關鍵詞：兒童；瓣膜病；外科
兒童心臟瓣膜病常見於先天性畸形，感染性心內膜炎和風溼引起的瓣膜狹窄和關閉不全。針對兒童心臟瓣膜病，雖然大部分是採用瓣膜成形術，但對於瓣膜成形難以矯治或瓣膜成形失敗的兒童心臟瓣膜病仍需行瓣膜置換術治療[1]。由於兒童心臟瓣膜置換的併發症和死亡率較高，且置入較小的人工瓣膜後隨著生長髮育需再次換瓣和抗凝管理困難等原因，目前對兒童瓣膜病的外科治療有較多的爭議[2]。我院2003年1月至2008年1月對12例14歲以下的兒童施行了心臟瓣膜置換手術，治療效果滿意。現報道如下。貴州醫科大學附屬醫院心外科彭萬富
臨床資料
1.一般資料 本組患兒12例，其中男8例，女4例；最小年齡8歲，最大年齡14歲，平均年齡11歲。先天性心臟病1例，為室間隔缺損和動脈導管未閉，合併主動脈瓣重度關閉不全，心功能Ⅲ級；感染性心內膜炎6例，均為主動脈瓣贅生物形成，引起主動脈瓣重度關閉不全，心功能Ⅳ級；風溼性心臟瓣膜病5例，為二尖瓣重度狹窄，心功能Ⅳ級。行二尖瓣置換5例，主動脈瓣置換7例。10例使用進口雙葉瓣，2例使用國產側傾碟瓣。術後均採用華法林進行抗凝治療，未出現血栓栓塞及出血等併發症，心功能均為Ⅰ~Ⅱ級。隨訪10個月~5年，無1例死亡。
1.方法 12例做好術前準備後，均在全麻下采用正中切口開胸，常規建立體外迴圈。其中先天性心臟病兒術中是先行室間隔缺損修補和動脈導管結紮術，開放主動脈，心臟自動復跳，但停機後心率減慢，血壓下降，左室充盈，壓力較高，又重建體外迴圈，切開主動脈，見右冠瓣發育較差，以關閉不全為主，切除自身瓣膜，間斷褥式縫合19#Carbomedics環上主動脈瓣，再次開放主動脈，心臟自動復跳，順利停機。感染性心內膜患兒術中見主動脈瓣增厚伴贅生物形成，瓣膜重度關閉不全，其中1例有瓣周膿腫，徹底清除膿腫，並用碘伏紗球區域性消毒兩遍，切除自身瓣膜，均間斷褥式縫合置入19#Carbomedics環上主動脈瓣。風溼性心臟病的患兒術中見左室左房增大，二尖瓣瓣葉不同程度的增厚捲曲，以狹窄為主，左房未見血栓，切除自身瓣膜，3例間斷褥式縫合置入19#Carbomedics二尖瓣，2例間斷縫合置入19#國產側傾碟瓣。術中切除的瓣膜常規送病理檢查。
3.結果 本組無手術死亡，術後5~18個小時順利停呼吸機，拔除氣管插管，多巴胺輔助24~72小時，恢復順利。僅1例術後早期出現一過性的Ⅲo房室傳導阻滯，用異丙腎上腺素維持治療 2天，心率控制在120~140次/分之間，患兒迴圈穩定，術後第三天轉為竇性，考慮為心肌水腫引起的房室傳導阻滯。8例均痊癒出院，總住院天數為12~22天，平均16天。術後均採用華法林進行抗凝治療，隨訪10個月~5年，未出現血栓栓塞及出血等併發症，複查超聲心動圖顯示瓣膜開關良好，心功能均為Ⅰ~Ⅱ級。討論兒童心臟瓣膜病的治療是心臟外科醫生的一個棘手的問題，由於兒童心臟瓣膜尚處於發育階段，應首先考慮的是行瓣膜成形術，儘量避免瓣膜置換。但對不宜行瓣膜成形或瓣膜成形失敗的，風溼性瓣膜病瓣膜明顯增厚捲曲攣縮的，感染性心內膜炎瓣膜損壞嚴重不能修復的，瓣膜置換仍然是有效的治療方法[3]。兒童心瓣膜置換應嚴格掌握手術指徵。對於兒童的心瓣膜病變，應儘量首先採用內科治療或瓣膜成形手術，為以後的瓣膜置換手術做準備。但對不宜行瓣膜成形或瓣膜成形失敗的，特別是風溼性瓣膜病瓣膜明顯增厚捲曲攣縮的，感染性心內膜炎瓣膜損壞嚴重不能修復的，仍需行瓣膜置換手術挽救患兒生命。本組12例術前超聲顯示瓣膜質量很差，都是重度的狹窄或關閉不全，心功能為Ⅲ~Ⅳ級，均在全麻體外迴圈下行瓣膜置換手術治療，效果滿意，無一例死亡。兒童瓣膜置換術後早期死亡率較成人高，死亡率為5%~35%，手術危險性與患兒的年齡及合併的先天畸形有密切的關係[3]。有資料顯示，兒童心臟瓣膜置換術的病死率明顯比成人高，而且年齡越小病死率越高[4]。選擇型號適宜的瓣膜在兒童瓣膜置換手術中極為重要。因兒童瓣膜尚處於生長髮育階段，置入型號過小的瓣膜不能適應身體發育的需要，會出現瓣膜相對狹窄，需再次手術置入大型號的人工瓣膜。兒童瓣膜置換應儘量選擇型號稍大的人工瓣膜，這樣可適應以後的生長髮育，延緩二次手術的時間。對於年齡較大的患兒，因瓣膜病變常導致心臟明顯增大，故多數可置入型號較大的人工瓣膜。本組患兒年齡較大，且病情較重，心臟明顯擴大，均順利置入成人型號的人工瓣膜。因此，對於心臟明顯擴大的兒童患者，置入適合的成人型號的人工瓣膜，可以保證其術後生長髮育的需要，延緩了二次手術時間或減少了二次手術的機會。在機械瓣和生物瓣的選擇上，儘管生物瓣術後不需要常時間抗凝，但在兒童由於生物瓣具有早期鈣化和衰退的特點，現已被大多數臨床醫生放棄。目前廣泛採用雙葉機械瓣，該瓣膜有效開口面積大、血流動力學優良、瓣葉活動範圍小、不易出現活動障礙和不易形成血栓等優點[5]。
兒童換瓣要依據以下因素選擇人工瓣膜：1 必須有長久的使用壽命；2 能滿足兒童不斷生長髮育的需要；3 不會產生心內血流梗阻；4 不損傷鄰近的心臟結構；5 儘量減少術後血栓形成的危險；6 儘可能避免瓣膜發生感染[6]。對於兒童心臟瓣膜置換術的難點是瓣環較小，但又須置入較大型號的人工瓣膜，其目的是避免再次手術，並能滿足兒童瓣膜生長髮育的需要。本組患兒均採用間斷帶墊片褥式縫合，操作輕柔，儘量減少對心肌的損害。對於感染性心內膜炎的患兒，術後常規大劑量抗生素治療，時間至少1個月，並定期複查超聲心動圖。關於兒童瓣膜置換術後的抗凝治療問題，各不統一。其共同的原則是儘量減少凝血或出血等併發症。朱洪玉等在兒童瓣膜置換術中認為機械瓣替換術後應用低強度抗凝治療是安全可靠的，宜儘可能選擇機械瓣[7]。儘管還有采用阿司匹林抗凝的個別報道，但應用華法林術後長期抗凝仍是普通的做法。目前，國外抗凝的標準多控制“國際標準化比率（INR）”在2.5~3.5範圍，國內的報道通常偏低，但少有併發症[8]。本組患兒於術後第一天就開始用華法林進行抗凝治療，我們維持抗凝血酶原時間在正常的1.5~2倍，既術後的凝血酶原時間在18~24秒，均未出現血栓和出血等併發症。根據我們的臨床經驗，兒童換瓣後要經常調整，我們認為術後前半年最好1個月複查一次，根據複查的結果調整華法林的用量，以後最好3個月複查一次，從而減少併發症的發生。對病變嚴重的兒童心臟瓣膜病進行瓣膜置換手術，一方面能挽救患兒的生命，改善心功能，提高生活質量。另一方面能為其他手術或二次手術提供條件，擴大心臟手術的範圍，提高醫療質量，可獲得良好的社會效益。
參考文獻 [1]黃日茂,羅萬俊,陳勝喜,等.兒童心臟瓣膜病的機械瓣膜置換手術體會.中南大學學報,2007, (1):153-155. [2]王克學,婁勇,郭宇紅,等.兒童心臟瓣膜置換手術技巧和效果.醫學資訊手術學分冊,2006,19(3):14-16. [3]來永強,賴以恆,韓瑞,等.兒童心臟瓣膜置換手術及其療效.中華胸心血管外科雜誌,2004,6(20):136-138. [4]潘友民,潘鐵成,趙金平,等.兒童心臟瓣膜置換術.中華小兒外科雜誌,2006,27(2):69-71. [5]龍超眾,周新民,胡建國,等.105例兒童心臟瓣膜置換術分析.中華醫學雜誌,2005,85(36):1849-1852. [6]吳春齊,樑仕偉,李金聲.兒童心臟瓣膜置換術.臨床外科雜誌,1999,7(4):199-200. [7]朱洪玉,汪曾煒,費誠鑑,等.兒童瓣膜置換術.中華外科雜誌,1996,34(7):433-435. [8]李,陳張根，賈兵，等.兒童心臟瓣膜置換術.復旦學報（醫學
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