郎景和 貴州省人民醫院生殖中心譚宗建
中國醫學科學院 北京協和醫科大學 北京協和醫院
子宮內膜異位症（內異症）是生育年齡婦女的多發病、常見病，以痛經或慢性盆腔痛、不育為主要表現，可以形成盆腔腫物，見於卵巢內異症。其病變廣泛，形態多 樣，極具侵襲和複發性，呈現惡性臨床行為。內異症發病機制複雜不清，近幾年注意到“在位內膜”的重要作用。臨床病理分類為腹膜型、卵巢型、盆腔深部浸潤型 及其他部位型。腹腔鏡檢查是診斷的通用方法，亦可依據疼痛、不育、盆腔檢查、影像學及血清CA125檢測等重要指標診斷。治療根據疼痛、包塊和不育，採用手術與藥物的聯合方法，推出新的較規範化治療流程。內異症復發頗為棘手，而其惡變應予關注，主要為卵巢內異症。
子宮內膜異位症(內異症)是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮肌層以外的部位生長p浸潤p反覆出血，可形成結節及包塊，引起疼痛p不育 等。特點如下：①生育年齡婦女的多發病，主要引起疼痛及不育；②發病率有明顯上升趨勢；③症狀與體徵及疾病的嚴重性不成比例；④病變廣泛p形態多樣；⑤極 具浸潤性，可形成廣泛、嚴重的粘連；⑥激素依賴性，易於復發
內異症的臨床病理型別
內異症的臨床病理型別分為4型：①腹膜型子宮內膜異位症（peritoneal endometriosis，PEM）；②卵巢型子宮內膜異位症（ovarian endometriosis，OEM）；③深部浸潤型子宮內膜異位症（deep infiltrating endometriosis，DIE），包括宮骶韌帶p陰道直腸窩p直腸結腸壁p陰道穹隆等；④其他部位的子宮內膜異位症（other endometriosis，OtEM），如消化(I)、泌尿(U)、呼吸（R）p瘢痕（S）等。
1. 腹膜型子宮內膜異位症 指盆腹腔腹膜的各種內異症病灶，主要包括紅色病變（早期病變）、藍色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊病變）。
2. 卵巢型子宮內膜異位症 形成囊腫者，稱為子宮內膜異位囊腫（習慣稱“巧克力囊腫”）。根據囊腫大小和異位病灶浸潤的程度分為兩型（圖1）：
I型，囊腫直徑多小於2 cm，囊壁有粘連p層次不清，手術不易剝離。
II型，又分為ABC 3種：
IIA：內膜種植灶表淺地累及卵巢皮質，未達囊腫壁，常合併功能性囊腫，手術易剝離。
IIB：內異症的種植灶已累及巧囊壁，但與卵巢皮質的界限清楚，手術較易剝離。
IIC：異位種植灶穿透到囊腫壁並向周圍擴充套件。囊壁與卵巢皮質緻密粘連並伴有纖維化或多房。卵巢與盆側壁粘連，體積較大，手術不易剝離。
3. 深部浸潤型子宮內膜異位症 指病灶浸潤深度≥5 mm，常見於宮骶韌帶p子宮直腸窩p陰道穹隆p陰道直腸膈等。其中侵及陰道直腸膈包括兩種情況：一種為假性陰道直腸膈內異症，即由於直腸窩的粘連封閉，病 灶位於粘連下方；另一種為真性陰道直腸膈內異症，即病灶位於腹膜外，在陰道直腸膈內，子宮直腸窩無明顯解剖異常。
4. 其他部位的內異症 包括消化(I)、泌尿(U)、呼吸（R）p瘢痕（S）等；以及其他少見的p遠處內異症。
內異症的發病機制
1.尚未完全明瞭 以Sampson經血逆流種植p體腔上皮化生以及誘導學說為主導理論。
2.內膜作用 子宮內膜在宮腔外需經黏附p侵襲p血管形成過程，得以種植p生長p發生病變，在位內膜的特質可能起決定作用。
3.免疫功能和激素等的作用 異位內膜完成上述過程中，機體全身及區域性免疫狀態和功能，激素、細胞因子和酶等起重要作用。
4.內異症有家族聚集性。
5.外界環境汙染作用 如二噁英dioxin可能有一定影響。
臨床表現及輔助檢查方法
1. 疼痛 70%～80%患者有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。①痛經：典型者為繼發性，並漸進性加重；②非經期腹痛：慢性盆腔痛 （chronic pelvic pain，CPP）；③性交痛以及排便疼痛等；④卵巢內異症囊腫破裂可引起急性腹痛。
2. 不育 約50%的患者合併不育。
3. 月經異常。
4. 盆腔包塊。
5. 特殊部位內異症 各種症狀常有周期性變化，可合併盆腔內異症的 臨床表現：①消化道內異症，大便次數增多或便祕p便血p排便痛等症狀。②泌尿道內異症，尿頻p尿痛p血尿及腰痛，甚至造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。③呼吸 道內異症，經期咯血及氣胸。④瘢痕內異症：腹壁剖宮產等手術後切口瘢痕處結節，經期增大，疼痛加重；會陰切口或傷口瘢痕結節，經期增大，疼痛加重。
6. 婦科檢查 典型病例子宮常為後位p活動度差。宮骶韌帶p子宮直腸窩或後穹隆觸痛結節。可同時有附件囊性不活動的包塊。
7. 血CA125檢查 CA125水平多為輕中度升高。
8. 影像學檢查 超聲掃描主要對卵巢內異症囊腫診斷有意義。典型的超聲影像為附件區無回聲包塊，內有強光點。MRI對卵巢內膜異位囊腫p盆腔外內異症以及深部浸潤病變的診斷和評估有意義。
9. 其他 必要時可行其他輔助檢查，如IVP、膀胱鏡、結腸鏡等。
診 斷
1.疼痛（痛經p慢性盆腔痛p性交痛等），不育，盆腔檢查，影像學檢查以及血清CA125檢測等是重要的臨床診斷指標。
2.腹腔鏡檢查是目前診斷內異症的通用方法。診斷的依據主要基於腹腔鏡下病灶的形態，但難以全部經病理證實。
3.特殊部位依照症狀及相應的檢查。
臨床分期
目前常用的內異症分期方法是1985年修訂的rAFS分期法。主要根據腹膜p卵巢病變的大小及深淺，卵巢卵管粘連的範圍以及粘連的厚薄，以及子宮直腸窩的封閉程度進行評分。分為4期：I期（微小病變），1～5分；II期(輕度)，6～15分；III期(中度)，16～40分；IV期(重度)，＞40分。評分方法見表1。
表1 rAFS評分表
腹膜
異位病灶
3 cm
表淺
1
2
3
深層
2
4
6
卵巢
右
表淺
1
2
4
深層
4
16
20
左
表淺
1
2
4
深層
4
16
20
直腸子宮陷窩封閉
部分
完全
4
40
粘連
2/3包裹
卵巢
右
輕
1
2
4
重
4
8
16
左
輕
1
2
4
重
4
8
16
輸卵管*
右
輕
1
2
4
重
4
8
16
左
輕
1
2
4
重
4
8
16
*如果輸卵管傘端完全粘連，計16分；如果這例患者只殘留一側附件，其卵巢輸卵管評分應乘2
治 療
治療的目的：減少和消除病灶，緩解和解除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發。
治療的基本考慮：主要考慮的因素是年齡、生育要求、症狀的嚴重性、病變範圍、既往治療史、患者的意願。
治療措施：要規範化與個體化。對盆腔疼痛p不育以及盆腔包塊的治療要分別對待。
治療的方法：可分為手術治療p藥物治療p介入治療以及輔助生育治療等。
一、手術治療
手術目的：①去除病灶；②恢復解剖。分為保守性手術p半根治手術以及根治性手術。
（一）手術種類及選擇原則
1.保守性手術 保留患者的生育功能，手術儘量去除肉眼可見的病灶，剔除卵巢內異症囊腫以及分離粘連。適合年輕或需要保留生育功能者。
2.半根治性手術 切除子宮和病灶，但保留卵巢。主要適合無生育要求但希望保留卵巢內分泌功能者。
3.根治性手術 切除全子宮、雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大p無生育要求、症狀重或者多種治療無效者。
4.輔助性手術 如子宮神經去除術（LUNA）以及骶前神經切除術（PSN），適合中線部位的疼痛。
（二）手術前準備
1.充分的術前準備及評估。
2.充分的理解和知情同意，如手術的風險p手術損傷特別是泌尿系以及腸道損傷的可能性，以及腹腔鏡手術轉開腹手術的可能。
3.深部浸潤型內異症特別是病變累及陰道直腸部位者，應做好充分的腸道準備。
4.有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術前檢查輸尿管和腎臟是否有異常。
5.必要時泌尿外科以及普通外科的協助。
（三）手術實施的要點
1.首先分離盆腔粘連，以恢復解剖。
2.腹膜型內異症病灶要儘量切除或破壞，達到減滅的目的。對較小以及較表淺的病灶，可進行燒灼或汽化；對深部浸潤的病灶應進行切除。
3.卵巢內膜異位囊腫剔除術，術中應先分離與周圍的粘連，吸盡囊內巧克力樣液體，並將囊內壁沖洗乾淨後，切除囊腫破口周圍纖維組織環並將囊內壁完整剝除。儘量保護正常卵巢組織。
4.合併不育者可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術。
5.深部浸潤型內異症處理比較困難。病變未侵犯直腸或者結腸壁，儘量切除病灶；如果有腸壁浸潤，但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或者腸段，以病灶減滅為宜。如果病灶大，造成腸道狹窄甚至腸梗阻，則酌情進行腸段切除及吻合術。
6.膀胱內異症根據病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。輸尿管內異症根據病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連鬆解或部分輸尿管切除及吻合術。
7.瘢痕內異症以手術治療為主，藥物多不敏感。
8.對手術難以切除乾淨的內異症病灶或者有損傷重要器官組織可能時，術前可用藥物如GnRH-a治療3～6個月。
9.分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時，要注意輸尿管解剖。必要時術前輸尿管內放置輸尿管導管作為指示。
10.術後可應用防粘連製劑。
二、藥物治療
治療目的：抑制卵巢功能，阻止內異症的生長，減少內異症病灶的活性以及減少粘連的形成。
選擇原則：①應用於基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”；②尚無標準化方案；③各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以選擇藥物要考慮藥物的副作用；④患者的意願以及經濟能力。
（一）可供選擇的藥物
主要分為口服避孕藥p高效孕激素p雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。
（二）常用的藥物治療方案、作用機制以及副作用
1.口服避孕藥（oral contraceptives，OCs）
【用法】連續或週期用藥，共6個月。
【作用機制】抑制排卵。
【副作用】較少，有消化道症狀或肝功能異常等。
2.安宮黃體酮(medroxyprogesterone，MPA)
【用法】每天20~30 mg，分2～3次口服，連用6個月。
【作用機制】合成高效孕激素，引起內膜組織蛻膜樣改變，最終導致萎縮，同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。
【副作用】主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道症狀以及肝功能異常等。
3.達那唑(danazol)
【用法】每天600~800 mg，分2～3次口服，共6個月。
【作用機制】是一種雄激素類衍生物，可抑制月經中期黃體生成素(LH)峰從而抑制排卵；還可抑制參與類固醇合成的多種酶並增加血液中游離睪酮的水平。
【副作用】主要是男性化表現，如毛髮增多、情緒改變、聲音變粗。此外還可能影響脂蛋白代謝、肝功能損害以及體重增加等。
4.孕三烯酮 (gestrinone)
【用法】2.5 mg，2～3次/周，共6個月。
【作用機制】是合成的19-去甲睪酮衍生物。拮抗孕激素、抗雌激素作用，降低性激素結合蛋白水平及升高血中游離睪酮水平。
【副作用】主要是抗雌激素及雄激素作用。基本同達那唑，但較輕。
5.促性腺激素釋放素類似物（GnRH-a）
【用法】依不同的製劑有皮下注射或肌內注射，每月1次，共用3～6個月。
【作用機制】下調垂體功能，造成藥物暫時性去勢及體內低雌激素狀態。
【副作用】主要是低雌激素血癥引起的更年期症狀，如潮熱、陰道乾燥、性慾下降、失眠及抑鬱等。長期應用可引起骨質丟失。
6.GnRH-a+反向新增方案(add-back)
【理論基礎】見圖2。依據“雌激素視窗劑量理論”，不同組織對雌激素的敏感性不一樣，將體內雌激素的水平維持在既不刺激異位內膜的生長而又不引起更年期症狀及骨質丟失的範圍，既不影響治療效果又可減輕副作用，延長治療時間。
【add-back方案】①雌孕激素聯合方案：每日結合雌激素（倍美力CEE）0.3～0.625 mg +安宮黃體酮（MPA）2～4 mg。②替勃龍(利維愛)：每日1.25 mg。【add-back注意事項】①應用GnRH-a 3個月以上，多主張應用add-back。根據症狀的嚴重程度，也可從用藥第2個月開始。②治療劑量個體化，有條件應監測雌激素水平。
三、痛經的治療
（一）治療原則
①合併不育以及結節或者附件包塊者，首選手術治療；②無合併不育以及無附件包塊者，首選藥物治療；③藥物治療無效可考慮手術治療。
（二）治療方法
1.手術治療 根據患者的具體情況選擇保守性手術p半根治性手術或根治性手術。LUNA以及PSN酌情實施。
2.常用的藥物治療方法
（1）一線用藥：可選用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或者口服避孕藥。口服避孕藥可週期或者連續用藥，有效者可繼續應用，無效改用二線用藥。
（2）二線用藥：可選用孕激素p雄激素衍生物以及GnRH-a，其中以GnRH-a + add-back為首選，其長期用藥的副作用可有效控制。
（3）如二線藥無效，應考慮手術治療。
3.術前藥物治療 對病變較重，估計手術困難、難以切淨或者手術有可能損傷重要器官者，術前可短暫用藥3個月，以降低手術難度。
4.術後用藥 根據具體情況，如果病變較輕或者手術切除較徹底，可以暫時不用藥；如果盆腔病變嚴重或者不能徹底切淨病灶，視有無疼痛症狀，可用藥3～6個月。
四、不育的治療
（一）治療原則
①全面的不育檢查，排除其他不育因素；②單純藥物治療無效；③腹腔鏡檢查可用於評估內異症病變及分期；④年輕，輕中度內異症者，術後期待自然受孕半年，並 給予生育指導；④有高危因素者(年齡35歲以上，卵管粘連、功能評分低，不育時間超過3年尤其是原發不育者，中重度內異症、盆腔粘連、病灶切除不徹底 者)，應積極採用輔助生殖技術助孕。
（二）手術方法
1.保守性腹腔鏡手術要儘量切除病灶，分離粘連，恢復解剖。剔除卵巢內膜異位囊腫時要特別注意保護正常卵巢組織。
2.術中同時輸卵管通液，瞭解卵管的通暢情況；同時行宮腔鏡檢查，瞭解宮腔情況。
（三）輔助生育技術
控制性超促排卵/人工授精（COH/IUI），體外授精-胚胎移植（IVF-ET），根據患者的具體情況選擇。
1.IUI ①COH/IUI指徵：輕度或者中度EM；輕度男性因素（輕度少弱精等）；宮頸因素以及不明原因不育；②IUI成功率與療程：單週期妊娠率約為15%，3~4療程不成功，調整助孕方式。
2.IVF-ET ①IVF-ET指徵：重度EM，其他方法（包括自然受孕p誘導排卵p人工授精p手術治療後）失敗者；病程長p高齡不育患者；②IVF- ET助孕前GnRH-a治療：建議在IVF-ET前使用GnRH-a預處理2~6個月，有助於提高助孕成功率。用藥長短依據病人內異症嚴重程度p卵巢儲備 進行調整。
內異症患者激素替代問題絕經後或根治性手術後可以進行激素替代，以改善生活質量。激素替代根據患者的症狀，進行個體化治療。即使子宮已經切除，如有殘存內異灶，建議雌激素替代同時應用孕激素。無殘存病灶亦可只應用雌激素替代(ERT)。有條件，應監測血E2水平，使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即高到不出現症狀，高到不引起骨質的丟失，低到內異症不復發。
內異症復發
經手術和規範藥物治療，病灶縮小或者消失症狀緩解後，再次出現臨床症狀且恢復至治療前水平或加重，或者再次出現子宮內膜異位病灶。
治療原則：基本遵循初治的原則，但應個體化。
卵巢子宮內膜異位囊腫的治療：可進行手術或超聲引導下穿刺，術後藥物治療。
痛經的治療：藥物治療復發，應手術治療；手術後復發，可先用藥物治療，仍無效，應考慮手術。如年齡較大p無生育要求且症狀重者，可考慮根治性手術。
合併不育的治療：如合併子宮內膜異位囊腫，則可進行手術治療或超聲引導穿刺，予GnRH-a 3個月後進行IVF-ET；未合併卵巢子宮內膜異位囊腫者，予GnRH-a 3個月後進行IVF-ET。
內異症惡變
內異症可以發生惡變，發生率為1%左右。有以下情況警惕惡變：①囊腫直徑＞10 cm或短期內明顯增大；②絕經後復發；③疼痛節律改變，痛經進展或呈持續性；④影像檢查有實性或乳頭狀結構，彩色多普勒超聲病灶血流豐富，阻力指數 （RI）低；⑤血清CA125明顯升高（＞200 kIU/L）。
診斷標準：①癌組織與內異症組織並存於同一病變部位；②兩者有組織學的相關性，類似於子宮內膜間質及腺體，或有陳舊性出血；③排除其他原發腫瘤的存在，或 癌組織發生於內異症病灶，而不是從其他部位轉移而來；④有內異症向惡性移行的形態學證據，或良性EM與惡性腫瘤組織相接。
不典型內異症：①為病理組織學診斷，係指異位內膜腺上皮的不典型或核異形性改變，但不突破基底膜。②診斷標準：異位內膜腺上皮細胞核深染或淡染、蒼白，伴有中至重度異形性；核/漿比例增大；細胞密集、復層或簇狀突。③意義：可能是癌前病變，或交界瘤狀態。
惡變的部位：主要在卵巢，其他部位如陰道直腸膈p腹部或會陰切口等較少。
治療：遵循卵巢癌的治療原則。
子宮腺肌病（adenomyosis of the uterus）
子宮肌層記憶體在子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發生出血p肌纖維結締組織增生，形成瀰漫病變或者侷限性病變,亦可形成子宮腺肌瘤（adenomyoma)。
一、病因
病因不清。主要為子宮內膜侵入學說，其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影響等。
二、臨床表現
1.痛經 半數以上患者有繼發性痛經，漸進性加重。
2.月經異常 月經過多p經期延長及不規則出血。
3.不育。
4.子宮增大 多為均勻性增大呈球形，也可為突起不平，質硬。
三、診斷
根據症狀、盆腔檢查及以下輔助檢查可做出初步診斷。
1.超聲掃描 子宮增大，肌層增厚，後壁更明顯，內膜線前移。病變部位為等回聲或者回聲增強，其間可見點狀低迴聲，病灶與周圍無明顯界限。
2.MRI 子宮記憶體在界線不清p訊號強度低的病灶，T2加強影像可有高訊號強度的病灶，內膜與肌層結合區變寬，大於12 mm。
3.血清CA125 多數可升高。
4.病理檢查 是診斷的金標準。
四、治療
1.期待治療 無症狀p無生育要求者可觀察。
2.手術治療 主要的治療方法。子宮切除是根治性手術。年輕需要保留生育功能者，可以進行病灶切除或者子宮楔形切除。也可輔助行LUNA、PSN或者子宮動脈阻斷術。無生育要求伴月經量增多者，可進行子宮內膜去除術。
3.藥物治療 同內異症。
4.介入治療(DSA)。
5.不育患者可先用GnRH-a治療3～6個月後，再行助孕治療。病變侷限或者子宮腺肌瘤者，可手術+GnRH-a治療後，再行助孕治療。
（致謝：本規範之討論、草擬歷時2年餘，五易其稿，下列專家參與，謹致謝忱：北京協和醫院郎景和、鬱琦、冷金花、朱蘭；北京大學魏麗惠、崔恆、周應芳；中日友好醫院卞美璐；復旦大學曹斌融；華中科技大學顧美皎；浙江大學張信美；中南大學肖紅梅；暨南大學羅新；福建婦幼保健院陳捷）
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。