鼻腔癌的診斷與治療
張立強
一、概述
鼻腔癌是指原發於鼻腔內的惡性腫瘤，多見於鼻腔外側壁，如中鼻甲、中鼻道和下鼻甲。起源於鼻腔內側壁如鼻中隔者較少見，但鼻中隔癌較鼻腔外側壁癌更易出現頸淋巴結轉移。鼻腔癌以未分化癌和鱗狀細胞癌多見，其他尚可有腺樣囊性癌、腺癌、基底細胞癌、嗅神經上皮癌及淋巴上皮癌等。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
繼發性鼻腔癌多來源於鼻竇，如上頜竇癌和篩竇癌即較常侵入鼻腔，此外，發生於外鼻、眼眶、鼻咽等處的癌腫在晚期也可侵犯鼻腔。臨床上偶可見到由遠處器官的惡性腫瘤轉移到鼻腔者，其中腎上腺癌、腎癌、喉癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌等均可向鼻腔內轉移，但極少見。繼發性鼻腔癌的生物學行為因其原發部位不同而有較大差異，本章節所討論鼻腔癌均指原發性鼻腔癌。
二、常規診斷
鼻腔癌以男性較多見。鼻出血、鼻塞和鼻腔腫物是鼻腔癌的三大症狀。早期常僅有單側鼻塞、鼻出血等症狀，鼻出血常頻繁發生，出血量並不多，可僅表現為鼻涕帶血，容易被忽略或誤診。隨著病變的發展，可出現面鼻部麻木感，脹滿感，頑固性頭痛，進行性持續性單側鼻塞，流血性涕及嗅覺障礙等，有時患者可自訴發現鼻腔腫物或發現鼻外形改變。隨著病變發展，可伴有感染，腫瘤潰爛，出現有惡臭的血性膿涕，反覆大量鼻出血。病史較長者，腫瘤可堵塞鼻腔，將鼻中隔推向對側，或突破鼻中隔累及對側鼻腔。晚期腫瘤可在鼻腔內廣泛擴充套件，常侵犯鼻竇、鼻咽、眼眶、顎、牙槽等部位而出現相應的臨床症狀，如視力減退、複視、眼球移位、突眼、面頰膨隆、顎部腫塊、耳鳴、聽力減退和劇烈頭痛等。最終患者可出現貧血、惡液質、頸淋巴結轉移或遠處轉移。
體檢可見腫瘤外觀一般呈外突菜花樣乳頭狀或桑椹樣腫物，伴有出血和潰爛，色粉紅至紅色，質地較硬而脆，易伴感染、壞死，常伴有息肉或化膿性鼻竇炎。
患者就診時多已屬晚期，腫瘤多已超越鼻腔之外，擴充套件至鄰近器官，因而較難判斷其原發部位。早期診斷要靠早期症狀的重視和警惕，並及時活檢。對40歲以上近期出現單側進行性鼻塞並有血性鼻涕者，或長期患鼻竇炎，近來有劇烈頭痛和鼻出血者，反覆切除息肉後迅速復發者，均應懷疑鼻腔癌的可能，應反覆詳查。
鼻竇CT掃描有助於明確腫瘤的原發部位及其擴充套件侵犯範圍，應列為常規檢查。鼻竇CT對腫瘤侵犯骨質的情況顯示較清楚，但有時與鼻竇阻塞性炎症不易區分，此時應行強化CT檢查。如腫瘤累及海綿竇、顳下窩、鞍區或侵及額葉等重要結構時，MRI檢查可獲得腫瘤對以上區域軟組織破壞範圍的細節。對於鼻腔癌確診需依賴活檢，但鼻腔癌表面有時常有一層壞死組織，如取材表淺，可能取不到腫瘤，但做深部大塊組織活檢，有可能引起較大量出血，因此，活檢時先去除表面壞死組織，再在腫瘤實體外層取材，組織塊以夠用為度。
鼻腔癌在臨床上可分為四期：I期：腫瘤侷限於鼻腔內，無轉移或擴充套件表現。II期：腫瘤破壞鼻腔骨壁，侵入鄰近某一鼻竇內或擴充套件入對側鼻腔，但尚無肯定的頸淋巴結轉移或I期腫瘤伴有可活動的可疑淋巴結轉移。III期：腫瘤已明顯侵入鼻竇或眼眶內，無或有尚可活動的頸淋巴結轉移或I期II期腫瘤伴有已固定的頸淋巴結轉移。IV期：腫瘤侵犯顱底，無論有否轉移發生，或任何一期腫瘤具有遠處轉移。
三、常規治療
鼻腔癌患者應採取以手術切除為主的綜合治療。手術前後輔以放療。對未分化癌和低分化癌可首選放療，放療未控者行手術切除。手術切口多采用鼻側切開或脣下正中切口，儘可能在肉眼所見腫瘤邊緣以外1～2釐米的正常組織外，開始作整塊切除。對鼻中隔癌，必要時應連同鼻尖、鼻背、鼻底、犁骨或顎骨一併廣泛切除。對起源於鼻腔外側壁者，可行內側上頜骨與眶內容切除。有頸淋巴結轉移可疑時，可行頸淋巴結清掃術。發生於鼻腔下部的腫瘤因周圍無重要結構，容易徹底切除，預後要好於發生於鼻腔上部的腫瘤。手術治療時主要步驟如下：
(1)切口：上界不超過內眥與鼻根部連線中間上方0.5cm處，沿鼻背外側緣向下直達鼻翼旁。如腫瘤範圍較廣，可將切口向上延至眉弓內端，切口下端繞過大翼軟骨外側腳向後伸入鼻前庭少許，再向內前達鼻小柱下方。繼之可正中切開上脣。為減少出血，可由鼻翼開始向上切至內眥部，可以明顯減少切口的出血量，可能是因為先切斷了血管的近心端止血後，使遠心端出血減少。(2)切口應與面板垂直，面板切開後，可用電刀切開皮下各層直達骨質，暴露骨質後，將骨膜連同軟組織一起推向外側，也可沿骨面以電刀分離切開，分離皮瓣時注意保護眶緣附近的眶下神經。(3)暴露鼻骨、淚骨、上頜骨額突、眶緣及梨狀孔周圍骨質。用剝離器沿鼻骨下緣分離鼻腔外側壁軟組織，然後用骨鑿沿兩側內眥連線平面鑿去患側鼻骨及部分上頜骨額突。擴大梨狀孔邊緣，切開鼻腔粘膜，將患側鼻錐拉向健側，充分暴露鼻腔，探查腫瘤範圍。（4）根據病變範圍切除鼻腔外側壁結構。腫瘤切除後再檢查有無殘留病變及碎骨片，徹底止血，以碘仿紗條填塞鼻腔，用絲線將鼻腔粘膜、皮下組織及面板逐層對位縫合，使兩側鼻背保持對稱，區域性進行包紮。
四、診斷思路點撥
鼻腔癌在臨床上較易誤診。其原因主要有：部分患者有長期的慢性鼻炎或鼻竇炎病史，出現近期加重的鼻阻塞時醫患雙方均因既往病史而喪失了對腫瘤的警惕性。這部分患者通常有下鼻甲肥大，鼻腔檢查時除下鼻甲前端外，中鼻道和中鼻甲結構看不到。如未能將下鼻甲收縮後仔細檢查鼻腔或未能進行正規的鼻內鏡檢查，則漏診早期鼻腔癌的可能性極大。對於臨床中常見的鼻腔少量出血或涕中帶血，大部分患者是因為鼻腔黏膜乾燥或鼻中隔利特爾區的出血，但確有部分患者是因為腫瘤或真菌性鼻竇炎引起。不管是鼻竇炎症或腫瘤總會在鼻腔中有所體現，進行系統的鼻內鏡檢查不但可發現鼻腔病變而且對早期發現鼻竇病變是十分重要的。因此，在條件具備的前提下，對這些病例進行常規鼻內鏡檢查是必要的。如鼻內鏡檢查發現病變，則常需隨之進行影像學檢查來對病變做出科學全面的評估。在未看清鼻腔全貌的情況下，任何心存僥倖或懶惰的心理都會將患者置於不利的地位。對於單側鼻腔的新生物一定要進行鼻內鏡檢查必要時予以活檢。除非是上頜竇後鼻孔息肉，鼻息肉多是雙側發生的，即使是單側小的中鼻道息肉如進行仔細的鼻內鏡檢查多可在對側發現鉤突或篩泡的小息肉。有許多惡性腫瘤外貌頗似息肉，但腫瘤發生雙側者不多，除非極晚期，但這時已無鑑別診斷的必要。我們在臨床上曾遇到多例以鼻息肉或良性腫瘤誤診的鼻腔癌。某50歲女性，因鼻阻塞2月入院，曾到某省級醫院就診，檢查發現左側中鼻道息肉樣新生物，因患者有多年貧血病史，建議其加強營養，待貧血糾正後再行鼻息肉切除。患者在等待過程中來我院就診，擬診為鼻內翻性乳頭狀瘤，取活檢為低分化鱗狀細胞癌。此外，部分腺樣囊性癌外觀也頗似息肉。通常，頭頸腫瘤專業醫生對鼻腔癌極少出現漏診，因其專業原因，對鼻腔鼻塞或涕血患者首先想到的是腫瘤，排除腫瘤後才會想到炎症，而鼻科醫生通常首先想到的是炎症，之後才會想到腫瘤。因此，在未進行仔細的病史分析和查體前不能有先入為主的診斷思路。臨床醫生的思維應當冷靜縝密全面細緻，不能受外界因素左右。如經常有這樣的情況出現，患者經濟條件較好，發現較輕的病變即行CT等檢查，醫生此時的心理是雖然陽性率低，但不易漏診，無形中是在為開大檢查單在潛意識中自我辯護。但如患者經濟條件較差，則一般醫生可能會因其同情心，能少開則少開，“先吃點藥觀察一段時間吧，如不好再來就診”，醫生此時的心理是，即未讓這些些患者花費過大，又因有了讓其複診的醫囑而不致延誤可能存在的嚴重病情。但這些患者可能來一次大醫院是做了很大的努力才下定決心的，放走一次，則患者可能再也不會來複診，直到病情嚴重到不可醫治。避免出現漏診的另一原則是：所有手術中切除的組織一定要有病理檢查，這應當成為診療常規，不能因降低治療費用或懶惰而放棄病理檢查。
五、治療思路點撥
鼻腔癌的治療首先需樹立綜合治療的概念。何種情況下需要首先選擇手術，何種情況下需首先選擇放療，需頭頸外科醫生與放療科醫生密切合作共同討論制定治療方案。現在常出現的情況是，患者先就診於哪個科，則先行該科的治療，這其中不僅有經濟因素的影響，還有不同科的醫生所接受的治療理念不同所致，每個科的醫生通常會將自己科的技術無形中凌駕於其他科之上。
鼻腔癌的手術治療，需根據病變情況不同進行相應的處理。手術中應注意：(1)手術前應將術側眼內敷以眼藥膏，將眼瞼縫合，避免損傷角膜。(2)切除中鼻甲以上骨質及病變時，用力切勿過猛，切除中鼻甲時不可粗暴撕扯，以免損傷篩板，出現腦脊液漏，用咬骨鉗咬骨時不能扭折，否則損傷過大。 (3)切口時刀刃與面板保持垂直，避免將切口切斜，否則術後面部面板癒合瘢痕會較明顯。（4）儘量做到腫瘤的整塊切除。通常鼻腔癌如僅限於下鼻甲或中鼻甲腫瘤整塊切除較易做到，一旦累及篩竇，因後篩骨隔較薄，很容易造成後組篩房破碎，腫瘤不易整塊切除。在面部皮瓣分離完畢後，先以小剝離子沿眶內下壁將眶筋膜分開，向後分離至眶尖，電凝切斷篩前動脈和篩後動脈，注意保持眶筋膜的完整性，一旦眶脂肪脫出，會影響手術程序。用小的牽開器向外側牽開骨膜及眶內容，以便於眶內下部分的切除。應用骨膜剝離子自淚囊窩分離淚囊及鼻淚管，將鼻淚管橫之。上頜竇前壁開窗，探查上頜竇內病變，如上頜竇內無腫瘤累及，則將鼻翼向對側牽開，切開梨狀孔黏膜，進入鼻腔。用骨鑿於鼻底水平方向鑿開上頜骨內壁，直達上頜竇後緣，從上頜竇前壁開窗處可看到骨鑿尖端。再在上方鑿開眶內側壁骨質。如腫瘤累及篩竇，需切除患側鼻骨，以利於暴露篩竇。上頜骨內側壁鬆解後，將食指伸入上頜竇內，另一食指伸入鼻腔，輕輕搖動腫物，使篩房骨質離斷，也可用骨鑿從上頜骨、鼻骨和額骨眶面鑿開眶紙板。為避免損傷眶尖，可用手指伸入眶筋膜內側達眶尖引導骨鑿。再用彎剪於鄰近後鼻孔處剪斷標本後部，則包括篩竇、中鼻甲、下鼻甲及上頜竇內側壁在內的鼻腔外側壁整塊切除。（5）對鼻面部外形的保護 如腫瘤未累及外鼻支架，可保留部分骨質，特別是注意保持眶下緣及內下骨緣的連續性和輪廓。早期腫瘤的手術切除我們建議手術中多用微型電鋸，切下的未受累及的外鼻支架骨質予以保留，術後以微型鈦板固定，盡最大限度減輕面部畸形。分離眶骨膜時，內眥韌帶切斷後縫一根長絲線作標記，手術鄰近結束時，於鼻骨處鑽一骨孔，用不可吸收線將內眥韌帶固定其上，使內眥位置與對側一致，將眶內容物恢復至正常位置。縫合面板時，可用可吸收線縫合皮下各層，面板縫合時可用5個0的細絲線間斷縫合。
晚期鼻腔癌可侵及前顱底，需行顱面聯合入路切除。患者先行側臥位行腰穿，留置腦脊液引流管，作為腦脊液引流和術中、術後近期腦脊液壓力監控。經口氣管插管全麻，上下眼瞼用細線縫合，以術中保護角膜。行一側至對側耳屏的髮際內雙冠狀切口，可充分暴露顱前窩。切開頭皮、皮下組織達帽狀腱膜和顱骨膜以淺，將切口後部皮瓣向後掀起數公分暴露出顱骨膜，可用頭皮夾進行頭皮切緣的止血。將後部頭皮瓣向後牽拉以獲得長度充足的帶蒂帽狀腱膜骨膜瓣。U型切開帽狀腱膜和顱骨骨膜，蒂位於眶上緣，用骨膜起子將骨膜瓣自頭頂小心向前掀起，直至眶上緣，需特別小心不要將骨膜瓣穿破，在帽狀腱膜以淺掀起頭皮前部皮瓣，形成以眶上血管和滑車上血管為蒂的帽狀腱膜顱骨骨膜瓣。儘量向下翻起前方頭皮瓣，充分暴露出眉間區和鼻骨上半。標出額竇前壁和額骨骨切口。用電鋸於顱骨中線鑽孔，用腦膜剝離子於鑽孔內周圍兩側輕輕分離硬腦膜，沿預先標出線環形切開顱骨，下部僅切開額竇前壁，用骨鑿撬開骨瓣，將額竇中隔折斷後，小心取下骨瓣，須避免損傷其下的硬腦膜，取下骨瓣後，可暴露出大腦額葉腦膜和額竇。用咬骨鉗將額竇中隔咬除，刮除額竇內黏膜並去除額竇後骨壁，用明膠海綿填塞鼻額管開口。此時從前顱窩小心掀起硬腦膜，附著在雞冠上的硬腦膜需銳性分離，分別切斷結紮兩側包繞嗅神經的袖狀硬腦膜結構，掀起腦膜後，將暴露的雞冠用咬骨鉗切除。每一由硬腦膜包繞的嗅神經均需切斷結紮。如腫瘤穿出篩板，則需行硬腦膜切開，並將其與篩板腫瘤一併切除。自腰穿引流管放出部分腦脊液，使腦組織回縮。用腦壓板保護大腦，並充分暴露篩板和蝶骨平面，用一精細高速電鑽切開顱底骨板，自上面包繞整個手術標本。在上脣人中處切開，向上至鼻小柱根部，自此點切口向外向上進入鼻腔底，後轉45度角，出鼻腔底，沿鼻翼外溝，沿鼻翼一直向上切至鼻外側，再沿鼻背外面向上切開至內眥。自內眥切口可向兩個方向延長，向上切口繼續沿鼻樑的外側向上至眉毛內側，如需下瞼切口，需向外轉90度，緊貼距下眼瞼緣最近的皮紋至外眥，並根據需要進一步沿皮紋至顴骨區及眶外。如面部需暴露鼻骨，切口可在眉間延長至對側眉毛內側。如需上頜骨全切除或眶內容摘除術，可行睫毛下切口。掀起眶內側骨膜，使眶內容完整保留於骨膜囊中，切斷內眥韌帶，用骨膜剝離子將鼻淚管自淚囊窩分出，並於眶緣平齊處切斷。自上頜骨表面掀起頰部皮瓣，保護好出自眶下孔的眶下神經。切斷篩前篩後血管，於鼻前庭沿上頜骨前內側切開鼻腔外側壁黏膜，暴露鼻腔內部。開啟上頜竇前壁，將鼻部面板軟組織自鼻骨掀起，切開上頜骨額突淚囊窩及眶紙板前份，用骨鑿於鼻腔底部向後斷開上頜骨內側壁。自前鼻孔置入鼻腔剪刀切開鼻腔側壁後方，暴露上方顱內術野，用骨鑿從顱腔分離標本，完整切除標本。將內眥韌帶縫合固定於殘留的鼻骨上，將帽狀腱膜顱骨骨膜瓣覆蓋於前顱底修補缺損。用小鈦板關閉顱骨切口。縫合頭皮。鼻腔填塞碘仿紗條，縫合面部面板切口。
鼻腔癌的術後處理需注意以下幾點：(1)術後病人取平臥位，頭向患側，注意呼吸、血壓、脈搏及刀口滲血情況。隨時清除咽部分泌物，如有新鮮血液，需判斷是否有繼續出血現象。(2)注意觀察眼部情況，有無出現眶周瘀血，視力下降，出現複視，出現眶內血腫等，出現視力下降和眶內血腫需緊急處理。(3)術後應用抗生素預防感染，維持血容量及水電解質平衡。(4)鼻腔紗條抽出時間根據手術範圍大小，視情況於術後3-5天分次抽出，傷口縫線於術後5-7天間斷拆除。(5) 鼻腔紗條抽出後，可進行鼻腔沖洗，清除血痂及分泌物。可滴入複方薄荷油，若有結痂，可用生理鹽水沖洗鼻腔。(6)術後若發現鼻腔有清水樣分泌物滴出，病人有頭痛及發熱，應作鼻腔液體的生化檢查，如糖定量和β2轉鐵蛋白，確定為腦脊液鼻漏者，抽淨鼻內紗條，給以大量廣譜抗生素，取半坐位，數日後未自行修復者應進行外科手術治療。
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