胃癌根治術解剖5

科室: 腫瘤外科主任醫師燕速

1.1 病人術前營養狀態的調整 青海大學附屬醫院腫瘤外科燕速

胃癌病人多伴有消瘦、貧血、低蛋白質等營養代謝的不同改變。通過生化學的檢查可進行營養評估，對於不適應手術的病人應進行術前營養狀態調整。而有的醫生對此缺乏認識，原因是多方面的： (1)認為只有切除腫瘤，才能改變病人的營養狀態，急於手術; (2) 術前營養狀態評估沒有可靠的指標，不能準確選擇哪些病人適合營養治療; (3)術前的營養治療，可以促進腫瘤生長延誤手術時機; (4)一旦出現手術併發症，有外科營養保駕護航。但是，這要冒很大風險和增加病人的經濟負擔。術前營養可增加手術的安全性，減少術後併發症，在營養狀態改變後，可使術前認為不能切除的腫瘤得以切除，姑息手術變成根治手術，這是現代外科營養給外科發展帶來的一大進步。那麼，什麼樣的病人適合術前的營養治療呢?簡單的指標是體質指數(BMI)，這是一個測定體重和營養狀態的客觀指標。輕度營養不良，術前5天行腸內營養 (EN)，重度營養不良者應進行2～3周營養治療。傳統的營養治療是提供足夠的能量和氨源，隨著研究的深入，出現疾病導向型腸內營養。胃癌常伴有營養不良和免疫機能低下。在EN的配方中加入具有免疫調解的底物，如谷氨醯胺、精氨酸、核苷酸、N-3脂肪酸等組成“腸內免疫營養”(immunontrition，EN)具有保護胃腸黏膜的屏障作用。對術前不能進行腸內營養及營養狀態很差的病人應進行TPN治療。輕度者術前3天行TPN治療，重度者應行系統TPN治療。

1.2 術前呼吸功能的調整

作為危險因子，如吸菸史、慢性呼吸系統疾病、高齡、肥胖等，應對的方法有禁菸消炎、氣管淨化、呼吸機能訓練。術前檢查有呼吸功能低下的病人應對術中及術後可能出現的呼吸系統併發症要做好搶救和治療措施的準備。

1.3 迴圈系統疾病的應對方法

常見的迴圈系統疾病有缺血性心臟病、冠心病、瓣膜病、心律失常及高血壓等。術前要請相關科室及麻醉科會診，經治療病情穩定後方可手術，對於經治療仍有危險因子存在者，術中及術後應嚴密觀察，做好應對措施準備。

1.4 糖尿病人的術前準備

胃癌手術基本屬於老年外科，合併糖尿病者居多，對於術前通過飲食控制血糖的病人，術前要檢測血糖和酮體，術後根據血糖變化，用適量胰島素;對於術前口服降糖藥的病人，術前 3天開始分3次給予常規量胰島素12～20u/d，手術當天及術後根據血糖變化給予胰島素; 對於術前用胰島素控制血糖的病人，術前3天用等量胰島素控制血糖，糾正酸中毒及離子紊亂，術中、術後根據血糖變化，調整胰島素用量。

一般認為，術前空腹血糖應保持在7.25～8.34mmol/L，不應超過11.1mmol/L，手術中應保持在6.7～11.1mmol/L，較為安全。血糖過高(>13.9mmol/L)，誘發酮症酸中毒;血糖過低(<2.8mmol/L)，可增加手術風險。對聯合胰體尾切除的病例，胰島B細胞被大量破壞，術後更增加了糖尿病的風險，血糖應控制在3.9～6.1mmol/L，嚴密檢測血糖變化(30～60min)，及時調整胰島素用量。

2 胃癌TNM分期

UICC、AJCC、JCC經過大量的臨床驗證和多年的討論，修改於1997年的TNM分期，在世界範圍內推廣。

T――發腫瘤

Tis ：原位癌

T1 ：侵及黏膜及黏膜下層

T2：侵及固有肌層和漿膜下層

T3 ：侵出漿膜面

T4 ：侵及鄰近臟器

TX ：不明

N――屬淋巴結

N0 ：所屬淋巴結無轉移

N1 ： 1～6個淋巴結轉移

N2 ： 7～15個淋巴結轉移

N3 ： 15個以上淋巴結轉移

NX ：不明

M――遠隔轉移

M0 ：無遠隔轉移

M1 ：有遠隔轉移

MX ：不明

在胃癌的TNM分期中，爭論最大的是N分期。既往以轉移淋巴結距病灶的距離分為N1、 N2、N3，現以轉移淋巴結的個數分為N1、N2、N3，要求每個病例必須檢出15個以上的淋巴結。在實際操作過程中有一定難度。另外，利用現有的檢查技術，很難做到術前的N分期，手術前很難準確判定淋巴結的轉移情況，為治療方案的設計增加了一定的難度。國內有些單位採用螺旋CT、MRI、超聲內鏡等方法聯合檢測，取得了一定進展，為手術適應證的選擇提供了參考。根據術前的TNM分期，可設計以下手術方案： ⅠA期：內鏡下黏膜切除術 (EMR)。ⅠB 期：腹腔鏡或開腹手術 (D1)。Ⅱ、ⅢA期是D2或D3手術的最佳適應證。ⅢB、Ⅳ期：綜合治療 (術前化療+手術+術後綜合治療)。如表3-1所示。

表3-1 TNM分期

Tis

Ⅰ A

Ⅰ B

Ⅱ

ⅢA

ⅢB

Ⅳ

T1，T2，T3

Any T

N1，N2，N3

Any N

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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