青海地區先天性心臟病發病率高，先天性心臟病（CHD）：動脈導管未閉（Patent ductus arteriosus PDA）是常見的先心病之一，我們用國產的記憶合金PDA封堵傘封堵巨大型PDA（PDA最窄處大於或等於10mm）105例病人，取得了良好的治療效果，現總結臨床經驗如下。青海省心血管病專科醫院心外科龐雲峰
1 物件和方法
1.1物件
本組105例，男性37例，女性68例，年齡9 ～57歲，體重25Kg～75Kg，均經臨床、心電圖、X光片及超聲心動圖明確診斷，均確診為巨大型動脈導管未閉，其直徑13mm～22mm。查體胸骨左緣2肋間可聞及連續性機械樣雜音的 82 例，Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音 23 例，肺動脈第二音亢進，其中90例可觸及收縮期震顫。超聲心動圖檢查：左心室舒張末期前後徑（LVEDD）：平均為58±5.6mm：右心室舒張末期前後徑術前平均為28±3.2mm，肺動脈平均壓（MPAP）：63.5±3.9mmHg，其中合併中度肺動脈高壓者58例，合併重度肺動脈高壓者47例。QP/QS:＜1.3者87例，QP/QS：＞1.3者18例，動脈血氧飽和度：89%～93%者55例：94%～96%者50例，心胸比率：C/T＞0.6者35例。
1.2
操作方法
本組患者均在局麻或加靜脈基礎麻醉下，穿刺股動脈、股靜脈，靜脈給肝素100U/Kg，經股動脈送入豬尾導管，注入造影劑進行數字減影，測量PDA直徑，直徑13～20mm， PDA為管型35 例，窗型8 例，漏斗型 62例，行右心導管檢查測肺動脈平均壓力63.5±3.9mmHg，建立股靜脈―右心房―右心室―肺動脈―PDA―降主動脈的導絲通道，選擇較PDA最窄處直徑大於5～7mm的國產封堵傘，按常規方法送入封堵傘至降主動脈，釋放封堵傘前盤，回拉使其貼近PDA主動脈側，行封堵試驗，觀察肺動脈壓、主動脈壓、氧飽和度、心率的變化，如封堵滿意，30分鐘後再次行降主動脈造影，無或僅有少量殘餘分流，釋放封堵傘重複右心導管檢查，肺動脈平均壓下降20%以上，術後運用硝普鈉控制收縮壓≤120mmHg。
2 結 果
105例均成功置入封堵傘，無術後併發症。術後造影示PDA均完全封堵，7例有少量殘餘分流。術後1周複查超聲心動圖測肺動脈平均壓平均、左心室舒張末期前後徑、右心室舒張末期前後徑，測氧飽和度，封堵前後檢查結果比較見表1。術後隨訪3月～8年，所有患者心功能均明顯改善，活動量明顯增加，術後1周、1、3、6、12月複查超聲心動圖檢查示：98例無分流，7例有微少量殘餘分流，肺動脈收縮壓下降至50 mmHg以下者82例。
3 討 論
青海地處青藏高原東部，海拔2226～4200m（平均3500m），由於缺氧、寒冷、乾燥等不利因素影響，先天性心臟病發病率高，動脈導管未閉（PDA）發病率高達7%。由於醫療條件和經濟情況落後，很多PDA患者到成人期症狀嚴重後才來就診，此時常合併中、重度肺動脈高壓，肺動脈高壓會導致導管壁脆性增加及瘤樣擴張，明顯增加了手術的危險性。目前介入封堵PDA是首選的治療方法，常規手術因體外迴圈產生炎症介質會促使肺動脈壓增高，體迴圈壓力降低、增加心肌耗氧、心輸出量降低，嚴重的可出現肺動脈高壓危象。介入封堵PDA避免了體外迴圈手術併發症。本組病例術後肺動脈壓明顯下降，術後恢復良好。
嚴重肺動脈高壓並已導致右向左分流是PDA 介入封堵治療的絕對禁忌證, PDA 伴重度肺動脈高壓的介入治療目前仍有爭議。主動脈分流引起的肺動脈病變程度僅從臨床和導管資料,有時無法準確判定肺動脈高壓是否為可逆,對這部分患者的介入封堵治療要慎重。股動脈血氧飽和度大於90 % ,可試行介入封堵治療,如試驗性封堵後肺動脈壓下降30 mmHg 以上,且無全身反應,可釋放封堵器,進行永久封堵，介入治療具有創傷小、痛苦輕、風險低的特點，可以連續動態檢測主動脈壓、肺動脈壓及動脈血氧飽和度等，即刻可以判斷封堵療效，封堵傘必要時可以隨時回收，使這些患者得到了有效的治療，術中行PDA封堵試驗是一種有效的方法，試封堵PDA 30～60min，如肺動脈壓下降20%或肺動脈壓下降30mmHg以上，同時主動脈壓和動脈血氧飽和度無明顯下降，主動脈壓超過肺動脈壓，患者無不適反應，提示為動力性肺動脈高壓是封堵術的理想適應症。主動脈壓和動脈血氧飽和度較明顯下降，肺動脈收縮壓下降不滿意或無變化，提示肺動脈病變為阻力性改變，預後不良，應放棄封堵；巨大型PDA封堵時，大型封堵器放置需小心操作，主張在靠近PDA處的降主動脈相對較粗部位放出前傘和部分腰部，可使封堵器前盤充分展開，回撤系統時封堵器更易與PDA邊緣緊貼，且可避免巨大的前盤迴撤時損傷降主動脈。大型封堵器放置最好一次成功，不易反覆放置，必須收回封堵器時需防動脈夾層。術後口服強心、降肺動脈壓、利尿等藥物3 ～6月，術後密切隨訪。
國產PDA封堵傘尺寸充分，封堵傘內部的阻流膜層數多，介入治療巨大型PDA合併肺動脈高壓近期療效令人滿意，但遠期療效需進一步觀察，因此只有嚴格掌握適應徵，充分評估肺動脈高壓程度，精確的介入操作，加強術後治療，才能保證中遠期療效，使更多的患者受益。
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