探討應用自體腓骨移植聯合膝關節融合治療股骨遠端侵襲性骨鉅細胞瘤的應用及臨床效果。方法 對5例股骨遠端侵襲性骨鉅細胞瘤行整塊切除術後骨缺損，採用遊離腓骨移植聯合鋼板內固定行膝關節融合術重建下肢功能。結果 所有患者隨訪20~80個月，MSTS評分21～27分，骨癒合時間6~18個月，無移植骨吸收和骨折，無病灶復發，恢復正常工作勞動。結論 腫瘤整塊切除聯合腓骨移植膝關節融合術是治療股骨遠端侵襲性骨鉅細胞瘤的一種良好選擇。
股骨遠端是骨腫瘤的好發部位之一，尤其是骨鉅細胞瘤的發病率較高，是骨鉅細胞瘤的第一好發部位，其特點為其生物學行為活躍，生長迅速、破壞性強，易區域性復發，而且有0.5％的原發惡性可能[1]，治療方法較多，我科自2004～2009對5例股骨遠端侵襲性骨鉅細胞瘤(Campanacci III級)行整塊切除術，採用遊離腓骨移植聯合鋼板內固定行膝關節融合術重建，下肢功能隨訪滿意。
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組5例，男1例，女4例，年齡31~47歲，左側2例，右側3例，所有病例行患肢X線、CT、MRI檢查和胸部CT檢查，術前胸部及其他骨組織放射學檢查均無異常，其中1例骨鉅細胞瘤外院行病灶刮除植骨術後復發，病理切片會診證實為骨鉅細胞瘤，所有病例均常規行術前穿刺病理診斷，X片按照Campanacci放射學分級系統分級均為III級，明確病變範圍及神經血管與腫瘤病灶的關係，比較對側腓骨全長正側位線片，以除外腓骨供骨區的異常改變。影像學檢查明確腫瘤侵犯的軟組織範圍，包括血管神經束、關節面有無侵犯，髓內侵犯程度，從而確定切除長度。
1.2 手術方法
首先根據術前測量結果切取同側或對側腓骨，腓骨下段保留不少於8cm的長度，以免影響踝關節的穩定性，將所取近端遊離腓骨溼鹽水紗布儲存。
依據腫瘤部位選擇經大腿中下段前外側/前內側切口，切口線包括穿刺點周圍1cm的組織，術中仔細安全分離或保護股動脈，儘可能行關節外以安全邊界切除所有受侵犯的肌肉組織，按術前測量邊界瘤段截骨，截骨長度10～15cm，切除脛骨平臺關節面。應用95％酒精及蒸餾水浸
泡滅活創面後，植入自體遊離腓骨橋接缺損區，髕骨未受侵犯的將髕骨剪下成骨條植骨，移植骨長度為12～18cm，長鋼板螺釘固定。術後長腿石膏託固定12周，傷口2周後拆線。
2、結果
所有病例術後病理結果與術前診斷一致，瘤段截骨邊緣無腫瘤細胞。所有患者隨訪20~40個月，疼痛症狀消失，無傷口感染，骨癒合時間6~18個月，無移植骨吸收和骨折，行走功能滿意，恢復正常工作勞動，MSTS評分21～27分(70～90％)(圖1)。所有患者均未出現病變復發及肺轉移。
3、討論
股骨遠端是骨鉅細胞瘤最常見的好發部位，手術治療是局灶性侵襲性良性骨鉅細胞瘤的首選選擇，通過較大骨窗徹底刮除病灶並植骨僅適用於骨皮質未破壞的Campanacci I~II級腫瘤，Campanacci II~III級的GCT患者，病灶刮除術術後腫瘤複發率高達50％以上，易發生關節面塌陷，嚴重影響關節功能甚至需要截肢，並帶來複雜的重建問題和功能的降低，因此其功能較一開始就應用廣泛切除加重建的療效更差，因此，對於Campanacci II~III級具有較強侵襲性的腫瘤，更易發生肺部轉移，可靠而合理的方法就是整塊切除腫瘤，可大大降低腫瘤復發的機率，為徹底治癒腫瘤提供了機會。
對於Campanacci II~III級腫瘤切除後重建方法很多，良、惡性腫瘤廣泛切除後尚無滿意的一致接受的重建方法，恰當的治療應當考慮到腫瘤徹底切除和保留功能的平衡，對於符合保肢條件的患者，目前常用的保肢方法是腫瘤假體置換，但是對於有保肢要求而經濟條件較差、工作強度較大或者是股四頭肌受侵犯時就應當選擇關節融合術重建下肢功能。
腫瘤廣泛切除關節融合術的適應症是股骨遠端侵襲性GCT並且有巨大軟組織包塊，切除受侵犯的軟組織是獲得良好外科邊界的關鍵，這也是腫瘤假體置換的指證，但是關節融合也是一種好的選擇，應用腓骨移植鋼板內固定可以獲得良好的效果，在本研究中，5例股骨遠端Campanacci III期骨鉅細胞瘤患者行廣泛切除腓骨移植膝關節融合術。
所有患者隨訪20~40個月，疼痛症狀消失，無傷口感染，骨癒合時間6~18個月，骨癒合率為100％，無移植骨吸收和骨折，行走功能滿意，恢復正常工作勞動，MSTS評分21～27分(70～90％)。所有患者均未出現病變復發及肺轉移。膝關節融合患者肢體有更好的穩定性並且允許進行重體力勞動，其功能較假體置換在行走、工作效率、運動方面沒有差別。
本組病例隨訪期間無區域性復發，我們認為任何合理的治療必須保證初次術後5年內病灶無復發。因此，初次手術中徹底根除原發病灶才是減少復發的主要方法，本組骨鉅細胞瘤為Campanacci III級，有廣泛的軟組織包塊，瘤段切除範圍應包括反應區軟組織的邊緣切除，包括距病變至少3cm的正常組織，徹底清除軟組織的病變，防止腫瘤復發，應用影像學結果指導截骨平面，遠離腫瘤3~5cm截骨，按常規送病理檢查，經病理證實本組截骨邊緣無腫瘤細胞。
我們認為，對於股骨遠端Campanacci III級的GCT患者，應儘可能徹底地切除病變組織，降低複發率，同時最大限度地保持下肢功能，採用整塊切除腫瘤遊離腓骨移植關節融合內固定術也是一種良好的選擇。
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