肝硬化腹水，特別是難治性腹水類，單純與西醫治療，效果不佳。我院肝病專科，在治療該類疾病中，充分發揮中醫藥優勢，博採古訓，勤求眾方，運用耆婆萬病丸治療肝硬化腹水，取得比較滿意的療效。現將筆者對該方的認識以及臨床中的體會簡介於下，以供交流。
肝硬化腹水，中醫稱為臌脹。《靈樞。水脹篇》雲：“臌脹何如?”“腹脹身皆大，大與膚脹等，色蒼黃，腹筋起，此其侯也。”後世醫家論其形成之病因病機，或主以陽虛或主以陰虛，或氣滯，痰淤互結，各抒己見。筆者參詳《內經》，博覽群書，反覆思考，終有所悟。認為臌脹產生之本在於肝脾腎陽氣大衰，鼓動無力，陰氣內盛，從而導致氣血執行緩慢，氣滯血淤，陰寒又與血分搏結，成徵成積成臌。
脾胃運化匱乏，水谷精微不得輸送，糟粕不得下行，混淆雜合，氣血執行停滯，水液代謝失常，腫脹成也。如《靈樞。百病始生篇》雲：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積……”“寒汁沫與血相搏，則併合凝聚，不得行而積成矣。”
《素問。湯液醪醴論篇》雲：“其有不從毫毛而生，五臟陽已竭，津液充郭……”《素問。陰陽別論篇》雲：“陰陽結斜，多陰少陽，曰石水。”“三陰結謂之水。”《醫宗己任編》雲：“肝藏血，血少則肝葉硬也。” 皆為其論證。”
肝硬化腹水之中醫治療，筆者查閱古今治療經驗，得出一個結論：若腹水量少，治療則以湯劑為主，活血通絡，溫運脾腎，通陽利水，緩圖之;若腹水量多，大小便不利，腹脹滿難忍，甚則上迫心肺，勢必以峻劑逐水(丸，散劑)，再以扶正之劑調理，攻補兩施，多能收效。《靈樞。病本篇》雲：“大小不利治其標。”
“先病而後中滿者治其標。”《素問。六微旨大論》雲：“出入費則神機化滅，升降息則氣立孤危。”誠如所言。
筆者一直尋找治療臌脹之良方.後閱讀《嶽美中醫話集》，《惲鐵樵遺著》，《千金方衍義》，對三書中所載《千金方》耆婆萬病丸頗感興趣。簡要描述如下。嶽美中驗案：治一不明原因腹脹大如鼓之婦女，先灸刺諸藥皆無效，後查閱古籍，從惲鐵樵之親身服用萬病丸之記載中受到啟發，投以此藥，瀉下痰水數次，腹脹漸消，至恢復正常，未再復發。
惲鐵樵：中年後漸感頭昏沉重，四肢乏力，痰涎頗多，食飲日減。投以該藥，瀉下痰涎無數，數次後，遂覺神清氣爽，胃口漸佳，身體逐漸恢復如初。張璐玉：臨證中使用此方多次，療效確切，妙不可言。
耆婆萬病丸出自《千金要方》卷第十二，膽腑門。萬病丸散第七中十三首方之第二首，又名“牛黃丸”，“耆婆丸”。後又載於《外臺祕要》。該方為古印度傳入中土之藥方。據說由有印度“醫王”“藥王”之稱的耆婆(意為生命)所創。古印度佛醫學認為人體是由地、水、風、火四種元素和合而成，與中醫五行學說極為相似。
此外，以耆婆命名的醫書尚有《耆婆脈經》，《耆婆六十四問》，《耆婆五臟論》，《耆婆要用方》該方在唐朝時期使用甚廣，如唐末著名僧人，號稱禪日大師的貫休曾寫過一首《施萬病丸》詩，盛讚該方，療效出眾。貫休生於唐末，《外臺祕要》編成比其早150年。可見，至少在一個半世紀裡，萬病丸一直被廣泛使用。
該方由31味藥組成：牛黃 麝香 犀角各一分 硃砂 雄黃 黃連 禹餘糧 大戟 莞花 莞青各六枚 人蔘 蜥蜴各一寸 茯苓 乾薑 桂枝 當歸 川芎 芍藥 甘遂 黃芩 桑白皮 蜀椒 細辛 桔梗 巴豆 前胡 紫菀 蒲黃 葶藶 防風各一分 蜈蚣三節。並節選其功效如下：
治“七種癖塊，五種癲病，十種水病，五種黃疸……及上氣咳嗽，喉中水雞聲，不得眠臥，飲食不做肌膚，五臟滯氣，積聚不清，擁閉不通，心腹脹滿，及連胸背，鼓氣堅結，流入四肢……五種下痢……久積痰飲……婦人胞中淤血冷滯……並小兒赤白下利及狐臭，耳聾，鼻塞等病。此藥以三丸為一劑，服藥不過三劑，萬病悉除，說窮無盡，故稱萬病丸。”
服法：平旦空腹酒服三丸如梧子，取微下三升惡水為良。服藥忌陳臭，生冷，醋滑，粘食，大蒜，豬魚雞狗馬驢肉，白酒。一日服，二日補之，得食新米，韭骨(外臺作菜)汁作羹粥，飲食之，三四頓大良，亦不得全飽。近病及新病皆用多，積久疾病即少服，常取微溏利為度。
舉幾種疾病之服藥法如下：
1、諸有痰飲者服三丸如小豆。
2、徵瘕積聚，服二丸如小豆，日三服。皆間食，以利為度。
3、水病，服二丸如小豆，不瘥，明日更服。
4、小便不通，服二丸如小豆，不瘥，明日更服。
5、大便不通，服三丸如小豆，又內一丸下部中即通。
筆者按方中藥物之主要功效，將其分為六類：
1、牛黃 犀角 硃砂 雄黃 麝香：解毒避穢，化痰開竅，重鎮涼血
2、黃連 黃芩：清熱燥溼，瀉火解毒
3、甘遂 大戟 莞花 巴豆：峻下逐水
4、莞青 蜥蜴 禹餘糧 蜈蚣 蒲黃 川芎：活血化淤，消徵瘕，攻毒散結
5、人蔘 當歸 乾薑 蜀椒 細辛 桂枝 白芍 茯苓：扶正溫中，健運肝脾
6、防風 桔梗 前胡 桑白皮 葶藶 紫菀：宣降肺氣，瀉肺利水，通調水道
該方以攻為主，輔以扶正，攻補兼施，起到攻邪少傷正，扶正不留邪之用。
1、該方又名牛黃丸，說明牛黃在方中舉足輕重。牛黃入肝膽，心包經，能平肝息風止痙，清熱化痰開竅，解毒避穢。臨床所見，臌脹病人，水谷運化不及，肝臟疏洩停滯，大小便多不利，水毒糟粕不能外瀉，漸致淤而化熱變火擾動血絡，熱極生風，夾痰火上蒙心竅，故見出血，神智昏迷，譫語不清等症。類似於西醫的肝性腦病等範疇。
所以方中以黃、犀、砂、雄、麝為君，靈犀之品，解毒化痰，開竅醒神，重鎮平肝息風，涼血避穢，方能治此重症。後世安宮牛黃丸皆有此等藥。且牛黃，雄黃解毒力盛強，有不少報道用於治療惡性腫瘤及白血病，都取得一定療效。而肝硬化後期往往向肝癌轉化，又起到防未病之效。
2、黃連，黃芩清熱瀉火解毒，既能加強上藥之力，又能防止方中溫藥傷陰，可為佐藥。
3、甘遂，大戟，莞花，巴豆，彙集中藥裡攻逐水飲力量最猛之品，一則水毒勢猛，非重藥不以為功;二則無糧之師不宜久戰，故一鼓作氣，擊而去之。為臣藥。
4、莞青，又名青娘子，昆蟲類，辛溫，有毒。功用：攻毒逐淤，消痰散結。蜥蜴，鹹寒有小毒，功用：消癭攻毒散結，解毒補陰。配合蜈蚣，攻毒散結，破徵瘕結聚，入絡搜邪，輔以禹餘糧，蒲黃，川芎，對消散肝臟惡血，促進改善肝臟血液迴圈，修復肝纖維化，逆轉肝硬化組織結構都有一定療效。且三味動物藥還可防治肝癌。蜥蜴能斷尾自救，其再生能力強可知。
現代研究證明，蜥蜴既能有效抑制痰液分泌(對寒痰效果好)，又能促進骨折癒合。筆者猜測此藥是否同樣能促使肝細胞再生，可作進一步研究。禹餘糧在《本經》 中雲能破血閉，徵瘕。後世禹餘糧丸即取此用。此組藥併為臣藥。
5、該組藥有八味之多，參歸補養氣血，桂芍調和營衛，再伍以姜、椒、辛、苓，共奏溫運肝脾，陪補正氣之功。陽氣得復，氣血得充，中焦健運力行，水谷精微得以吸收，藥力得行，津液氣血復其常，和患之有?為佐藥。
6、此組藥具入肺經，宣降肺氣，瀉肺利水。該肺位最高，為水之上源。經雲：“脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱”。肺氣之宣降，有助於水液的正常代謝。宣降肺氣以利大小便，前人用之頗多，茲不累述。可為使藥。
方意分析大概如此。此外，該方服用方法也值得研究。有以下特點：
1、“平旦空腹酒服”，一則取“陰氣未動，陽氣未散，氣血未亂”之時，有利於驅邪。二則服該藥會瀉下，早晨服用便於醫者觀測。三則以酒送服，酒為水谷之悍氣，能助藥力達於人之深處。筆者意用米酒為佳。
2、每次用量少，“二丸或三丸”儘可能避免峻劑驅邪傷正之患。
3、攻中有補，“一日服，二日補之”，“得食新米，韭汁作羹粥，飲食之，三四頓大良，亦不得全飽。”體現時時以顧及正氣的思想。新米最養胃氣，和以韭汁，開胃活血，少食多餐，勿令飽，胃氣本弱，飽則易食復也。
4、新病進病皆用多，積久疾病即少服”也體現出處處維護正氣之觀點。新近病正氣多實，久病正氣即衰，用藥自當有度。
筆者在臨床上使用該方藥時，把其中幾味藥作了調整，使之更安全，更經濟，更實用。具體以人工牛黃代替天然牛黃，壁虎易蜥蜴，水牛角易犀角，幹蟾皮易莞青，再加一味紫河車，補益精血。全方藥劑量除人蔘，紫河車各用6克，麝香1克外，餘藥皆取3克，打粉後，蜜做丸，黃豆大小，早晨先用棗湯空腹送下10餘丸，再進食一碗稀飯。
患者服用該藥後，一般要兩到四個小時，藥力才發作。發作初時，患者先表現為不同程度的噁心，反胃感，輕者口中涎唾分泌增加，重者可吐出清稀涎唾盈碗，繼而腹痛，矢氣，大便遂下。大便前幹後稀，先可排出腸中宿便百千克餘，後瀉下皆稀水，次數五六次到十餘次不等，瀉水量少則一千餘毫升，多則三四千毫升，小便反少，一般只有數百到一千毫升許。
瀉後絕大多數患者都會感覺身體輕快。此後，再以活血通絡，溫補脾腎之方藥與服之，以療其病本。耆婆丸隔天使用一次。胃納較好者，可間斷服用十餘次。胃納差著，五六次即可，萬不可多用。一者會傷正氣，二者恐導致消化道出血。附兩例驗案於下：
鄭某，女，52歲，肝硬化失代償期，住院病人。腹脹大，腹壁緊張，但無壓痛與反跳痛，腹壁靜脈曲張，臍凸，喘累，四肢羸瘦，納食尚可，小便少，每日只有200-300毫升，大便乾結兩三日一行，舌淡嫩，苔薄白膩，脈細弦。腹圍103釐米。已與速尿針，甘露醇等西藥靜滴利尿，無效，中藥湯劑用過甘遂，大黃，黑醜等，先有小效，後無效。患者脹滿難忍，但又堅持不抽腹水。
吾思之，患者腹水量太大，已不是湯劑能其作用了。好在其胃氣尚存，遂令其服用耆婆萬病丸十餘丸。三小時後，患者先覺噁心，吐出稀涎兩碗，繼而腹中絞痛，不停矢氣，相繼解出前幹後軟成型大便盈盆。再瀉下淺黃色稀水1500毫升。雖然整個過程患者一直腹中不適，但瀉完後頓覺身體輕快不少。再以活血通絡，溫補脾腎，利水通陽之方藥與服之。耆婆丸間日服之，其間補充白蛋白，血漿等。
患者經上述治療後，每次都能瀉下稀水約2000至3000毫升，小便也漸增至800-1000毫升。經過20多天的治療，腹脹漸消，腹圍減至85釐米，遂停用耆婆萬病丸，與速尿片，螺內酯配合中藥湯劑口服，每日能解出小便1200-1800毫升。
楊某，男，46歲，肝硬化併發慢加急性肝衰竭，自發性腹膜炎，住院病人。全身黃染，腹脹滿，全腹壓痛反跳痛明顯，二便不利，舌嫩紅，苔薄白，脈沉滑。雖靜滴頭孢類，左氧氟沙星等抗生素，補充血漿，白蛋白，靜推速尿針，但二便仍不通，腹仍脹痛難忍。與耆婆萬病丸五丸服之。兩小時後，瀉下大便一千餘克，稀水1000餘毫升，腹脹痛感明顯減輕。後與益氣養陰湯藥，l飲之，顧其正氣。
總之，耆婆萬病丸療效獨到，治療肝硬化腹水只是其眾多功用的一方面，很值得我們在臨床運用中對其進一步的繼承與發掘。
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