鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術下鼻甲部分切除術
張立強山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
應用解剖
鼻中隔由骨部和軟骨部組成。骨部由篩骨正中板、梨骨、上頜骨和顎骨的鼻嵴、蝶骨的蝶嵴構成。軟骨部由隔背軟骨的鼻隔板和大翼軟骨內側腳構成。梨骨如犁狀薄骨板，由前向後依次銜接鼻中隔軟骨、篩骨正中板的下緣，並與上頜骨和顎骨的鼻嵴相接；上緣向兩側伸展為梨骨翼，翼間深溝中嵌入蝶嘴、蝶嵴，後緣向後遊離，為後鼻孔之內緣；梨骨後上至前下斜溝內，容納鼻顎神經血管，名鼻顎溝。鼻中隔偏曲是指鼻中隔形態上的變化。可發生在骨部、軟骨部，也可呈混合型。常見Ｃ形、Ｓ型、棘突、骨嵴等。
下鼻甲是一個獨立的疏鬆骨片，內側面有縱行細溝為血管穿行，邊緣借不規則突起與鼻腔外側壁各骨板相連。由前向後依次為：上頜骨的鼻甲嵴、淚骨的降突、篩骨鉤突和顎骨的鼻甲嵴。下鼻甲與鼻腔外側壁的附著處呈線型，從前向後弧狀隆起，約前中1/3交界處為最高點，此處骨質最薄。下鼻甲前端距前鼻孔約2cm，後端距咽鼓管咽口約1cm。
下鼻道是下鼻甲與鼻底間的空隙長約3～3.5cm，其前端側壁有鼻淚管的黏膜呈皺襞樣開口，稱淚襞，向上經鼻淚管達淚囊。
概述
鼻內鏡下鼻中隔矯正術是治療鼻中隔偏曲的主要方法，主要優點如下：1．直視下手術，視野清楚，操作準確，損傷輕；2．能夠完成一些較複雜的鼻中隔手術，易於保留較多的鼻中隔支架結構，術式靈活，術後效果好。目前，鼻中隔矯正術主要包括鼻中隔黏膜下切除術和鼻中隔成形術等。
成功的鼻竇手術大多可以使下鼻甲黏膜恢復正常，只有少數慢性鼻炎患者有必要行下鼻甲切除術。對於少數頑固性下鼻甲肥大（對治療無反應）的患者，減容手術可改善患者的鼻腔通氣並提高生活質量。由於大部分鼻中隔偏曲患者的鼻腔寬敞側會伴有下鼻甲或中鼻甲代償性增生肥大，因此，鼻中隔偏曲矯正術後有時需同期進行下鼻甲的處理，主要包括下鼻甲部分切除術或下鼻甲成形術等。
手術適應證禁忌證
適應證：鼻中隔偏曲，引起鼻塞或頭痛，妨礙中鼻道引流或影響內鏡下鼻竇手術操作需進行鼻中隔黏膜下切除術和鼻中隔成形術；下鼻甲骨性肥大或雖然軟組織增生，但對藥物治療不敏感者，需進行下鼻甲部分切除術或成形術。
禁忌證：年齡不足18歲者應暫緩手術。
手術前準備
詳細的前鼻鏡或鼻內鏡檢查，鼻竇冠狀位CT。
病人體位與麻醉
病人仰臥位，頭部略墊高，常規消毒，鋪無菌巾。可選擇區域性麻醉或全身麻醉。
鼻腔黏膜表面麻醉：1％丁卡因腎上腺素棉片，在內鏡下放於鼻中隔表面、中鼻道後部及嗅溝處，以麻醉篩前神經、篩後神經和蝶顎神經。1 ％利多卡因注射於鼻中隔兩側黏膜軟骨膜下做浸潤麻醉，同時有利於分離鼻中隔黏膜及止血。
手術要點
根據鼻中隔偏曲的情況，酌情選擇切口部位。於鼻中隔左側或偏曲凸側面面板黏膜交界處做killian切口。切口的起始點應儘可能高，上起鼻中隔前端頂部，下至鼻中隔底部，並適當向鼻底延長。針對單純鼻中隔棘突、骨嵴或區域性偏曲，可在區域性偏曲前做切口，或在嵴突表面做由前向後的切口。
切開同側黏軟骨膜及鼻腔底部的黏骨膜，將黏軟骨膜向後推，在看清確在軟骨膜下時方能平行分離同側的黏軟骨膜及黏骨膜，鈍性鼻中隔剝離子或帶吸引器的剝離子在黏骨膜下，剝離子面與鼻中隔面平行，略下外側用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時可起到暴露手術視野的作用。鼻中隔軟骨和上頜骨鼻嵴之間通常不易分離，可先沿鼻中隔軟骨向後分離到篩骨正中板和梨骨，此處易向下分離到達鼻底，到達鼻底後，再以小球刀向前分離上頜骨鼻嵴表面的黏骨膜，最後黏骨膜徹底同鼻中隔分離。剝離範圍視偏曲程度和範圍而定，以及利於充分暴露手術視野和繼續剝離為原則。分離範圍至少要超過偏曲部位1cm，以免在去除軟骨和骨時造成黏膜撕裂。黏膜刀在原切口之後約1～2mm處自上而下斜行切開軟骨，深1/3-1/2，然後自一處切透軟骨，剝離器挑開確認位於對側黏軟骨膜下，則進入對側，軟骨即可順切痕分開。分離對側黏軟骨膜及黏骨膜，剝離器緊貼鼻中隔軟骨與骨面，利用剝離器的兩側緣上下划動逐漸向後深入進行分離。分離鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴和梨骨連線處，由於接縫處骨膜纖維反折穿到對側並與對側骨膜連線，不易分離且易撕破黏膜，要用刀刃縱行切開纖維粘連帶再向深部分離。分離棘突或骨嵴時，可從四周向棘突或骨嵴的最突起處進行分離。對彎曲明顯、棘突或骨嵴部位周圍要充分減張。如仍難以分離，將棘突或骨嵴的凹面黏骨膜分離，切除已遊離的軟骨，使兩側的黏軟骨膜間的腔隙變寬，再分離棘突或骨嵴的最銳利部分。
對於侷限性棘突或骨嵴，可在0度內鏡下用鐮狀刀在棘突或骨嵴前方做一弧形切口，切開黏膜軟骨膜和黏膜骨膜。必要時可以在弧形切口的中點沿棘突或骨嵴的尖部向後再做一橫形切口。用小剝離子分離黏膜軟骨膜和黏膜骨膜。如有第二切口，可以沿第二切口向上向下分離，充分暴露突起的棘突或骨嵴。用直咬鉗，或用小平鑿去除鼻中隔棘突或骨嵴。將黏膜軟骨膜和黏膜骨膜復位。
如擬保留鼻中隔軟骨，則在分離完一側的黏骨膜後，用剝離子刺穿骨軟骨交界處，並分離骨性鼻中隔和對側黏膜瓣。去除骨性偏曲部分，軟骨部偏曲可適當部分切除或切開劃痕或將偏曲的鼻中隔軟骨切成“田”字形或相應的幾個小塊。切除各小塊間寬約2～4mm的軟骨條，將仍附著於對側黏膜軟骨膜的鼻中隔軟骨推向中線，使鼻中隔平直。如鼻中隔軟骨偏曲較重，則需將軟骨大部切除，用鼻中隔迴旋刀或篩竇咬鉗切除偏曲的鼻中隔軟骨。
在內鏡直視下用鼻中隔多關節咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板和犁骨，上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大或有鼻嵴時，可用平鑿將兩側膨大的骨嵴剷平，鑿除或用鼻中隔多關節咬骨鉗咬除偏曲的上頜骨和顎骨鼻嵴。
仔細檢查兩層鼻中隔黏膜軟骨膜之間是否有遺留的小棉球，細心吸出凝血塊。將鼻中隔黏膜復位，觀察鼻中隔的整復情況。根據具體情況，縫合或不縫合切口。行雙側鼻腔填塞，防止形成鼻中隔血腫。為了保證病人手術後能夠經鼻腔通氣，可以在填塞時放置鼻腔通氣管。
如果需同期進行下鼻甲處理，則在做完鼻中隔手術後即進行下鼻甲手術。根據下鼻甲不同的病變情況，可有以下幾種處理方法：
如果鼻腔狹窄主要系下鼻甲內展導致，下鼻道寬敞，可行下鼻甲骨折外移術。先用剝離子伸入下鼻道將下鼻甲向內骨折，明確下鼻甲骨已完全骨折後，以剝離子於下鼻甲內側面將下鼻甲向外推移即可。
如果下鼻甲主要是軟組織肥大可行下鼻甲部分切除術，用切割吸引器切除下鼻甲增生肥大的部分軟組織，主要是切除下鼻甲下緣和外側面軟組織，保留下鼻甲內側面黏膜及黏膜下組織。必要時可結合骨折外移術。
如果下鼻甲骨性肥大，則需行下鼻甲黏膜下部分切除術。在下鼻甲下緣用小圓刀自後向前切開黏膜直至骨質，緊貼骨質分離黏骨膜，先分離下鼻甲內側黏骨膜，再分離下緣，然後分離下鼻甲外側面黏骨膜，形成一上達下鼻甲根部後達下鼻甲後端的黏骨膜瓣，剪除部分下鼻甲骨，將下鼻甲內外兩層黏骨膜瓣緊密貼合壓緊。
如果下鼻甲骨質和軟組織均明顯增生，可行下鼻甲成形術。先將下鼻甲骨內移，為0度鼻內鏡和切割吸引器提供操作空間。使用切割吸引器直刀頭切除下鼻甲垂直部外側壁的軟組織。再用剝離子或鼻中隔軟骨刀分離下鼻甲骨內側面，去除下鼻甲骨後部，隨著向前切除，骨質會變得較硬，可用小的反張鉗切除該處骨質。由於這是鼻腔最狹窄處，去除這部分骨質至關重要。全部外側黏膜和骨質去除後，將剩餘黏膜向上捲起，覆蓋創面。用剝離子翻卷黏膜，必要時可將殘餘下鼻甲骨的水平部外折。
手術後處理
1．全身應用抗生意，預防感染。
2．24～48小時後抽出鼻腔填塞物。
併發症防治
鼻中隔血腫 止血不徹底，填塞過鬆，或有高血壓等隱患，是手術後形成鼻中隔血腫的主要原因。防止術後出血要注意以下幾點：術前輔助檢查要全面，詢問病史要詳細，必要時請相關科室會診，做好圍手術期處理。手術中止血要徹底，除了應用腎上腺素紗條止血外，還可採用電凝止血。填塞鼻腔時，力量要均勻，避免過鬆。
鼻中隔穿孔 手術中剝離黏軟骨膜損傷較重，而且撕裂的黏軟骨膜的部位兩側都在同一位置，手術中未發現，未及時處理，鼻中隔手術後感染均可形成穿孔。
鼻中隔與鼻腔外側壁粘連 手術中鼻中隔黏膜損傷較重，與下鼻甲可形成粘連。
下鼻甲出血 下鼻甲手術後抽取填塞物時的出血是下鼻甲術後的常見併發症。下鼻甲手術後紗條在48小時可以少量抽取，如有出血則停止取出，延至72小時取出，則出血量可明顯減少。
鼻腔萎縮 下鼻甲應適度切除，切除的範圍和大小應根據下鼻甲肥大的程度和病人的病情而定。不應片面追求呼吸通暢而忽視其他功能。
防範措施 手術中要仔細分離黏軟骨膜，一旦一側黏軟骨膜破裂，則必須保證對側黏軟骨膜的完整，一旦兩側相同部位破裂，可利用取下的軟骨填塞於穿孔處，也可以切取遊離組織瓣修補。填塞鼻腔時一定不能過緊，避免壓迫壞死而穿孔。手術後應用適當抗生素預防感染。
評價
鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術自始至終在直視下操作，可以清楚地看到犁骨、篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界處存在的錯茬交接和纖維粘連帶，保證了準確操作，不容易出現併發症。在做鼻中隔黏膜前端切口和開始分離黏膜軟骨膜時可用30度或70度內鏡，利用內鏡的角度，可以清楚地看到分開的黏膜軟骨膜和白色的軟骨，有助於找到正確的層次。分離黏膜軟骨膜和黏骨膜時，可以用有斜面的小吸引器頭代替剝離子或用帶吸引器的剝離子，邊吸引邊分離，操作清楚。為了手術操作方便，減少對鼻中隔黏膜的損傷，可以先在內鏡下施行鼻腔寬大側的鼻竇手術，然後做鼻中隔矯正術。待鼻中隔矯正之後，再做鼻腔狹窄側的鼻竇手術。
為改善鼻腔通氣而進行的下鼻甲手術在多數情況下應儘量保留下鼻甲黏膜，避免因下鼻甲黏膜缺失而帶來的鼻腔乾燥結痂和過度通氣等。下鼻甲成形術既能改善鼻腔通氣，又保留了下鼻甲的大部分軟組織，是值得推廣的一種方法。
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