1、引言
與兒童矮小症的診斷和治療相關的眾多難題中，心理健康和心理功能特別值得關注。很多人認為，身材較同齡人矮小的兒童和青少年都存在心理健康受損和心理功能障礙，而生長激素(GH)治療可能對此有積極的作用。然而，關於年輕GH缺乏症(GHD)和特發性矮小症(ISS)患者的這種障礙的性質和程度，目前還存在很大的爭議。在多數歐洲國家中，如何通過檢測GH對GHD患兒和ISS患兒進行確診也是值得關注的問題。這些問題引發了一個疑問，即在常規的內分泌標準和生長學標準中新增心理標準是否能夠更有效地指導治療決策。
為了回答該疑問，明確以下問題具有重要意義：矮小症會導致什麼樣的心理問題?患兒及其父母對這些心理問題認知程度如何，該如何進行評估?是否有證據顯示GH替代治療會產生心理影響?以上發現是否能用於確定治療決策的標準?
2、瞭解心理狀態
心理學是一種個體感受和行為的科學，為了解存在或不存在健康問題的兒童和青少年的心理狀態提供不同的概念模型和評估方法。雖然目前不存在全面的分類系統用於評估兒童和青少年心理狀態，但是一種基本的模型可以提示很多資訊，比如健康和功能與情感、認知、生理和社會生活相關，保護因素和危險因素均能影響心理狀態等。
心理狀態在控制發育方面與年齡相關，可通過心理健康、身體健康、認知表現和/或社交能力等方面進行評估。上述指標的評估包括行為觀察的心理測試、臨床量表、父母的報告以及兒童和青少年的自我報告結果。
以上這些方法近年已經有一些模式上的轉變。除了發育進展和表現的外部評估或專家評估之外，人們越來越多地認識到了解兒童和青少年如何評價自身以及在健康、疾病和殘疾狀態下影響其心理健康和心理功能的問題的重要性。這種心理功能和心理健康主觀認識的新方法來自健康相關的生活質量的概念。
QoL是與兒童或青少年健康和功能基本組成成分相關的多維結構。外部觀察者，包括家庭成員、教師或提供醫療服務的人員也可以提供相關資訊;但是他們僅提供額外的觀點而不能取代兒童的自身報告。
QoL模型確定健康和功能的生理、情緒、精神、社會和行為方面。這些模型不僅依賴於健康問題各自的臨床特徵及其治療，也依賴於個人特徵，例如健康行為、自我效能或自我應對，還依賴於社會因素，例如生活環境、社會經濟狀態或能否獲得醫療服務。
目前已研發了在所有健康狀態及特定疾病下，尤其是為慢性疾病測量而設計的用於評估兒童和青少年QoL的通用工具。通用工具包括KIDSCREEN指數。該指數通過來自歐洲不同國家開展的大規模、有代表性的健康調查中的10個問題評估8歲或以上的兒童的QoL。KIDSCREEN指數由一項通用核心工具和數項特定情況模組組成，其中特定情況模組用於評估慢性疾病的患兒和青少年患者的QoL，KIDSCREEN指數還包含父母的觀點。
近期一項文獻綜述發現，幾乎沒有ISS或GHD年輕患者健康相關的QoL的研究。總體而言，現有研究提供了更多由觀察者評估的健康狀態的資訊，尤其是與精神健康相關的資訊。其中矮小症患兒的心理功能常常使用Achenbach兒童行為量表進行評估。
下面將通過近期的研究結果解答之前提出的4個關鍵問題。
3、矮小症年輕患者的心理狀態
對不同身高範圍和臨床狀態的兒童和青少年的心理狀態差異進行回顧是確定治療標準的前提。作為決策制定的基礎，需要有關治療選擇預期獲益的經驗性證據，其中治療選擇包括但不侷限於GH替代治療。
問題1：矮小症患兒的心理健康是否比正常兒童(身高與年齡相符)差?
近期的證據來自於已納入心理狀態測量的群體研究。一項在英國14460例成人中使用通用健康狀態測量進行的回顧性群體研究發現了身高相關的巨大QoL差異。然而在兒童中不支援上述結果。在712例年齡在11歲或以上的矮小症患兒(即身高低於第10位百分數，n=28)或正常身高兒童(即身高高於第10位百分數，n=684)中，自身報告或教師報告的包括在抑鬱、樂觀、社會支援或受害感在內的社交、情感或行為結局方面無差異。
一項在405例韓國小學生中開展的研究顯示，矮小的兒童對自身身高更不滿意，但研究未觀察到不同身高的CBCL分值之間存在差異。實際上，身高和體重均是CBCL分值的非顯著性預測指標，而學校內表現與CBCL分值具有相關性。
在WessexGrowth研究中，矮小症年輕成人和身高正常的年輕成人之間未觀察到差異。社會經濟狀態、就業情況和教育情況對個體機能的影響大於身高的影響。
Kurth等使用來自德國首次全國代表健康調查中的資料，對比了身高在<-2SDS(即最矮的受試者)至>+2SDS(即最高的受試者)範圍內以0.5SDS的幅度增加的QoL。方差分析顯示，自發報告的QoL在這些增加的幅度之間，差異無統計學顯著性。此外，父母判斷的兒童QoL在各身高範圍之間無差異。以上結果不支援矮小症與更低的QoL相關的假設。
問題2：ISS或CHD患兒和青少年患者中，身高相關的心理問題有哪些?
為了瞭解心理狀態與矮小兒童和青少年之間相關性的大小，需要獲得患者自身及其家庭成員的觀點。矮小症青少年的生活質量(QOLISSY)專案組由來自5個國家(德國、英國、西班牙、瑞典和法國)的專家組成，其建立旨在增加對ISS患兒QoL的瞭解。特別是，QOLISSY的建立旨在研發全面的心理功能和心理健康模型，從而作為跨文化的檢測工具評估矮小症患兒和青少年患者報告的以及父母報告的QoL。
首先，5個國家中的QOLISSY合作者進行小組討論，討論小組由2個年齡組的(8歲至12歲和13歲至18歲)24例兒童及其父母構成。同時納入較低齡(即4歲至7歲)兒童的父母的觀點以及兒童自身的觀點。
討論小組由會議主席主持，並使用採訪指南以促進小組討論，記錄、整理小組討論內容，並對QoL問卷調查進行定性分析從而製成報告。討論小組在5個國家按照年齡-和治療-特定小組進行討論，共計超過100例兒童及其父母。專家組將超過2500份報告進行分類，共分為5類：情感影響、社交影響、生理影響、應對和治療。社會層面尤其突出，包括被取笑、被欺負以及與社會排斥、恥辱和不成熟相關的問題。然而，也報告了社會支援、同伴接納以及積極的未來前景。這些資料顯示了已有的通用測量方法尚未涵蓋的內容，在ISS年輕患者的矮小症特定的QoL工具中需要包括這些內容。
問題3：矮小症年輕患者的心理狀態特徵是什麼?與其它心理決定因素相比，身高在其中扮演了什麼樣的角色?
一項在ISS或GHD年輕成人患者中開展的心理功能研究顯示，患者分值與普通人群相當，已接受治療者與未接受治療者之間差異不明顯。這些結果與其他提示ISS或GHD患者的心理狀態與身高正常者相比未受影響的研究結果相似;然而，在GHD患者和ISS患者之間觀察到差異。在日本4至15歲的CHD(n=127)或ISS(n=116)患兒中通過CBCL的自發報告表對心理狀態進行評估，ISS患兒的CBCL分值高於身高正常的對照組，並且行為問題較GHD患兒多。
雖然已經對ISS或GHD的心理狀態的臨床決定因素進行了檢驗，其中包括年齡和性別，但是尚未對心理調節因素進行檢驗，例如應對和社會支援。幾乎沒有研究嘗試在矮小症患者中建立動態的、同時考慮危險因素和保護因素的心理功能模型。這種經驗性檢驗的模型將非常有助於心理損害的診斷、確定患者需求並提供適合的支援，包括醫療支援和非醫療支援。
問題4：是否有證據顯示GH替代治療能改善ISS或GHD患兒和青少年患者的心理狀態?
需要縱向觀察研究、前瞻性介入設計或隨機臨床試驗以檢驗GH替代治療對ISS或CHD患兒和青少年患者的心理影響。Ross等發現矮小症與心理適應或自我概念相關的問題無相關性。但是，研究確實觀察到行為功能的改善，例如更低的CBCL分值，其改善歸因於GH替代治療。Visser-vanBalen等在30例接受GH聯合GnRH激動劑治療3年的ISS患兒中，對其QoL進行了回顧性研究，發現18例接受治療的患兒與12例未接受治療的患兒之間無差異。
一項對納入心理終點的臨床研究進行的綜述顯示了相反的結果。一項研究使用通用的問卷調查，顯示ISS患兒除社交能力具有較低的分值之外，其餘與普通人群之間無差異，並且GH替代治療未改善QoL。另一項研究發現，GH治療的ISS患兒與對照組在壓力感、體形或應對憤怒等多種指標之間的差異無統計學顯著性;但是，在各組內的縱向比較中，接受GH替代治療後的性特徵和體形均得到改善。
其他的近期綜述強調缺少確鑿的證據證實GH治療能改善心理狀態或具有心理方面的獲益。考慮到指標和研究設計之間的所有差異，以及較小的樣本量，因此目前尚不能得出GH治療具有心理方面獲益的主要結論。
4、結論
用於描述矮小症人群以及用於評估在個體水平上干預獲益的心理狀態指標包括生理影響的評估，例如生長和力量、情感影響，例如心理健康和適應、以及社會影響，例如融入同伴和社會支援。
藥物治療被認為能通過刺激生長，進而改善生理、情感和社會功能以及心理健康，從而改善QoL。然而，QoL也能通過針對改善個體自信的認知行為療法以及通過應對技能或諸如矮小症的認知專案等社會介入方法，從而獲得改善。
此外，我們需要概念模型以確定相關的心理標準，該模型應明確身高與心理狀態之間的關係並且已同時考慮了危險因素和保護因素。理論上，對於這些心理標準的評估應使用已經過心理測量學檢驗的、適用於6歲及以上的兒童和青少年的、並且對變化有反應的方法。為了評估用於治療決策最有意義的心理標準，我們需要適用於普通人群和ISS患兒心理結局的分類方法或模型。我們還需要更多由患者本人及其父母參與判斷的ISS或GHD患兒診斷和治療相關的心理學研究。
QoL方法適用於研究和臨床實踐;然而，需要納入足夠樣本量的縱向研究以評估ISS患者的心理狀態。除身高之外，還應評估心理狀態的其他決定因素，例如體重和社會經濟狀態，因為這些也可能在患者心理健康和心理功能的感知中發揮作用。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。