高位腰椎間盤突出症是指L3/4 及其以上的腰椎間盤突出症，文獻報導約佔腰椎間盤突出症的1％～10％[1、2]，臨床表現重且複雜，易漏診、誤診。手術髓核摘除是主要治療方法。後路顯微內窺鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(microendoscopic discectomy ， MED)已成為治療腰椎間盤突出症的一種重要手段，我院2005年2月～2008年12月共行MED術治療高位腰椎間盤突出症35例，效果良好，現對該術式的操作方法、技巧、療效評價進行總結分析，報告如下。內蒙古醫科大學第二附屬醫院頸椎外科李樹文
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組35例，男19例，女16例，年齡35～65歲，平均42歲。病程1～6個月，平均3個月。突出間隙：L3/4 24例，L2/3 6例，L1/3 5例。其中包括極外側型突出3例，均為L3/4，患者主要症狀為腰痛伴單側下肢放射痛9例，雙側26例，CT或MRI表現與臨床症狀、體徵相吻合。本組病例未包括同時合併腰椎失穩、椎管狹窄及低位腰椎間盤突出症者。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備 常規檢查心、肺、肝、腎功能，所有患者均攝X線正側位及過伸過屈側位片、腰椎CT掃描或MRI檢查。
1.2.2 手術裝置 MED椎間盤鏡系統(山東龍冠公司)，包括：攝像系統：內窺鏡主機、光纖及鏡頭、疝燈主機、電視顯示器；管道系統：手術通道管、擴張器、自由固定臂；器械繫統：槍鉗、髓核鉗、彎刮匙等。
1.2.3 手術過程 手術入路選經椎板間隙入路和椎間孔入路兩種。
1.2.3.1 經椎板間隙入路 連續硬膜外麻醉，放置導尿管，俯臥位，屈髖屈膝各45°，腹部懸空位墊枕，使腰椎平直。常規消毒鋪無菌單，距棘突患側0.8cm處克氏針穿刺，C型臂X線機下定位，即側位像針尖正對椎間隙。以面板針眼為中心，縱行做長約1.6cm切口，逐級插入擴張套管，推開軟組織，自由臂連線固定工作套管並與內窺鏡頭、光源、成像線、主機連線，調焦至清晰狀態。鏡下髓核鉗清理關節突殘餘軟組織，雙極電凝止血，通過顯示器清楚顯示上位椎的椎板下緣、關節突的內側緣以及附著的黃韌帶。用椎板鉗咬除部分上位椎板下緣和下位椎板上緣，切除肥厚的黃韌帶，牽開硬脊膜囊及神經根，即可見到突出的椎間盤，用L型鉤探查，確信神經根已被牽開，以髓核刀切開纖維環，摘取髓核，至硬膜囊膨脹、恢復搏動。術畢大量慶大生理鹽水沖洗，清除炎性介質，減輕炎症反應。放引流條，縫合深筋膜及面板。
1.2.3.2 經椎間孔入路 麻醉及體位同經椎板間隙入路，距棘突患側2.5cm處克氏針穿刺，C型臂X線機下定位，即正位像針尖位於病變間盤症狀側的關節突關節外緣，側位像針尖位於椎間孔並平行於椎間隙。以面板針眼為中心，縱行做長約1.6cm切口，逐級插入擴張套管，推開軟組織，自由臂固定工作套管，連線內窺鏡頭、光源、成像系統，調焦至清晰狀態。工作通道管所在位置1/2為關節突關節，1/2為橫突間軟組織(圖1)。鏡下髓核鉗清理關節突殘餘軟組織，雙極電凝止血，顯露關節突關節。以解剖分離器探查確定椎間孔出口後，用角度刮匙沿出口骨緣壁推剝分離，斜口咬骨鉗咬除部分關節突關節外緣骨質，並以神經剝離器及拉鉤剝離、拉開軟組織，顯露神經根和椎間盤，神經根在椎間盤的外上方(圖2)。將神經根加以保護後，常規摘除間盤組織，對間盤視窗及神經根周圍以大量慶大鹽水沖洗，清除炎性介質，減輕炎症反應。
1.2.4 術後處理 術後應用抗生素3天、神經營養藥物7天。術後當日行雙踝關節屈伸訓練、次日行直腿抬高訓練、5日後行腰背肌訓練、7日後在腰圍保護下離開病床活動。
1.2.5 療效評定 採用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評定患者手術前後腰痛及下肢痛的程度；採用腰椎功能障礙指數(Oswestry Disability Index， ODI)評定患者手術前後的軀體功能、行走能力等總體生活質量。評定分值採用SPSS 11.5軟體包進行統計學處理，配對資料t檢驗作均數的顯著性檢驗，P<0.01時為有統計學差異。綜合療效評價[3]：優：不需要治療（藥物或物理療法），ODI<20 、VAS≤3；良：不需要治療（藥物或物理療法），ODI<20、VAS＞3；可：需要藥物或物理療法治療，ODI 20～40；差： 需要藥物或物理療法治療，ODI>40。
2 結果
手術時間：35分鐘～45分鐘，平均40分鐘；出血量40ml～100ml，平均70 ml；無術後感染、神經根損傷、硬脊膜撕裂等併發症。33例患者均獲隨訪，平均18個月(3～26月)。患者分別於術前、術後3周、術後12周接受VAS及 ODI評定。結果顯示患者手術前後的VAS及 ODI分值改變有顯著的統計學意義（p<0.01），表1；術後3周和術後12周的VAS及 ODI分值改變沒有統計學意義（p>0.05），表2。綜合療效評價：優27例，良6例，差2例。部分患者術複查CT或MRI，觀察手術前後的影像學改變。
表1. 患者手術前後自評分結果比較（`x ± s， n = 35）
術前
術後3周
t值
P
VAS
7.62±0.15
2.14±0.69
37. 12
<0.01
ODI
41.96±4.67
15.02±4.77
26.18
<0.01
表2. 患者術後3周與12周自評分結果比較（`x ± s， n = 35）
術後3周
術後12周
t值
P
VAS
2.14±0.69
2.22±0.56
1.44
>0.05
ODI
15.02±4.77
16.15±3.52
1.54
>0.05
3 討論
3.1 高位腰椎間盤突症的臨床特點 國外有學者將T12/L1、 L1/2 、L2/3和 L3/4 椎間盤突出症定交為高位腰椎間盤突出症 [4]，也有學者僅將L1/2 、L2/3定義為高位腰椎間盤突出症[5、6、7]，多數作者認為高位腰椎間盤突出症包括L1/2 、L2/3和 L3/4[8－11]。本研究中包括了L1/2 、L2/3和 L3/4椎間盤突出症。高位腰椎間盤其解剖結構同低位腰椎間盤有所差別，其臨床表現也與低位腰椎間盤突出症有很大差異。上腰椎椎管多呈卵圓形或近三角形，硬膜外脂肪很少，硬膜外間隙小，椎間盤後部纖維環和後縱韌帶較薄，神經根較短、髓核易破入椎管甚至破入硬膜囊，造成更廣泛、嚴重的神經損害[12]。高位腰椎間盤突出症臨床表現較複雜，不同於低位腰椎間盤突出會產生較典型的腰腿痛症狀及體表定位。症狀可表現為坐骨神經痛症狀，又可表現為大腿前緣或內側疼痛、膝反射和伸膝肌力減弱，也可表現為整個下肢的疼痛甚至癱瘓，病程輕重、緩急不一[13]。有時高位腰椎間盤突出合併有低位腰椎間盤突出，其表現變的更為複雜，臨床發病初期易誤診、漏診。本組病例曾有的被外院誤診為低位腰椎間盤突出症、髖、膝關節甚至盆腔、泌尿生殖系統等疾病。高位腰椎間盤突症的診斷有賴於仔細查體和完善的影像學檢查。對於腰腿疼痛症狀重，甚至整個下肢痛、上腰椎棘突或棘旁有明顯壓痛和叩痛，下肢較早或較快出現肌力下降、膝反射減弱或消失，股神經牽拉試驗陽性，其表現不能用低位腰椎間盤突出解釋時，應當高度懷疑高位腰椎間盤突出。常規CT掃描由於受節段和層面的影響易發生漏診[14 ] ，而腰椎MRI檢查可清楚T11/S1所有椎間盤的矢狀面影像，故漏診、誤診機率較小。
3.2 高位腰椎間盤突出症的微創治療 高位腰椎間盤突出尤其L3/4以上椎間盤突出症狀重、進展快，無謂的保守治療往往加重其症狀，錯過其最佳恢復期，多數學者主張手術治療，適應證應較低位腰椎間盤突出放寬。傳統手術由於上腰椎椎板間隙小，進入椎管困難，常需進行擴大開窗，甚至椎板切除才能進入，且易造成神經根或脊髓損傷。1997年Foley和Smith研製出經後路椎板間顯微內窺鏡下椎間盤切除系統(Microendoscopic Discectomy，MED)，是內窺鏡技術在脊柱外科領域的一大進展。經過十幾年的臨床應用與探索，MED不但是微創治療單純性腰椎間盤突出症（低位）的經典技術，目前已應用到各種型別的腰椎間盤突出症（包括極外側型腰椎間盤突出症、高位腰椎間盤突出症）及腰椎管狹窄症中[ 16、17 ]。與傳統手術髓核摘除術相比，MED具有創傷小、術後恢復快、住院時間短等優點。
3.3 MED的手術入路問題 傳統的MED術是經椎板間隙入路，咬除少許上椎板的下緣和下椎板的上緣，切除黃韌帶即可顯露硬脊膜囊和神經根，完成髓核摘除。L3/4椎間盤突出，因該間隙處椎管形態及神經根走行與比L4/5接近，且對應硬脊膜囊內無脊髓，故可同低位腰椎間盤突出症髓核摘除術一樣經椎板間隙入路完成。L1/2、L2/3椎間盤突出，因該間隙處椎管容積相對較小, 神經組織多, 硬膜外間隙特別是硬膜囊前間隙小, 神經根出硬膜囊後在椎管內走行距離較短, 而且位置深而固定, 使得神經根不易牽拉開, 用力過大容易造成神經損傷，故經椎板間隙入路切除常很困難。特別是對於中央型椎間盤突出，牽拉可能造成脊髓圓椎或神經根損傷。若經關節突切除途徑，則可引起該節段不穩，術後可出現腰痛加重，因此常需同時行該節段的融合術。MED下經椎間孔入路僅切除關節突關節外緣皮質，剝離小量橫突間組織，在內窺鏡監視下經椎間孔從側方將退變突出的髓核摘除，故對脊柱結構破壞性大大減小，出血也減少。該入路也可完成極外側型腰椎間盤突出症髓核摘除。對於L1/2、L2/3節段側方型腰椎間盤突出，也可行經椎板間隙入顯微內窺鏡下髓核摘除，術中需切除關節突關節內側緣，從硬脊膜囊及神經根外側進入，儘可能減少對神經根和硬脊膜囊的牽拉，以免造成損傷。本組病例中所有24例L3/4椎間盤突出均經椎板間隙入路完成，5例L1/2椎間盤突出中3例經椎板間隙入路完成，6例L2/3椎間盤突出中3例經椎板間隙入路完成，餘經椎間孔入路完成髓核摘除，所有手術均順利完成，無術後感染、神經根損傷、硬脊膜撕裂等併發症。兩種入路均是完成髓核摘除的有效途徑，筆者總結，對於突出明顯偏於一側，且症狀也為單側，可選經椎板間隙入路，好處是操作同低位腰椎間盤突出後路顯微內窺鏡下髓核摘除術，髓核摘取容易、出血少，易於掌握，但操作要仔細、輕柔，避免粗暴牽拉造成神經根或脊髓損傷。對於極外側型高位腰椎間盤突出，或較大的中央型椎間盤突出，經上述椎板間隙入路常因害怕損傷神經造成顯露不充分，難以摘除髓核。此時經椎間孔入路是一理想的選擇，可切除關節突關節外緣骨質，傾斜工作通道，在內窺鏡監視下經椎間孔從側方將突出退變的髓核摘除。經椎間孔入路僅切除關節突關節外緣皮質，剝離小量橫突間組織，故對脊柱結構破壞性較小，出血也減少，更重要的是可避免牽拉硬脊膜囊及神經根。經椎間孔入路可能會遇到相應節段的出口神經根，下列方法可預防損傷：①採用連續硬膜外麻醉，這樣操作中碰到神經根時患者會自述相應下肢疼痛或麻木，這一點術前要向患者講清楚以配合手術。②在剝離橫突間軟組織顯露椎間盤時先用微型神經根剝離器輕輕探查，並將其向連同周圍組織一起向頭側牽拉，不必刻意尋找遊離。③熟練的鏡下止血，保持術野清晰，杜絕血泊中操作是避免損傷神經根的重要前提[17 ]。
總之，隨著微創技術的進步，內窺鏡下的微創手術治療已經在外科領域佔據了非常重要的地位。後路顯微內窺鏡下髓核摘除術是治療高位腰椎間盤突出症一種可行的方法。
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