前言
結核性毀損肺是指由於結核分枝桿菌反覆感染導致的肺葉破壞性、廣泛性改變，如單發或多發乾酪性空洞或結核纖維空洞、侷限性支氣管擴張、縱隔移位、胸膜粘連增厚以及肺功能喪失等[1]。多數患者因患肺結核臨床診斷不及時，或者確診後未給予合理治療，久治未愈且反覆發作所致肺組織不可逆性損傷[2]。結核性毀損肺內科抗結核治療效果較差，病灶清除術等手術治療效果不理想，增加了臨床治療的難度[3]。
1、材料與方法
1.1臨床資料
1.1.1一般資料選取1985年6月-2010年10月我院收治的138例結核性毀損肺患者，其中男77例，女61例，年齡12-64歲，平均年齡36.5±4.2歲。結核病病程2-19年，平均7.9±3.8年。左毀損肺76例，右毀損肺62例。所有患者均有反覆不同程度的胸痛、咯血、發熱、咳膿痰及消瘦等症狀。伴有嚴重肝腎功能不全、急性炎症、血液系統疾患等手術禁忌症患者不在納入範圍中。
1.1.2術前檢查
術前常規檢查：術前經胸部x線及CT檢查，痰塗片或培養(陽性者進行耐藥檢查)，血常規、凝血功能、血沉檢查;心、肺、肝、腎功能檢查等。
1.1.3術前症狀
咳嗽102例、咳痰69例、痰中帶血32例、咯血29例、胸悶31例、發熱24例。痰結核菌陽性22例(15.94％)如表1所示。初治患者64例，復治患者74例。全組抗結核治療平均26.2±1.9個月。治療方案：強化期利福平0.45g每日一次口服、異煙肼0.3g每日一次口服、乙胺丁醇0.75g每日一次口服、吡嗪醯胺0.5g每日3次口服。鞏固期利福平0.45g每日一次口服、異煙肼0.3g每日一次口服、乙胺丁醇0.75g每日一次口服。療程一般12個月以上。
1.2手術方法
所有患者均行雙腔氣管內插管，全身麻醉下進行手術。經第4或第5肋間切口進胸，鈍、銳交替分離肺與周圍組織的粘連，粘連較重患者，行胸膜外分離，並有效止血，再分別處理患者肺組織的動脈、靜脈，近心端結紮血管，縫扎後再結紮。將支氣管支氣管殘端遊離，縫線結紮加縫扎或一次性支氣管封閉器閉合。用心包片或者縱膈胸膜將支氣管殘端包埋。檢查手術創傷面，止血、縫扎。必要時於下肺靜脈與膈肌之間對胸導管雙重結紮，最後放置胸腔閉式引流後關胸[2]。本組右全肺切除術62例，左全肺切除術76例，手術時間1.9-7.5h。
1.3療效觀察與隨訪
所有患者術後最少隨訪12個月，收集病歷資料回顧性分析，總結分析手術後有效率、併發症相關因素。
1.4統計分析
所有資料均應用SPSS16.0統計軟體進行分析，計量資料採用`x±s表示。
2、結果
138例患者均成功實施全肺切除手術，其中行右全肺切除術62例，左全肺切除術76例。本組手術平均出血量1136ml，平均手術時間4.2h，平均住院天數38d。患者術後均使用3種以上抗結核藥物治療，治療時間均1年以上。
2.1耐藥患者手術基本情況
共有12例耐藥患者，其耐藥情況如表2所示，平均手術失血是770ml，術後隨訪1年內，10例患者痊癒，2例術後3個月死亡，死亡原因：1例出血性休克，1例呼吸衰竭。
2.2全肺切除後主要併發症
全組患者進行全肺切除手術術後總併發症23例(16.67％)(見表3)，其中呼吸衰竭2例，經過3-30天治療後，已痊癒。胸腔內活動性出血3例，2例及時手術止血後已痊癒，1例死亡。膿胸7例，全部經胸腔閉式引流術治癒。支氣管胸膜瘻4例，醫用膠粘堵法治癒。對側肺結核擴散2例，經抗結核治癒。心率失常3例，經藥物治療。其它感染2例，經充分胸腔引流、抗結核及抗炎治療後治癒。
2.3手術死亡率
如表4所示，本組臨床手術患者12個月內總的死亡率3.62％，術後12個月內共死亡5例，術後3個月內死亡2例，4-12個月內死亡3例，2例為胸腔內出血死亡，3例呼吸衰竭死亡。其中左側切除死亡3例，右側切除死亡2例。
2.4手術併發症與死亡相關因素分析
全組手術併發症與死亡相關變數多因素分析沒有統計學差異(P>0.05)。
3、討論
結核性毀損肺是由於長期慢性結核感染所導致的病肺纖維化直至實變，為不可逆轉性病變，內科使用藥物治療，藥物不易達到有效濃度，易導致治療中反覆出現感染或咯血等症狀，導致結核桿菌播散，累及對側肺組織或正常肺組織，致使肺功能減退[5]。由於結核性毀損肺藥物不能達到有效的治療效果，因此手術治療尤為重要。全肺切除術治療毀損肺是創傷較大的手術，且併發症較高，文獻報道死亡率達7.5％，併發症達33％[6]。Massard等[7]報道，25例全肺切除手術，死亡率4％，支氣管胸膜瘻12％，膿胸32％。因此，我們應該從根本上制定合理的手術方案，來降低手術的風險和減少術後併發症的發生。
全肺切除術治療毀損肺適應症：多重耐藥性結核病，一側肺功能良好，另一側經正規抗結核治療無效。
並伴以下症狀：
1、有反覆多次大咳血的病人;
2、伴有膿胸或支氣管胸膜瘻的患者;
3、支氣管內膜結核而導致廣泛性支氣管狹窄。手術方面，選用雙腔內插管加全身麻醉，預防術中健側肺誤吸，全組實驗中無健側肺誤吸現象出現。研究發現，胸骨正中切口可減少術後併發症[8]，但是同時增加了術後風險[9]，因此，選擇標準後外側切口可以滿足術野顯露充分，這與多數文獻報導相符合。
全肺切除術治療結核性毀損肺可以取得滿意的臨床治癒率和痰菌轉陰率，併發症發生率和死亡率較低，客觀上達到了改善患者生活質量和挽救患者生命的目的，因此具有很高的臨床應用價值。
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