肛周疾病是人類最為常見的疾病之一，嚴重影響人們的身體健康甚至生命。近年來，隨著國內外先進科學技術的應用，醫學界對肛門的解剖、生理、病理進行了詳細的研究，糾正了一些傳統的錯誤觀念，如：痔的發病機理---肛墊下移學說;直腸前膨出---直腸黏膜脫垂學說等。
痔
痔是臨床上常見病和多發病之一，有關痔的發病原因至今還有爭論。傳統的治療方法非常之多，但大多以是針對腫脹、脫垂痔的各種破壞方法，術後疼痛劇烈，併發症多，臨床治療效果不佳，複發率高。20世紀90年代後期，Longol等重新肯定了“肛墊學說”並進行了更加深入的研究。
提出：痔不是病，是人體的正常解剖結構，無症狀痔無須治療，有症狀痔無須根治的觀點。研製出使用吻合器治療痔的新方法―直腸黏膜環切肛墊懸吊術(procedure for prolaps and hemorrhoids,PPH)。帶來了對痔的認識學和治療觀念的‘革命’。
一、概述
痔是人類最常見的疾病之一，其發病率國內外報告不一。我國民間早就有所謂的“十男九痔”、“十女十痔”的說法，認為痔發病率非常高。但實際上並不高，1977年全國對155個單位普查了57427人，痔的發病率佔51.44％。國外報告22％～47％，也有報告高達80％。痔的症狀是疼痛、出血和脫出肛門外，所以傳統認為痔是曲張的靜脈團塊，希臘文“Haemorrhoids”或“Pila”就是出血和團塊的意思。
但是近年來，隨著醫學科學的發展，人們使用先進的科學方法對痔進行了更加深入詳細的研究，對痔認識的概念發生了改變，認為痔是“血管性肛管墊”是人體正常解剖的一部分，痔本身不是病，而只有在某中原因下出現出血、疼痛、脫出症狀時才稱為病。
二、病因
肛墊 (Anal Cushions) 又稱痔區 (Haemorrhoidal zone) 、直腸海綿體(Corpus covernosum recti) ，是痔現代概念的解剖生理學基礎。
1、肛墊下移學說
當肛墊受到某種不良因素刺激時，激發交感神經，胺類物質分泌增加，引起毛細血管痙攣，組織缺血缺氧，釋放組織胺，毛細血管擴張，血液淤滯，組織水腫，嚴重可發生區域性性壞死，糜爛出血。正常情況下肛墊是由內括約肌內側的Treits肌和Park肌固定的。先天性的和遺傳因素Treits肌發育不良和任何原因引起的腹內壓增高使Treits肌過度伸展、斷裂，肛墊內的毛細血管調節障礙導致肛墊下移和痔脫。
2、遺傳學說
調查發現，痔病患者常常有家族史，但目前尚未找到確切的遺傳學證據。發達國家的發病率較發展中國家高，這可能與食物結構、排便習慣及環境因素有關。
三、痔的分類
1、內痔
位於齒狀線上方,表面由直腸黏膜覆蓋,常見於左側正中、右前和右後三處,也就是所謂的肛墊。發病時可有出血、疼痛和脫出。
2、外痔
位於齒狀線下方，表面由面板覆蓋，常見有血栓性外痔，主要症狀是疼痛。
3、其他
位於齒狀線附近，表面由面板黏膜交界組織覆蓋，具有內痔和外痔的兩種特性。有人認為實際上是帶有外部成分的痔(hemorroids with a external component)。
四、痔的分期
我國中華醫學會肛腸學組分期法。
分期
主要症狀
I期
無明顯臨床症狀 排便時有時有出血肛鏡下可見肛墊肥大充血。
II期
排便時肛墊脫出，排便結束肛墊自行回納 時有便血，或較嚴重便血。
III期
排便時肛墊脫出，排便結束後須用手回納 勞累或腹壓增高亦可脫出，便血或嚴重便血。
IV期
痔長期脫出在外，不能還納 多為環形痔或混合痔，肛墊多已纖維化，便血，但少有嚴重便血。
五、臨床症狀
1、便血
內痔和混合痔早期常見有無痛性便血，顏色鮮紅，多為大便或紙上帶血，有時可有肛門滴血或噴射狀出血，便血數日後可自行停止。大多在飲酒後或進食刺激性食物後出血。
2、痔塊脫垂
一般到較晚期時會發生痔塊脫垂，大多在大便時發生，便後自行回納，進而發展成需要用手還納，最後完全不能還納甚至嵌頓。病人往往非常痛苦，嚴重影響工作。
3、疼痛
早期內痔出血往往不疼痛，只有發生炎症、壞死或嵌頓時才會有疼痛。疼痛是外痔血栓的主要症狀，大多發生在病人用力、酒後發生，病人疼痛難忍，不能行走。
4、瘙癢
晚期病人長期痔塊脫垂，肛門鬆弛，有分泌物流出，肛門周圍會有瘙癢不適，甚至出現皮疹。
六、鑑別診斷
根據內痔的臨床症狀和必要的肛門檢查，診斷不難，但是必須和以下疾病鑑別：
1、直腸癌
臨床上最常見的是將直腸癌誤診為痔病，主要原因是僅僅依靠症狀作出診斷，沒有進行仔細的直腸指診和肛門鏡檢查，也是貽誤對病人及時治療的主要原因。
2、直腸息肉
低位帶蒂的直腸息肉脫出肛門外，往往被誤診為內痔，息肉有蒂，為圓形活動。
3、直腸脫垂
直腸脫垂呈環行，表面黏膜光滑，直腸指檢可發現往往有肛門括約肌鬆弛，環狀內痔脫出一般呈梅花瓣狀，括約肌不鬆弛。
七、治療原則
1、一、二期內痔臨床上一般沒有症狀，故無須治療，如有出血，可採取內科保守治療。
2、對於三、四期的脫垂痔或出血嚴重的重度痔則需要手術治療。
3、對嵌頓性痔，如超過48小時，有炎症，應先進行消炎、止疼、還納等保守治療，等炎症好轉後再進行手術。
八、手術方法
(一)、傳統的手術方法有許多種
注射法、電凝法、結紮法等和國外以一些醫師命名的Buie法、Fansler法、Milligan―Morgan 、Parks法等。而這些方法的原則都是一個目的：將肥大的、脫垂的、出血的痔核去除或者手術切除。其結果確實治癒了一些病人，但也付出了代價。嚴重破壞了人體肛墊的完整性，引起一些不可恢復的併發症如：肛門狹窄、大便失禁、症狀復發等。另外，手術時間長、術後疼痛也給病人帶來很大的痛苦。
(二)、直腸黏膜環切肛墊懸吊術(PPH)
PPH是由Longo於1998年提出，又稱Longo technique, 其實在1990年Allegra已提出使用吻合器切除環形痔。1997年pescation報告了吻合器治療直腸黏膜脫垂臨床使用。Longo在此基礎上進行改進，對脫垂痔的機制進一步闡述，與強生公司合作形成現在的PPH術。
PPH手術是在痔上方齒線上方約3～4M使用吻合器環行切除直腸黏膜約3M，並同時完成吻合，從而使下移的肛墊恢復到正常的生理位置，改善肛門的自制功能，降低肛管內壓，消除痔核脫垂的症狀;
不破壞肛墊組織，保留直腸對腸內容物的識別能力，並不會發生傳統手術所發生的肛門狹窄、失禁、控便功能障礙等併發症;切斷了直腸下動脈的終末分支，減少痔核的血供，使痔核縮小，有利於出血痔的治療;吻合口在齒狀線上方1.5～2M處，此處感覺神經少，術後不會發生明顯的肛門疼痛和不適。
1、 PPH的手術評價：
(1)手術時間短，麻醉成功後平均手術時間為10分鐘或更短。
(2)出血少，只要手術操作正確，一般不出血或很少出血。
(3)術後疼痛輕，因為吻合口在齒線上方，體感覺神經少，不損傷肛墊，術後疼痛輕，一般不使用或很少使用止痛藥。
(4)住院時間短，大多病人術後24小時即可自由活動和正常飲食，平均住院時間少於72小時。國內有報告門診局麻下手術，術後即可回家。一週即可恢復工作。
(5)復發少，PPH手術是以恢復下移的肛墊，切斷直腸下動脈的共血為基理，術後肥大的肛墊迅速回縮，消腫，止血。雖然開展時間不長，國外5年，國內3年較大量病例隨訪，其複發率(<1％)遠遠低於傳統的手術方法。我院自2000年6月以來使用PPH治療重度痔300餘例，尚無復發病例。
(6)PPH開展時間不長，其遠期療效現在還無法知道，另外，PPH吻合器費用比較高，增加了病人的治療費用，同時也使PPH技術不能更快、更廣泛的開展。
2、 PPH的適應症和禁忌證
(1)PPH的適應證： III―IV度的脫垂性環狀痔，嚴重出血的II度痔，直腸黏膜脫垂，早期嵌頓性內痔(48h以內)。
(2)PPH的禁忌證：直腸肛管纖維化導致的整個肛墊不能順利移動及肛管狹窄者、肛門外痔及肛門失禁者。
3、 PPH的併發症及其預防和處理
(1) 疼痛，義大利學者Ravo報告了12個肛腸治療中心1107例PPH手術病人，5％患者出現嚴重疼痛。
①荷包縫合過深以致切除組織中混雜有肌肉。
②吻合口靠近齒線引起體感覺神經性疼痛。
③術後吻合口水腫性疼痛。
④外痔皮贅切除後疼痛。
(2) 血栓形成，Ravo報告發生率為2.3％，一般經保守治療後好轉。
(3) 尿瀦留，有報告PPH術後50％病人出現尿瀦留，原因尚不清楚，可能與麻醉等多方面因素引起，一般短期自行恢復。
(4) 其他併發症，吻合口裂開、直腸陰道瘻、直腸壁血腫等。只要操作仔細，一般不會發生。
4、PPH治療重度痔的國內外現狀
自1998年Longo發明 PPH技術治療重度痔以來，歐美廣泛開展PPH手術，目前國外發達國家已基本用PPH技術代替了傳統的痔手術方法，成為治療重度痔的金標準。2003底，全球累計有25萬例，其中歐洲20萬例。2006年初國內已報告PPH手術約3萬例手術。
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