重症急性胰腺炎是一種病情凶險、治療棘手、併發症多、病死率較高的外科常見急腹症，其病變不僅侷限於胰腺本身，往往還累及全身多處臟器，使患者經歷區域性組織壞死和全身炎症反應的雙重打擊。雖然SAP的臨床治療經歷了非手術、手術及綜合治療等幾個重要階段，並且取得了長足的進步，但死亡率仍高達30％左右，且其治療理念的爭論始終未有定論。近年來，隨著對SAP發病機制研究的不斷深入，微創治療在SAP綜合治療中所發揮的重要作用已日益受到國內外學者的關注。腹腔鏡、內鏡、彩超等影像學技術的不斷進步為SAP微創治療的發展提供了安全有效的保障，而臨床中，根據SAP病因、病期、嚴重程度以及病人的個體差異亦可選擇不同的微創治療方法來提高療效，降低病人死亡率、併發症發生率及住院費用，從而改善病人預後。有鑑於此，本文對近年來SAP微創治療的研究進展做一介紹。
一、內鏡治療
在我國，每年的SAP病人中以膽源性胰腺炎佔有較高的比例。針對這一類病人，發病早期建議行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。術中，可根據ERCP及其他影像學檢查結果判斷具體病因，並選擇性實施內鏡下乳頭括約肌切開(EST)取石術、放置支架或鼻膽管引流術(ENBD)等。相關內鏡操作可清除膽道內結石，儘管不能完全逆轉SAP的發生，但可改善病人病情，提高其治療的成功率。Shelat等針對834例急性膽源性胰腺炎病人的治療結果發現，病人早期(72h內)應用內鏡治療效果明顯，不但縮短了病程，而且相應的減少了治療費用，提高了SAP治癒率。ERCP在治療過程中憑藉創傷小、併發症少等優勢已倍受關注，並在臨床中廣泛應用。但於此同時，我們也應注意該操作的侷限性：首先，ERCP僅適用於膽源性SAP的早期治療，且梗阻位置為低位膽道;其次，其對於膽道多發性結石病人的處理效果常不理想，易導致術後復發。此外，EST操作本身可加重胰腺炎病變程度，並可增加消化道穿孔等其他併發症的發生率。值得一提的是，並非所有病人都可耐受ERCP操作給機體帶來的“打擊”。近年來，經自然孔道內鏡技術(NOTES)發展迅速，並開始逐漸應用於SAP病人的治療中。Baron和Seewald等研究顯示，SAP病人經胃和十二指腸壁引流，並在內鏡引導下於腹膜後放置鼻胰管進行清創引流可減輕手術給病人心理、生理上帶來的巨大痛苦，且擁有較高的治癒率。但仍有部分學者認為，NOTES治療SAP的臨床效果尚缺乏足夠的大樣本病例支援，結果說服力差。
膽源性胰腺炎約佔每年胰腺炎發病人數的75％，而且內鏡技術在膽源性胰腺炎治療中擁有較明顯的優勢，這些都使得內鏡技術成為SAP治療中的重要組成部分。但在臨床治療中，我們也要注意到該操作的侷限性，並嚴格按照適應症篩選合適的病人進行相關治療。另外，由於相關操作的器械、技術以及病人接受程度等客觀因素的限制，內鏡技術並不能在臨床得以全面、廣泛的開展，且尚需要大量的隨機、對照研究來確定其在SAP治療中的安全性和有效性。
二、腹腔鏡治療
SAP的臨床治療經歷了非手術、手術及綜合治療等幾個重要階段。目前，早期非手術治療的理念已被大家廣泛接受。研究證實，早期手術會使部分病人內環境代謝紊亂加重，機體防禦屏障破壞從而增加併發症發生率並導致死亡率升高。腹腔鏡手術相對於傳統的開腹手術擁有創傷小、術後恢復快等優點，其在避免早期開腹手術相關風險的同時，也有效干預了SAP的病程進展，使病人在早期獲得良好的治療效果。隨著腹腔鏡技術的不斷髮展，其臨床應用已經不僅僅侷限於SAP的治療早期，而是融入到SAP病程的各個階段。目前，臨床上應用較多的腹腔鏡技術包括腹腔鏡下腹腔穿刺灌洗引流術、壞死組織擴創清除術、腹腔置管引流術及胰腺囊腫、膿腫引流術等。引流腹腔滲液並清除壞死組織可以減少毒性產物的吸收是腹腔鏡灌洗引流術應用的理論依據。此外，國內外大量研究資料也證實了腹腔鏡在SAP治療中的有效性。但同時我們也應該意識到，腹腔鏡技術並不是萬能的，其治療方式存在技術及空間上的侷限性，並且腹腔鏡氣腹的建立過程可能加重腹腔內的感染程度，這些問題都有待於進一步解決、探討。另一方面，在某些特定情況下，傳統開腹手術對於病人的治療效果可能會更加理想。Bagnenko等曾對不同階段的SAP病人採用不同的治療方法進行評估並得出結論，當胰周存在大量壞死組織時，宜採取傳統的開腹手術以預防感染性休克的發生。
三、經皮穿刺引流（ PCD ）
PCD是指在超聲或CT引導下，對SAP病人經皮穿刺置管引流並對胰腺及胰周壞死感染組織進行清除、腹腔積液沖洗引流的一種技術。研究證實，應用PCD後，超過30％胰腺感染、壞死的病人可避免手術治療。筆者認為，PCD技術的優勢在於：①可以緩解病人一般狀態，降低手術風險;②可作為後期手術治療的“指路明燈”，為手術入路的選擇提供依據;③可降低病人的治療創傷，並存在一定的客觀治癒率。但該技術的缺點也較為明顯，即對大塊胰腺壞死組織無法進行有效的清除。也有學者認為，早期留置腹腔引流管可能是加重SAP繼發腹腔感染的原因之一。此外，該技術需要較高的影像學輔助診療技巧，且操作技術要求較高，目前尚無法在各級醫院廣泛開展、應用。
四、多手段聯合措施在 SAP 治療中的應用
SAP病人的病因及病情往往較為複雜，常不能通過某種單一的治療方式達到緩解或治癒的效果。以膽源性胰腺炎為例，膽囊結石合併膽管結石的病人在ERCP術後，若膽囊結石直徑較小，在單純內鏡處理後，膽囊內小結石存在再次脫落並誘發SAP復發的可能。針對這類情況，一般以ERCP聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC)的綜合措施來達到比較理想的治療效果。在其他較為複雜的情況下，亦應考慮多手段聯合對SAP病人進行處理，從而獲得良好的治療效果。
五、動脈持續區域灌注療法（CRAI）
CRAI是針對SAP常用的介入治療方法，需在X線透視引導下用Seldinger法經右股動脈進行穿刺。操作過程中，先實施胰腺血管造影，從而確定胰腺壞死的部位及範圍。在明確壞死部位後，連線動脈通道行灌注治療，而腸繫膜上動脈則一般作為灌注治療的首選動脈。CRAI的優點包括：①胰腺血管的區域性灌注明顯改善了胰腺微迴圈障礙程度;②將抗生素或生長抑素等藥物直接灌注到胰腺病變區域，在增加了區域性灌注、改善胰腺血供的同時，也升高了該區域的血藥濃度，使作用更加直接，效果更佳理想。Navalho等研究證實，腸道細菌移位導致的二重感染是SAP的主要致死原因，而經腸繫膜上動脈持續灌注抗生素等藥物則可預防小腸粘膜損傷、菌群移位，從而有效改善病人預後。CRAI作為一種有創傷性操作，其缺點在於：①術後需長時間留置導管並制動創傷側肢體，且易形成下肢深靜脈血栓並繼發栓塞等併發症，病人痛苦較大;②穿刺部位易形成區域性血腫;③易出現醫源性的全身感染;④區域性高濃度給藥更易產生耐藥現象的發生。
六、結論
時至今日，微創不僅僅作為一種臨床技術，更作為一種治療的理念與方向貫穿於SAP治療的各個階段。SAP病情複雜多變，死亡率較高。近年來，醫療技術不斷髮展，但SAP的治癒率卻始終未見顯著提高。筆者認為，傳統的手術治療對於部分病人不但不能起到有效的治療作用，反而會因較大的創傷導致病人病情加重乃至死亡。微創技術的不斷髮展則被認為是改變這一現狀的有效方式，而“外科微創化”正在促進微創外科的全面發展。可以預見，隨著對SAP發病機制不斷的深入研究，其微創治療將會步入到一個嶄新的時代。但另一方面，我們也應注意到微創治療的侷限性，而不應一味誇大微創治療的效果，應“擇其善者而從之”。正確認識微創治療與傳統手術的關係，在對SAP病情準確把握的基礎上，實施個體化治療方案，選擇最適合病人的處理方式，從而有效提高SAP的治癒率，顯著改善其預後。
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