痔病的微創治療進展
俗話說“十人九痔”，痔病是一種常見病多發病。1977年由中國中醫肛腸學會組織普查的結果顯示國人患痔率為46.26%。隨著人們對肛管直腸解剖認識的不斷提高，對痔病發生機制的不斷深入研究以及微創理念的深入人心，痔病的治療理念和方式也在不斷改進，當今對痔病的治療，總的趨向是採用中醫與西醫相結合，非手術療法與手術療法相結合，微創無痛的綜合治療濮陽市中醫院肛腸科貴照旺
目前 痔病的微創治療方法有哪些
1 注射療法 注射療法是目前國內外普遍使用的一種非手術療法, 其優點是治療內痔的效果可以和手術比較, 痛苦小, 治療時間短，適宜於Ⅰ～Ⅱ期內痔，特別對於出血症狀效果明顯。注射療法依據注射藥物對組織的作用，可分為硬化萎縮法、壞死枯脫法等。現採用最多的是5%石炭酸植物油注射療法，此方法術後反應小，區域性產生疤痕較少；且石炭酸本身有殺菌作用，有益於肛門被汙染部位。
據報道使用消痔靈治療內痔，療效確切。但要求操作要膽大心細, 一般在黏膜下層注射, 藥量約2～3 mL, 以黏膜表面呈淡粉紅色為宜。若注射不多, 過淺過深或劑量過大, 均可造成嚴重併發症。
2 物理治療 近年來國內外物理療法治療痔病逐漸增多，如冷凍、鐳射、紅外線、銅離子電化學療法等，操作方法簡單，容易掌握，治療時間短，不需住院，深受患者歡迎。
臨床對鐳射治療痔病的報道較多，該療法手術時間短，侵襲性小，術後反應輕；手術適應證較廣,妊娠期、高齡患者或有其他合併症的患者不適合創傷性較大手術經鐳射治療均可取得良好的治療效果,部分心臟病、高血壓患者亦可採用此術式。Zahir[12]等報道NdYAG鐳射治療痔病可以改善患者生活質量和經濟狀況，術後恢復較快。戴擁軍等認為鐳射對痔的治療有經典術式所無法達到的優良效果。但鐳射治療後水腫明顯、脫落期有出血的可能, 部分患者不能一次手術成功等不足之處。Gill[13]等報道鐳射治療痔病後導致致死性出血的案例。
臨床報道較多的另一種物理療法是銅離子電化學療法，部分專家使用銅離子電化學療法治療痔出血和痔脫出簡單易行，適應證廣，療效確切，值得臨床推廣。也有學者認為銅離子電化學療法可治癒全部的痔出血,術後無嚴重併發症，有效地治療痔出血和痔脫出,避免了鐳射、注射等方法的不安全因素，解決了以往物理療法療效不確切的缺點,避免了手術治療帶來的療程長、損傷及痛苦大、費用高的不足。但此方法對外痔的療效不確切。
有學者認為鐳射雖然可以治療Ⅰ～Ⅱ期內痔，但是儀器價格昂貴，易損傷肌肉，不宜推廣；紅外線凝固雖然可以止血，但是不如注射療法起效快；冷凍療法效果差，術後疼痛，現在很少使用
3 結紮療法 結紮療法是治療痔瘡古老的方法。套扎法是在傳統結紮基礎上的發展，後者可理解為是改進了的彈性結紮療法。藥線結紮是用藥制絲線或紙裹藥線纏紮在痔核根部，使其壞死脫落，創面經修復而愈。臨床使用藥線結紮治療痔病的報道較少，目前使用較多的是膠圈套扎療法，因為套扎具有“簡、便、廉、驗”的特點，術後肛門疼痛、排便困難、水腫等較其他手術治療痔瘡不明顯，至今在國內外被廣泛應用，主要適用於Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內痔及混合痔的內痔部分。
該療法不足在於治療時間相對較長，患者痛苦大，併發症中仍有出血、疼痛、墜脹、水腫、小便困難等，甚至有引起嚴重感染的報道[219]。如結紮、套扎過多，容易引起肛門狹窄。有人認為儘管套扎療法緩解症狀非常有效，但有疼痛和血管神經性暈厥的併發症；有報道多起因破傷風或梭狀芽孢桿菌屬感染而死亡的病例，應引起警惕。
4 懸吊埋線法 國內鄭雪平學者使用懸吊埋線法治療痔瘡，該術式不切除痔核本身,完全符合痔的“肛墊發病學說”,並且具有和傳統的痔結紮切除術同樣的療效,並且在手術操作時間、術中及術後出血量、住院時間、疼痛指數、肛門水腫發生率等相關指標上均明顯優於痔結紮切除術,符合微創化、無痛化、簡約化的痔治療國際潮流,具有廣闊的臨床應用前景。
5 吻合器痔上黏膜環切術 吻合器痔上黏膜環切術（簡稱PPH術）是近年來隨著肛墊下移學說的興起而發展起來的治療痔病的新技術。此手術由過去的以摧毀消除痔核為目的，改為消除症狀為目的。由過去儘可能徹底的在解剖學上將痔切除的方法，改為通過手術將脫垂的肛墊復位，並在手術的過程中儘可能保留肛墊的結構，以達到術後不影響或儘可能少地影響精細控便能力的目的。其手術適應證:Ⅲ、Ⅳ期脫垂的內痔及以內痔為主的環型混合痔,嵌頓性內痔應在炎症消退後再行本手術;其他手術失敗的Ⅱ、Ⅲ期痔;直腸黏膜脫垂[22]。與傳統手術相比該手術的優點是: 手術簡單,手術時間短,術中出血少；治療環形內痔脫垂和痔引起的出血效果明顯；術後肛門部疼痛輕,時間短，遠期併發症少；術後住院時間短,恢復正常生活和工作早。
姚禮慶[23]等使用PPH術治療36例重度內痔(Ⅲ度、Ⅳ度內痔)，平均手術時間10 min,術後平均住3～5日,6例術後第27日有便血,保守治療後好轉。12例術後當天無肛門疼痛。隨訪15個月效果良好。此術式使用器材價格昂貴，遠期療效不確定，且可出現尿瀦留、肛門部疼痛、吻合口出血及狹窄、急便感、術後感染、穿孔等併發症與後遺症。Gravi[24]等報道了有患者在PPH術後遺留有像傳統手術後一樣的肛門直腸功能的失調問題。NunooMensah[25]等提出PPH術後易復發，可能與手術操作技術有關，提示手術過程中要注意細節問題。
6超聲多普勒引導下痔動脈結紮術
超聲多普勒引導下痔動脈結紮術是一種集超聲波探查、縫扎手術為一體的新的診療技術。通過特製的帶有超聲波探頭的直腸鏡可快速確定痔動脈的位置，並可通過操作視窗準確、方便地縫扎痔動脈，從而阻斷血流，降低痔體內壓，達到迅速止血、使痔體萎縮的目的，對出血性痔病療效極好。
Bursics等認為該術式是治療痔病的理想方法，符合微創手術的條件，操作簡單、安全、有效、疼痛輕、併發症少，其止血療效確切，創傷小，術後恢復時間短，符合微創外科發展的潮流。國內學者王業皇[27]等對多普勒引導下結紮痔動脈治療內痔進行了初步的臨床觀察，結果表明該法療效明確，無出血、疼痛、水腫等傳統手術常見的併發症，並且如結合懸吊法治療痔病，與傳統手術相比具有明顯優勢，顯示了良好的發展前景。但此術式在臨床使用時間尚短，雖然近期療效滿意，遠期療效尚待觀察，且併發症也是有一些的，如術後併發大出血、疼痛等。羅湛濱等報道使用該法治療Ⅱ～Ⅲ期內痔發現術中有肛管黏膜下血腫、術後有疼痛、外痔組織水腫或血栓外痔形成等併發症。從一些報道也發現，有些併發症相當嚴重，包括腸瘻、直腸陰道瘻、盆腔感染引致敗血症等，而且有死亡的報道。國外有專家介紹說，部分病例16個月後，有復發。
總 結
目前對於痔病的治療，臨床上存在以下問題：
(1)治療過度化 根據現代痔的概念，痔的治療原則是治療痔的症狀而不是根治痔本身，1979年痔專題研討會結束時，大會主席Marino總結指出：不要治療沒有肛門症狀的體徵，也不要治療沒有肛門體徵的症狀，因此“見痔就治”很顯然是一種錯誤的觀念需要加以糾正。現代觀點認為,痔無症狀時無需治療,只有合併脫垂、出血、嵌頓和血栓時才需要治療。對有症狀的痔治療目的是消除或緩解症狀，而不是根治有病理改變的肛墊。由於肛墊在控便過程中發揮作用,因而從保持肛墊和肛管黏膜完整性的角度出發,應該加強保守治療和非手術治療。只有在保守治療無效後才考慮手術治療，而手術治療時不應破壞或儘量少破壞肛墊組織。
所以對痔病的治療，總的趨向是採用中醫與西醫相結合，非手術療法與手術療法相結合，微創無痛的綜合治療
(2)治療方法不規範。治療痔病的方法眾多，但每一種手術方法都有其各自的適應證，各種方法利弊並存，如何合理選擇手術方法，使得治療療效最好，併發症最少，痛苦最小，成為臨床亟待解決的問題。
(3)對肛門功能有一定影響。臨床常用的外切內扎術損傷齒線及上下黏膜和面板，創面大，術後易發生出血，癒合時間長，易發生不同程度的肛門鬆弛、黏膜外翻，甚至肛門失禁或肛管狹窄等，影響肛門精細的控便、排便能力。
(4)病患痛苦程度嚴重。以往痔病的手術治療，創傷較大，併發症較多，患者住院時間長，傷口癒合緩慢，疼痛程度難以想象。
如今，微創外科成為外科臨床的發展潮流，痔病的治療亦如此。隨著對痔病因病理認識的逐漸深入，對痔病治療研究的不斷髮展，結合微創理念的不斷深入，痔病的治療趨於微創化。但如何針對不同階段的痔病綜合合理的選擇微創治療方法，減少患者的痛苦，加快術後恢復時間，研究出既安全有效又經濟簡便的低侵襲性外科治療手段，真正做到“微創”是肛腸專科醫師急需研究解決的問題。
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