一、概述
小兒腹股溝陰囊急症指小兒時期以腹股溝、陰囊急性疼痛和腫脹為主要臨床表現的一組外科疾病。在小兒最常見的是腹股溝斜疝嵌頓（嵌頓疝），其次是睪丸附件扭轉和睪丸扭轉。急性附睪炎、睪丸炎的發病率遠低於成人，其中急性單純性睪丸炎常見於流行性腮腺炎的併發症。急性鞘膜炎早年沒有受到應有的重視。急性腹股溝淋巴結炎可繼發於外陰或下肢急性化膿性感染。個別陰囊表面腫脹未能明確病因，暫稱為特發性陰囊水腫。其他還有精索靜脈血栓形成、急性精索靜脈曲張、陰囊脂肪急性壞死、陰囊外傷血腫或積血、睪丸腫瘤、白血病陰囊浸潤及陰囊膿腫等所致的陰囊腫脹。
二、病因、病理與臨床表現
1.嵌頓疝：是指腹腔臟器進入疝囊後，由於外環狹窄，不能自行復位而停留在疝囊內，繼而發生血液迴圈障礙，是小兒腹股溝斜疝常見的併發症。如腸管疝入不能及時進行適當處理，往往造成絞窄性腸梗阻、腸壞死而引起嚴重後果。疝嵌頓後可引起區域性疼痛，疼痛又反射性引起腹壁肌肉痙攣而加重嵌頓。血液迴圈障礙由靜脈迴流受阻、淤血、水腫發展到腸壞死。一旦發生嵌頓，腹股溝或陰囊部出現疼痛性腫塊，小兒哭鬧不安，伴有嘔吐，如果未能及時發現處理，腸梗阻症狀加重，腹脹明顯。嘔吐腸內容物、便血，提示已有腸絞窄，最終發展為腸穿孔，腹膜炎。
2.睪丸扭轉：睪丸扭轉並不罕見，任何年齡均可發病，但多見於青春期及新生兒期，左側多見，雙側較少。由於扭轉，血供阻塞可致睪丸缺血壞死。曾有報告症狀發作後2小時後即發生睪丸壞死，但一般認為睪丸血供中斷6小時才可產生不可逆的生精功能喪失，超過24小時睪丸不能存活。產前睪丸扭轉壞死常為睪丸缺如的原因。因睪丸發生扭轉的部位不同分為兩種型別：①鞘膜外扭轉或稱精索扭轉。扭轉多在360°以上。扭轉部位在睪丸鞘膜外的精索部分。②鞘膜內扭轉即睪丸扭轉。正常情況下，鞘膜只包裹睪丸一部分，如果解剖異常，睪丸被鞘膜完全包裹，背側不與肉膜緊貼，使睪丸除上端與精索末端連線外，其餘部分在鞘膜腔內呈遊離狀態，容易發生扭轉，其扭轉部位常發生在附睪上方與精索末端連線部。有時附睪與睪丸上段分離，其間只有膜狀相連，也是發生睪丸扭轉的常見部位。特殊型別的睪丸扭轉：①新生兒睪丸扭轉：出生時陰囊部腫塊可能是睪丸扭轉。新生兒睪丸扭轉位於鞘膜外，即全精索扭轉，圍產期鞘膜外睪丸扭轉可能因睪丸鞘膜與陰囊連線鬆弛或沒有連線。多數新生兒睪丸扭轉過程發生在宮內，因此陰囊面板可能水腫、變色、腫塊硬、無疼痛、也不透光。②隱睪扭轉：隱睪發生扭轉的機會高於陰囊內睪丸，其臨床表現與一般睪丸扭轉不同。疼痛性腫塊多在腹股溝部，如為腹內隱睪疼痛表現在下腹部，如為右側腹內隱睪，症狀和體徵頗似急性闌尾炎。
3.睪丸附件扭轉：多見於年長兒童，症狀與睪丸扭轉相同，但程度較輕，部分有外傷史或劇烈運動史。早期體檢區域性可見藍圓點徵，為皮下睪丸附件壞死的症狀，並可捫及明顯觸痛的節結而睪丸無觸痛。病程長者因觸痛與腫脹擴散而與睪丸扭轉難以區別。在小兒陰囊急症中，睪丸附件扭轉佔第一位，其次是睪丸扭轉，兩者之間的區別有時很困難，因此不必在鑑別診斷上花費過多的時間，必要時應積極手術探查。
4.急性鞘膜炎：鞘膜囊內感染積膿，其細菌來源可能為：①血源性播散。②繼發於睪丸附件或其他附件中的化膿性感染。③腹內感染經未閉的鞘狀突流入。新生兒胎糞性腹膜炎、闌尾炎、盆腔炎、絞窄性腸梗阻等都可導致陰囊發炎，也有報告交通性鞘膜積液的小兒患腹膜炎導致陰囊感染，上述各種鞘膜囊內感染或積膿均因腹腔內有炎性病變所致。但亦有確診為急性鞘膜感染積膿的患兒既無腹內病變亦無睪丸、附睪病變，病理證實鞘膜增厚、充血、白細胞浸潤等炎症及壞死變化，臨床稱之為特發性急性鞘膜炎。
5.急性睪丸炎、附睪炎：睪丸和附睪炎極少發生於學齡前兒童，隨年齡增長髮病率有所上升。可分為：①非特異性：感染來源於全身感染血行播散、外傷或外界細菌帶入（導尿管保留時間過長）及先天性解剖異常所致尿道、精道返流（尿道口狹窄、後尿道瓣膜等）。②特異性感染：淋病雙球菌、結核等，起病較急，陰囊紅腫以患側為主，嚴重者整個陰囊及會陰部浸潤性紅腫，疼痛呈漸進性，偶有尿頻、尿急、排尿困難等尿路刺激症狀。單純性睪丸炎可見於流行性腮腺炎的併發症。
6.急性精索靜脈血栓形成：臨床表現為腹股溝部疼痛，精索腫脹伴陰囊水腫，觸診睪丸正常而附睪堅硬。手術探查時發現精索明顯水腫，但無睪丸扭轉、睪丸附件扭轉及鞘膜炎。如疑本病，行選擇性靜脈造影，可見精索靜脈閉鎖不全和充盈缺損，從而明確診斷。
7.陰囊脂肪急性壞死：文獻曾有報告，陰囊內脂肪侷限性壞死所致陰囊明顯腫脹，疼痛之病例。
8.特發性陰囊水腫：陰囊明顯腫脹，但紅熱感不著，手術探查未能發現精索或鞘膜囊明顯病變。如陰囊切開，水腫得以引流，陰囊水腫可迅速消退。
9.急性腹股溝淋巴結炎：患兒多有急性感染表現，區域性紅腫比較瀰漫，既無腸梗阻症狀，睪丸亦無腫痛，有時可伴有外陰部感染病灶。
三、診斷與鑑別診斷
腹股溝、陰囊急症都是以區域性疼痛性腫塊為共同的臨床表現，腹股溝或陰囊內腫塊觸痛明顯，診斷與鑑別診斷如下：
1.嵌頓疝：除腹股溝或陰囊內腫塊外，如為腸管疝入，則消化道症狀如噁心、嘔吐比較突出。起初為腸繫膜受到刺激產生的神經反射性嘔吐，以後則為腸梗阻的臨床症狀。病程較長者可有腹脹、腸型、腸鳴音亢進。如有血便，提示已有腸絞窄。比較早期的病例，尚未出現腸梗阻，則應注意檢查腫塊與睪丸的關係，如在疼痛性腫塊的下方觸及正常睪丸，則可以排除睪丸扭轉或睪丸附件扭轉。腫塊區域性X線平片如見到充氣腸曲，甚至出現液平面，則可以確診為嵌頓疝。易與嵌頓疝混淆的病例為鞘膜積液。當患兒哭鬧時，腹股溝部的腫物常偶然被發現，並誤以為是與哭鬧同時出現而從病史上難以鑑別。當鞘膜積液迅速增大伴有感染或反覆進行手法復位致使區域性皮膚髮紅、有觸痛時，更難與嵌頓疝鑑別。對此類病例，應進行肛門指診。嵌頓疝患兒肛診手指可觸及由腹腔通過內環進入腹股溝管內的腸管，檢查時應與健側對比進行。肛診配合腹部觸診對鑑別嬰幼兒嵌頓疝和其他疾病有重要價值。女孩腹股溝斜疝的疝內容物常是卵巢和輸卵管，也可發生嵌頓，因無腸梗阻症狀而易被忽略。
2.睪丸扭轉：睪丸扭轉的疼痛性腫塊位於陰囊內或腹股溝部，就診較早可發現睪丸由正常的斜位轉為橫位，位置較對側陰囊內睪丸稍高。隱睪發生扭轉較陰囊內正常位置睪丸扭轉的機會明顯增高。隱睪發生扭轉時疼痛性腫塊位於腹股溝部，與嵌頓疝相似，如患兒曾有隱睪，突然出現腹股溝部疼痛性腫塊，則應考慮隱睪扭轉。檢查如發現患側陰囊空虛，未及睪丸，診斷即可明確。個別腹內隱睪發生扭轉時腹股溝或陰囊內並無疼痛性腫塊，而以下腹部疼痛為主訴，檢查下腹部有壓痛，肌緊張，如發生在右側，可誤診為急性闌尾炎。但如發現患側陰囊內無睪丸，則應考慮到隱睪扭轉。
3.睪丸附件扭轉：睪丸附件扭轉疼痛性腫塊位於陰囊內，陰囊底部可較對側低。如能在睪丸上極和附睪之間捫及觸痛的小結節，即為扭轉的睪丸附件。但一般患兒就診較晚，臨床症狀多不典型。
4.急性鞘膜炎：急性鞘膜炎常有感染症狀，而體溫不高。陰囊紅腫瀰漫，與嵌頓疝晚期的區域性徵象頗為相似，但腸管疝入的嵌頓疝晚期腸梗阻表現明顯，而鞘膜炎並無明顯胃腸道症狀。鞘膜炎可有精索鞘膜炎和睪丸鞘膜炎之分。如在疼痛性腫塊之外捫及睪丸，則睪丸或睪丸附件扭轉的可能性極少，而考慮為精索鞘膜炎。5.急性附睪炎急性附睪炎附睪腫塊觸痛明顯。對就診較晚而難以鑑別時，多次尿常規檢查如有陽性發現，對診斷有價值。近年來，利用超聲多普勒及同位素掃描，對腹股溝、陰囊急症的鑑別很有幫助。對於腹股溝、陰囊急症，應儘量避免對疼痛腫塊穿刺。
四、治療
對於腹股溝、陰囊急症，不必要在鑑別診斷上花費過多的時間，診斷困難時應採取積極手術探查的態度。
1.嵌頓疝：嵌頓疝時，疝囊組織水腫、脆弱不易分離，並因小兒疝囊菲薄，水腫後更易撕裂，致使術後容易復發。故凡嵌頓時間在12小時內，患兒全身及區域性情況良好者，應先行手法復位，待疝復位2～3天后，區域性水腫消退，再行手術治療。手法復位注意事項：①懷疑已有腸絞窄者不可試用手法復位。②切忌暴力擠壓疝塊，以免損傷疝內容物。一旦有腸管破裂，還納入腹腔則形成瀰漫性腹膜炎。③有些病例嵌頓疝雖時間不長，尚無腸絞窄表現，但由於疝環緊密壓迫腸壁，可形成遲發性破裂，所以復位後24小時內應密切觀察患兒腹部及全身情況。嵌頓疝手術指徵：①嵌頓時間超過12～24小時。②疝嵌頓後有便血或全身情況差。③女孩嵌頓疝，因其疝內容物常是卵巢或輸卵管，多不能手法復位。④新生兒嵌頓疝常不能明確發病時間且腸管及睪丸壞死率很高。⑤手法復位未成功。嵌頓疝病程較長者，除發生腸絞窄外，還可能發生睪丸梗死或遠期萎縮，如手術中發現睪丸壞死，應予以切除。
2.睪丸扭轉：睪丸對缺血的耐受力極差，故應積極手術探查。部分睪丸扭轉雖經復位後固定，但日後精液生成仍可能不正常，活檢患側可發生睪丸萎縮，保留壞死或萎縮的睪丸，可引起所謂交感性睪丸病變，即使對側精子發生低下，而切除扭轉側睪丸者，精液分析正常，可見保留受累睪丸並無益處。
3.睪丸附件扭轉：睪丸附件是胚胎髮育的殘餘結構，不具有生理功能，扭轉壞死後也無嚴重後果。有人主張非手術治療，但睪丸附件扭轉有時與睪丸扭轉頗難鑑別，因此應積極探查，且睪丸附件壞死後，等待其溶解吸收，其臨床症狀可持續很長時間。睪丸附件扭轉壞死之後引起鞘膜腔內炎症反應，增加腔內壓力，造成附睪血供障礙，引起附睪繼發性炎症，導致附睪管阻塞，最終影響附睪功能，而手術切除壞死附件後，臨床症狀立即緩解或消失。
4.急性鞘膜炎：經手術切開引流後，臨床症狀迅速緩解改善。
5.急性附睪炎：可以保守治療，選用適當抗生素，臥床休息，抬高陰囊，早期區域性冷敷，必要時給予鎮靜劑。對特異性感染，根據病情進行治療，一般經抗生素治療7～10天症狀與疼痛消失，4周後附睪方可恢復正常大小和質地，很少有併發症發生。手術治療指徵：①急性附睪炎與睪丸扭轉難以鑑別時。②藥物不能控制的急性附睪炎。附睪腫脹明顯，包膜過緊壓迫附睪導致疼痛，手術切開附睪包膜予以減壓，不僅可減輕疼痛亦可縮短病程。
6.精索靜脈血栓形成和陰囊特發性水腫：比較少見，手術雖無明顯益處，但及早探查以免嵌頓疝和睪丸扭轉的誤診。
7.腹股溝淋巴結炎：在排除嵌頓疝和睪丸扭轉後可採用有效抗生素治療，如果不能排除上述兩種情況，尤其是新生兒，觀察時間不應過長，應在有效抗生素治療下進行手術探查。總之，腹股溝、陰囊急症其臨床表現比較近似，有時鑑別診斷有一定困難，如果處理不及時，可危及生命或喪失部分器官功能。因此，對於腹股溝、陰囊急症，應持積極的態度，必要時及早進行手術探查。
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