的滋養血管，或縫合針距過密緻區域性缺血壞死(2)。或縫閉膽總管切口時誤縫到了T管短臂，拔管時將膽管管壁撕裂。
2.1.3拔管因素
由於T管材料的改進，對組織刺激性減小，傳統2―4周拔管時間難以讓竇道壁完整形成。手術至拔管時間較短是易致膽汁性腹膜炎形成的又一原因之一。拔管前未能開放T管，T管內壓力較高或拔管時用力過猛、旋轉T管等均易致膽汁性腹膜炎。
2.1.4T管材料因素
1904年Deaver首次用天然膠製作T管行膽總管引流後，拔T管時膽汁性腹膜炎併發症極為罕見。現在T管用矽膠或乳膠做成，T管周圍無反應或反應很小，不能形成堅固的纖維管或纖維管形成不全，拔T管後容易形成膽汁性腹膜炎。本組資料全部使用乳膠管。為預防膽汁性腹膜炎的發生，須進一步與廠家聯絡，必要時對T管材料進行實驗研究。
2.2 防治
對身體素質差如貧血、低蛋白血癥、高齡患者術後應加強支援治療，補充脂肪乳劑、氨基酸、維生素、白蛋白等，儘量避免術後糖皮質激素的使用，對術後必須使用糖皮質激素患者應延長拔管時間至6周以上。
術中剪去短臂管徑1/2以上，邊緣整齊，並於長臂對側剪去大小合適的三角形，以減少術後拔管的阻力，同時T管的擺放保持稍有弧度，避免過度彎曲或打折，並填上大網膜，若大網膜因各種原因很短，則需進一步遊離大網膜，使T管周圍確切填上游離大網膜，以幫助纖維管的儘早建立。術後拔管時間不得短於4周，本組114/144(79.2％)均發生在膽道術後2―4周。
T管拔出後膽汁性腹膜炎診斷不難。拔出T管後即出現腹部劇痛，伴腹膜炎體徵者應考慮到膽汁性腹膜炎的存在。此時應立即用合適導尿管(與T管粗細相當)，尖端剪側孔後沿T管竇道插入，插入深度與T管在腹腔內深度一致，見膽汁順暢流出後，固定導尿管，並持續低負壓吸引。同時給以半臥位、給氧、胃腸減壓、解痙止痛、抗炎、禁食、補液等一般治療。後行腹部B超檢查，未見腹腔積液者導尿管可於2周後拔出。
若B超發現有腹腔積液，可在B超導引下穿刺引流，至直症狀體徵消失，B超未再見有腹腔積液為止。一般需2―3周即可治癒。本組138例均經保守治療獲得成功。手術治療以清除、引流腹腔積液，重建膽汁外引流為原則。手術操作儘量簡單，可從原T管竇道直接插入引流管引流，無須再次切開膽總管重置T管引流。本組6例(3例為醫源性膽道狹窄)，因腹腔多處積液，保守治療效果不佳，最終行手術治療，術後6周治癒出院。本組144例，全部獲得治癒。
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