女性盆底由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成,有尿道、陰道和直腸穿出,盆底組織對保持子宮、膀胱、直腸等盆腔器官位於正常位置起重要作用。盆底肌肉和筋膜組織的薄弱將導致盆腔臟器脫垂。
盆腔臟器脫垂是困擾中老年女性的很“尷尬”的疾病。盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse POP)是一類由各種原因導致的盆底支援組織薄弱,造成盆腔器官下降移位引發器官的位置及功能異常。以外陰部塊物脫出為主要症狀,伴或不伴有排尿、排便異常,外陰部出血、炎症等,程度不等地影響患者的生活質量。Nygaard統計20-39歲的女性中佔9.7%,80歲以上者上升到了49.7%;有一次分娩史的為12.8%,2次分娩史的為18.4%,3次以上分娩史的增加到了24.6%;肥胖和體重指數大的發生有症狀的POP可達26.3%。世界衛生協會的人群研究表明III期以上的POP大約佔2%-4%。
隨著盆腔臟器脫垂髮生率的上升以及廣大女性對高生活質量的追求,女性盆底學近年來發展迅速,各種盆底修復重建手術蓬勃開展,不斷有新理論、新觀念和新術式的提出。其中,最重要的里程碑理論是進入19 世紀90 年代後,Delancey 提出的吊床假說、陰道支援結構的三水平理論以及Petros 的整體理論,這些理論成為POP診治的基礎,即通過解剖的恢復達到功能的恢復。
臨床表現:
輕症患者一般無不適,重症患者可自覺有陰道塊狀物脫出,有不同程度的腰骶部痠痛或下墜感,站立過久或勞累後症狀明顯,臥床休息後症狀減輕,還可伴有排便、排尿困難。暴露在外的宮頸或陰道壁長期與衣褲摩擦,可導致區域性宮頸或陰道壁出現潰瘍、出血等,繼發感染後還會有膿性分泌物。子宮脫出很少影響月經,甚至不影響受孕、妊娠及分娩。陰道前壁膨出者可有排尿障礙,如尿不盡感、尿瀦留、尿失禁等,有時需將陰道前壁向上抬起方能排尿,嚴重時有腎功能損害的風險。陰道後壁膨出可伴有排便困難,有時需用手指推壓膨出的陰道後壁方能排出糞便。
女性盆腔器官脫垂通常根據發生不同的部位分為陰道前壁膨出、子宮脫垂、陰道頂脫垂、腸疝和陰道後壁膨出。多部位脫垂經常同時存在。近代又將女性盆腔分為前、中、後3個區域,因此盆腔臟器脫垂有被分為:前盆腔缺陷:包括膀胱及陰道前壁膨出以及尿失禁;中盆腔缺陷:包括子宮及陰道穹隆脫垂(切除子宮者);後盆腔缺陷:包括陰道後壁及直腸膨出,可同時合併有腸疝。
手術治療
手術治療是重度脫垂的主要治療手段。有統計表明大約有11%的女性在一生中需要經歷脫垂手術治療,其中大約有30%的患者在首次手術後的4年中需要再次手術治療。我們會根據患者的具體病情,包括年齡、脫垂的嚴重程度、全身狀況,既往手術史、提出可採用的的手術方式,由患者及家屬協商來共同決定治療方案。
手術指徵:POP-Q分期Ⅱ期及以上並有症狀的完成生育任務的盆腔器官脫垂。常見症狀有:脫垂造成的症狀――慢性盆腔痛、走路或站立時有下墜感或壓迫感及性交不適或性交困難,影響正常生活。直腸脫垂修補術選擇標準:需要手指協助和/或手指肛診幫助排便,或重度直腸脫垂,或排便造影顯示直腸脫垂處有造影劑儲留。
手術方式的選擇及相關問題
POP手術治療的歷史悠久,種類繁多。早在1850年Riggoli描述了宮頸延長,1859年Huquer首創了宮頸截除;1861 年在美國新奧爾良,Chopp ins施行了第1例經陰道子宮切除術;1877年有了Le Fort陰道封閉手術;1888年Donala施行了子宮頸截除術以及Manchester手術等;這些傳統手術手術的問題:
①扭曲或損害瞭解剖,如陰式子宮切除術使陰道喪失支援韌帶;
②未能改善陰道上段的缺陷,容易復發,特別是穹隆膨出;
③明顯地使陰道縮窄及影響功能, LeFort陰道封閉手術則完全使病人喪失了性生活的條件;
④術後陰道的不適和疼痛;
⑤易於復發。
現代的盆底重建手術的主要目的是恢復解剖、緩解症狀、恢復功能,儘可能保留性功能。手術包括有自體組織修復、網片新增修補術、腹腔鏡懸吊手術等。現代盆底重建手術的精髓在於Restain 維持(解剖),Reconstruction重建(結構),Replacement替代(材料)。“側-側相連”是重建理論基本。補片需要固定在兩側的弓腱和韌帶上。通過固定補片可以獲得保留全寬和全長陰道的支撐。
現代盆底重建手術治療女性盆底功能障礙性疾病,多數患者取得良好的治療效果,達到較高的臨床客觀和主觀治癒率。目前常用的盆底重建手術其術後疾病複發率在10%以內。但少數患者存在對材料的排異、感染引起補片侵蝕,導致手術失敗。
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