目的:分析中高海拔地區（海拔2260～4700米）重症心臟瓣膜病的外科治療的臨床結果,探討降低圍術期嚴重併發症和提高早期生存率的策略。方法:自2004年1月至201年1月，我院對124例重症心臟瓣膜病患者施行瓣膜替換術。其中二尖瓣置換23例, 二尖瓣置換+三尖瓣成形19例，主動脈瓣置換9例，二尖瓣+主動脈瓣置換+三尖瓣成形57例,二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術7例，三尖瓣置換5例。結果:早期死亡10例（其中併發嚴重低心排死亡5例, 嚴重心律失常導致心室顫動死亡2例，急性腎功能衰竭死亡2例，肺部多重耐藥菌感染致全身多器官功能衰竭死亡1例，8.06%。隨訪78例,隨訪3月～6年,死亡7例。結論:對中高海拔地區重症心臟瓣膜病患者,術前必須要有效改善心功能,增加心肌儲備，降低肺動脈壓，改善肺功能及肝腎功能，術中要儘量縮短主動脈阻斷時間，儘可能保留二尖瓣瓣下結構，必須要糾正中量以上三尖瓣返流狀態，同時要及時處理各種手術早期併發症,可提高手術成功率，有效降低死亡率。青海省心血管病專科醫院心外科王黎明
關鍵詞 手術 重症心臟瓣膜病 瓣膜置換 高海拔
重症心臟瓣膜病多伴有心功能不全、心律失常、肺動脈高壓及肝腎功能障礙等高危因素，手術風險性高,術後併發症多,死亡率偏高。但近年來,臨床醫生對其病理生理變化有了較充分的瞭解,同時心肌保護理念提高、手術技巧和圍手術期處理技術明顯進步,因此，手術療效和中遠期效果有了明顯提高。我院心外科自2004年1月～2015年月，共實施重症心臟瓣膜病124例,現報道如下：
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組男53例,女71例。年齡為24～65歲,平均41.6±17歲。均為風溼性心臟瓣膜病,主動脈瓣及二尖瓣雙瓣膜病變者81例;二尖瓣病變者23例,主動脈病變者9例。其中二尖瓣閉式擴張術後再換瓣者6例;合併三尖瓣關閉不全者97例。按NYHA分級術前心功能Ⅲ級68例,Ⅳ級56例，左心室射血分數（EF值）32%～56%，平均47.2%，左心室舒張末徑57～105mm,平均70.6mm，合併左心房附壁血栓11例，合併糖尿病5例，合併冠心病7例,中度以上肺功能損害43例,不同程度肝、腎功能損害57例。心胸比率0.63～0.98(平均0.73)。心電圖示:心房纖顫79例 ,右心室肥大勞損43例,左心室肥大勞損26例,雙心室肥大勞損42例。合併冠心病7例、高原紅細胞增多症22例、感染性心內膜炎5例、腦梗塞後遺症3例。
1.2 手術方法 手術方法全組於中度或深度低溫體外迴圈下手術,心肌保護由主動脈根部或冠狀動脈口灌注高鉀停搏液加區域性冰鹽水降溫。部分雙瓣膜或三瓣膜置換病例自冠狀靜脈竇持續逆行灌注。阻斷主動脈後，灌注高鉀4:1溫血停搏液以心肌保護（1） ,在開放主動脈前10分鐘，再次灌注含鉀溫血停搏液一次。術式：二尖瓣置換(MVR)23例, 主動脈瓣(MIR)置換9例，二尖瓣置換+三尖瓣成形(MVR+TVP)19例，二尖瓣+主動脈瓣置換+三尖瓣成形(BVR+TVP)57例,二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術(MVR+CABG)7例。使用機械瓣膜158枚。二尖瓣替換術全部採用連續縫合或間斷縫合,主動脈瓣替換均褥式間斷縫合12～15針;79例合併三尖瓣關閉不全者均採用移植成形環的De’Vega法環縮術。所有病例體外迴圈時間77～260min,平均103min;主動脈阻斷時間43～200min,平均79min;心臟自動復跳79例,電擊復跳45例。復溫開始超濾,調整病人的血容量、膠體滲透壓、紅細胞壓積等，維持迴圈狀態平穩,保護肝腎功能，持續使用血管活性藥物和正性肌力藥物。
2 結 果
本組共死亡10例，併發嚴重低心排死亡5例, 嚴重心律失常導致心室顫動死亡2例，急性腎功能衰竭死亡2例，肺部多重耐藥菌感染致全身多器官功能衰竭死亡1例，8.06%。隨訪78例,隨訪3月～6年,死亡7例。其餘114例順利出院。術後心功能恢復至Ⅰ級15例、Ⅱ級65例、Ⅲ級43例。
3 討 論
3.1 重症心臟瓣膜病的判斷 本組124例病人均符合重症心臟瓣膜病標準（1）：(1)心臟功能Ⅳ級；(2) 中度以上肺功能損害；(3)心胸比率＞0.70；(4)超聲心動圖示左心室舒張末期內徑＞60mm; (5)心電圖示左心室肥厚伴勞損或雙心室肥厚;(6)雙瓣膜替換術;(7)肝、腎、腦等臟器功能損害。
3.2 充分術前準備,術前應加強改善心功能,應用強心利尿、擴張血管藥物外,術前常規給予靜脈滴注極化液，以增加心肌儲備,提高心肌對缺血缺氧的耐受性。同時加強呼吸功能鍛鍊和改善全身營養狀況,積極糾正貧血和低蛋白血癥,從而減少術後併發症、死亡率。肺動脈高壓是高海拔地區重症心臟瓣膜病手術的高危因素之一（2），因此術前要行降肺動脈壓治療，對於合併中度以上肺動脈高壓者，採用前列醇類藥物和米力農，以緩解肺動脈高壓，降低肺部併發症，有利於術後康復。
3.3 心肌保護是重症瓣膜病手術成功關鍵因素,採用高鉀冷血停跳液保護心肌, 可使心肌細胞內充分合成高能磷酸鹽用以貯備（1）,減少再灌注損傷。術前巨大心臟,心功能較差的患者,全身組織尤其是心肌組織明顯水腫;體外迴圈往往引起毛細血管通透性增加和全身水蓄積,導致多器官功能障礙。所以有計劃有目的地應用超濾,排除體內多餘水分,濃縮血液,增加血液攜氧量,減輕臟器組織水腫,有利於術後心腎功能的恢復[2]。
3.4 保留二尖瓣瓣下結構的完整性，保全左心室功能（1,2），有研究證明發現完全保留瓣下結構的二尖瓣置換術後,早期左室前基底部、前外側和左室長軸等部位顯示良好的室壁收縮運動，術後心功能恢復快，對於重症心臟瓣膜病患者,能有效降低術後低心排綜合徵的發生率及其病死率。
3.5 積極處理三尖瓣病變 對於中度以上三尖瓣關閉不全須同時處理三尖瓣,以改善右心室功能，緩解肺動脈高壓，有利於術後康復，因此要積極糾正三尖瓣返流狀態，改善右心功能。我們採用移植帶成形環的De’Vega環縮術作三尖瓣成形,圍術期恢復較好,遠期效果滿意。
3.6術後處理 巨大左室患者術後要持續應用正性肌力藥物及硝普鈉提高心肌收縮力,減輕心臟負荷,保證重要組織器官的血供（3）。術後宜適當延長呼吸機支援時間, 加強呼吸道管理,充分償還氧債，延長多巴胺和多巴酚丁胺的使用時間,根據血壓、左房壓、中心靜脈壓及尿量來調節補液量。同時加強利尿脫水治療,消除組織間質水腫。小左室術後應防止前負荷過度而致左心衰,左心室萎縮者應用正性肌力藥至少2周,出院後強心藥治療至少半年（1，2）。及時行左心輔助迴圈（ECOM）或主動脈囊內反搏(IABP)是治療術後低心排有效而可靠的方法,腎功能不全者要儘早行持續超濾（CRT）或透析治療。總之，在高海拔地區重症心臟瓣膜病患者重病情重，體質差，手術風險高，併發症多見，有一定的死亡率，但是，只要嚴格掌握適應症，充分的術前評估和綜合治療，術中加強心肌保護，儘量減少心肌阻斷時間，有效糾正心瓣膜病變（毀損與功能衰敗），術後加強監護，及時有效處理各種併發症，臨床研究證實重症心臟瓣膜病患者的及時手術治療能使患者明顯獲益，可以提高生活治療和生存率。
參考文獻
1周新明 黃傑 李倫明等，重症心臟瓣膜病的外科治療，臨床外科雜誌，2007（3）188--190.
2 毛文凱 王黎明 路霖等，高壓醫學雜誌，2008，18卷（4）30--32.
3 李先華 徐志雲 韓 林等，山東醫藥，2011，51卷（2）52--53.
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