1、類風溼性關節炎
某女，56歲，會計，多關節腫痛6年，加重1月餘。患者1989年5月無明顯誘因出現雙手近端指間關節和掌指關節疼痛、腫脹，未經治療。發病後3個月，病情逐漸加重，疼痛擴充套件到雙膝關節和雙肘關節，活動受限，晨僵約半小時。病後未經系統治療，自行服藥治療，關節症狀時輕時重。近1月來，因受涼後疼痛加重，不能活動，才往我院中醫治療。
刻診：患者雙手近指端關節、掌指關節全部疼痛腫脹，關節疼痛處面板色黑，區域性皮溫不高，雙手指端發涼，伴雙膝關節、肘關節疼痛，活動受限，晨僵1.5小時，全身其他關節無疼痛，面色萎黃，倦怠乏力，畏寒喜暖，無發熱、口乾、口腔潰瘍、紅斑、光敏、脫髮，睡眠尚可，大小便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。
查血沉50mm/h，類風溼因子40ku/l，C-反應蛋白180ug/l，血清抗核抗體(C)，雙手X線片：骨質疏鬆，關節間隙變窄，有骨侵蝕，符合類風溼性關節炎改變。診斷：類風溼性關節炎。中醫辨證：脾腎雙虧，血瘀溼阻。治宜補腎健脾，活血化瘀，佐以祛風利溼，通絡止痛。
處方：黃芪60g，黨蔘15g，白朮10g，苡仁30g，仙靈脾15g，巴戟天10g，枸杞子10g，菟絲子10g，懷牛膝10g，木瓜10g，蒼白朮各15g，二花15g，公英15g，莪術10g，赤芍10g，當歸10g，穿山龍15g，徐長卿15g，澤瀉15g，甘草7g，水煎服，7劑。服藥後疼痛腫脹明顯緩解，已能活動，溼邪漸除，但正虛邪實，謹守補腎健脾，利溼活血，通絡止痛之法，予膏方長期服藥以除病根。
每次以上方10付，加土茯苓200g，鬆節200 g，桑桂枝各150g，鹿茸和鹿筋各20g(研細後兌入膏中)，水煎3次，兌勻熬汁濾過除渣，用冰糖熬成糊狀收膏備用。每次服9g、每日3次，連服6個月。諸症漸除，腫脹消失，活動自如，隨訪1年無復發。
按：類風溼性關節炎屬中醫痺病、歷節、風溼病、頑痺等範疇，屬難治之病。本例患者以指端腫脹疼痛，晨僵，關節區域性面板變黑為特點，黑色之腎虛，故本例應以脾腎虧虛為本，風溼內阻為標，治以補脾益腎與祛風利溼，活血通絡並用而獲良效。類風溼性關節炎屬頑痺之症，我們認為腎虛是病之根本。
正如《素問・逆調論》中說：“腎者水也，而生於骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚 至骨也……病名曰骨痺，是人當攣節也。”因腎藏精，生髓主骨，為作強之官，肝腎同源，共養筋骨，腎虧則髓不能滿，真氣衰竭，三氣之邪得以深入，內舍於腎。
又腎為寒水之徑，寒溼之邪深襲入腎，久之鬱而化熱，溼熱之邪痺阻經絡，留注關節，筋骨失養，漸至筋攣骨鬆，關節變形不能屈伸。因此治療本病的關鍵是抓住補腎之法，腎氣充旺，腎精盈滿，自可祛邪外出，筋強骨鍵，必然關節滑利，寒邪不會流注不去，溼濁瘀血無從由生，何患頑痺纏綿難愈乎?
2、退行性骨關節病
某男，67歲，退休幹部，2005年10月8日就診。雙膝關節腫脹疼痛7年餘，7年前不明原因發現雙膝疼痛，行走困難，經對症治療逐漸好轉。之後每遇秋冬寒冷季節發作嚴重，春夏天熱時稍我為減輕，勞累後則加重，休息後緩解。
現症：患者雙膝腫脹疼痛，行走略顯跛行，右膝腫脹較甚，左膝稍輕，右膝內側關節間隙及脛骨髁壓痛明顯，浮髕試驗(+)，挺髕試驗(+)，膝關節活動前伸5°，後屈90°，左膝活動活動略受限，x線片見右膝關節髁間嵴增生變尖，脛骨內髁、髕骨下前緣均見增生改變，左膝髕骨上下緣及髁間嵴略有增生，整個骨質顯示疏鬆。
舌質淡，苔薄白，脈沉細。診為雙膝骨性關節病，證屬氣血虧虛，肝腎不足，筋骨失養，脈絡痺阻。治宜益氣活血，通行經脈，溫陽除痺。方用黃芪桂枝五物湯加味。處方：黃芪40g，威靈仙15g、山茱萸15g，當歸15g，白芍20g，杜仲10g，狗脊20g，穿山甲10g，牛膝15g，細辛6g，川芎10g，全蟲6g，生薑10g，大棗6g。水煎服，5劑。
服藥後疼痛明顯減輕，腫脹漸消，活動較前改善，舌脈同前。為鞏固療效，囑患者長期服藥，為減少每天煎藥的繁瑣，為患者配製膏方進行治療。處方：黃芪300g，威靈仙150g，山茱萸150g，當歸150g，白芍200g，杜仲100g，狗腎200g，穿山甲100g，牛膝150g，細辛60g，川芎100g，全蟲60g，烏梢蛇100g，地龍150g，木瓜150g，防己150g，生薑100g，大棗60g。
水煎3次，兌勻煎熬濃縮，加入蜂蜜150g，鹿角膠100g，鱉甲膠150g，三七粉100g收膏，每日早晚各服15g。共服藥3個月，疼痛消失，行走活動如常人。隨訪至今無復發。
按：黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，專治血痺證，症見肌膚麻木不仁，脈微而澀緊。退行性骨關節病，屬中醫痺證範疇，系多種因素造成關節軟骨的破壞，由於膝關節負荷傳導紊亂，關節軟骨酶、自由基、細胞因子對關節的作用以及自身免疫反應等， 導致關節軟骨的蛋白多糖合成受到抑制及膠源纖維受到破壞，軟骨因此喪失其彈性，增加了液壓滲透性而使軟骨細胞承受的壓力增高，分解酶增加，潤滑作用下降而使關節軟骨表面破壞。
中醫認為本病主要病機為肝腎不足，氣血失和，或感受風寒溼邪，或因跌撲損傷，致使區域性氣血不暢，脈絡痺阻不通，筋骨因此失去了濡養，關節軟骨破壞而使關節活動不利。黃芪桂枝五物湯具有益氣溫經，和營通痺之功效，正中本病之病機，故用之加味治療本病，確有駕一馭百的作用。
方以黃芪、山萸肉、威靈仙益氣補元，逐寒除溼為主藥;當歸、白芍補血，養血又兼和營並能逐痺;桂枝、山甲溫經助陽通絡，桂枝溫經善達肢體、經絡、關節，山甲性善走竄，肢體、經絡、肌肉、筋骨無處不到，再配牛膝、狗脊、木瓜等引經藥直達病所，使氣行血運，筋骨得養，血脈通利，則腫得消，瘀血盡去，疼痛消失，而關節通利，輕鬆靈活，行走如常。本病貴在堅持用藥，辨證準確，方合病機，定會獲佳效。
為患者配製成膏方不僅有利於長期服藥，而且減輕了患者長期煎藥之麻煩，又能節省中藥資源，一舉三得，值得推廣應用。
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