脈診是中醫四診之一,是中醫臨床不可或缺的一種診斷方法,乃四診之末。對於脈診的診斷價值,歷代醫家觀點不一,或誇大其詞,過分強調脈診的臨床價值。中醫經典《內經》和《難經》對脈診的意義,亦不統一。如《靈樞•邪氣臟腑病形第四》載:“按其脈,知其病,命曰神。”《難經•第六十一難》載:“切脈而知之謂之巧……切脈而知之者,診其寸口,視其虛實,以知其病,病在何髒何腑也。”實際上脈診是中醫診病的一種技巧而已。因中醫診病歷來強調四診合參,故歷代明智之醫家對診脈斷病有非常客觀的論述。茲略例如下以說明之。泰興市皮防院中西醫結合科印利華
1 《內經》的客觀論述:
《素問•徵四失論篇》載:“診病不問其始,憂患飲食之失節,起居之過度,或傷於毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?妄言作名,為粗所窮,此治之四失也。”
對於這句經旨,後世《內經》注家予以了明確客觀註釋。如
明•張介賓《類經十二卷•論治類十九•四失》注云:“凡診病之道,必先察其致病之因,而後參合以脈,則其陰陽虛實,顯然自明。……不先察其因而卒持寸口,自謂脈神,無待於問,亦焉知真假逆從,脈證原有不合,倉促一診,安能盡中病情?心無定見,故妄言作名。誤治傷生,損德熟甚,人已皆為所窮,蓋粗疏不精所致,此四失也。”
時賢胡天雄《素問補識》雲:“蓋不問病因,倉促持脈以應病家之問,惟妄言詐名以欺人耳。妄言,是信口胡說。詐名,是杜撰病名。……第四失之重點,本只不問病因,卒持寸口兩點,但因僅憑切脈,不能全部掌握病情,而欲妄行施治,已屬粗工,病情未掌握,指下難明,心中無數,當病家詢問病情時,就只能信口胡說,杜撰病名來進行搪塞,粗工的伎倆,至此就完全徹底地暴露出來。”胡氏的客觀解釋,所言極是,臨床確實如此。
按:經旨已明確指出,診病必先問診,然後再切脈,乃診病之次序也,如此方為明智之大醫;否則倉促診脈,或單憑脈診,貽誤大焉。
2 宋•蘇軾、沈括《蘇沈良方》的客觀論述:
《蘇沈良方》,又名《蘇沈內翰良方》。系後人將宋代蘇軾所撰醫藥雜說與沈括(存中)所撰《良方》合編而成。蘇軾為宋代著名文學家,為“唐宋八大家”之一,平素留心醫藥,於貶謫各地時,注意收集當地醫藥知識。他與名醫龐安時的交誼,傳為醫林佳話。沈括為宋代著名科學家,在中國古代科學史上佔有重要地位,在地質、算學、天文、曆法、生物、音律等方面都有建樹,對醫藥造詣也深。
《蘇沈良方•卷一•脈說》載:“脈之難,古今之所病也……病不可不謁醫,而醫之明脈者,天下蓋一二數。騏驥不時有,天下未嘗徒行;和扁不世出,病者終不徒死,亦因其長而獲其短爾。士大夫多祕所患以求診,以驗醫之能否,使索病於冥漠之中,辨虛實冷熱於疑似之間。醫不幸而失,終不肯自謂失也,則巧飾掩非,以全其名。至於不救,則曰是固難治也。間有謹願者,雖或因主人之言,亦復參以所見,兩存而雜治,以故藥不效。此世之通患,而莫之悟也。吾平生求醫,蓋與平時,默驗其工拙,至於有疾而求療,必先盡告以所患,而後求診,使醫瞭然知患之所在也,然後求之診。虛實冷熱先定於中,則脈之疑不能惑也。故雖中醫,治吾病常愈。吾求疾愈而已,豈以困醫為事哉!”
按:從文中看出,一個文人學者,對診脈的理解及患病後與醫者如何溝通、如何就診看病客觀合理的感悟,實乃一明智之患者,惜天下未必盡如此之患者也。患病後你是否會看病?確實有學問。斷不能以診脈斷病之確否,妄下定論及為難醫者。
3 明•李時珍《瀕湖脈學》的客觀評說
明•李時珍《瀕湖脈學》摘取前人脈學研究之精華,分詳27種脈。對同類異脈鑑別,各種脈象主病,既能博考,又能精研,編成歌訣,便於習誦。李時珍的脈學觀點,得到了其後中醫界的一致贊同,至今尚未有學者公開提出過異議。脈學自《瀕湖脈學》之後,學者更加普及,諸說漸趨統一,遂得到普遍而又正確的發展。
脈學發展到魏晉時代,由於王叔和《脈經》的撰成,可謂達到了歷史上的最高水平。《脈經》理論精微,內容廣博,學習者欲深刻理解、全面掌握,本非易事,加之卷帙較大,傳抄習誦殊為困難,因而在推行傳播上並沒有達到應有的效果。六朝之後,有高陽生氏託名王叔和撰成《脈訣》1卷,以歌訣形式闡述脈象脈理及其臨床意義,內容簡明,習誦極便,很快就流行傳播開來,甚至出現了“《脈訣》出而《脈經》隱”的現象。但由於《脈訣》系偽撰之作,加之“文詞鄙俚”,內容也有錯誤失實之處,因而引起學界不滿和誹議,出現了脈學史上對《脈訣》長達數百年之久的批判風潮。李時珍《瀕湖脈學》是這次批判風潮的終結之作。他在駁正《脈訣》內容的基礎上,沿用《脈訣》的歌訣體表達形式,深入淺出的介紹叔和之學,既防止了《脈訣》的“謬種流傳”,又解決了一般習醫者的教材之需,因而獲得了巨大成功,成為脈學史上影響最大、流傳最廣的脈學專著,即便今天仍是學習脈學的重要參考書。
所以說李時珍《瀕湖脈學》是中醫脈學一部重要專著,為中醫診斷學--脈學的發展起到了重要的推動作用。雖對脈學非常有研究,但仍強調四診合參,反對單以脈診決病。如李時珍指出:“餘每見時醫於兩手六部之中,按之又按”、“儼若臟腑居兩手之間,可捫而得”、“實則自欺之甚也”,故在撰寫《瀕湖脈學》中有非常客觀論說。
如下所言:
《瀕湖脈學•自序》雲:“世之醫病兩家,鹹以脈為首務,不知脈乃四診之末,謂之巧者耳。上士欲會其全,非備四診不可。”
4 明•李中梓的客觀評說
明•李中梓《診家正眼》亦是一部重要的脈學專著,該書對後世影響巨大。今之28病脈,就是在《瀕湖脈學》27病脈基礎上,再由《診家正眼》加一“疾脈” 增定脈象28種而成。李中梓雖對脈學造詣至深,但又不偏執一端,卻十分強調望、聞、問、切“四診合參”。
如在《診家正眼•必先問明然後診脈》雲:“古之神聖,未嘗不以望、聞、問、切四者互相參考,審察病情。然必先望其氣色,次則聞其聲音,次則問其病源,次則診其脈狀,此先後之次第也。近世醫者,既自附於知脈,而病家亦欲試其本領,遂絕口不言,惟伸手就診,而醫者即強為揣摩。若揣摩偶合,則信為神手;而揣摩不合,則薄為愚昧。”並在《醫宗必讀•不失人情論》雲:“有諱疾不言,有隱情難告,甚而故隱病狀,試醫以脈。不知自古神聖,未有舍望、聞、問而獨憑一脈者。且如氣口脈盛,則知傷食,至於何日受傷,所傷何物,豈能以脈知哉?”
5 清•徐大椿《醫學源流論》的客觀評說
清•徐大椿《醫學源流論》是一部內容豐富而又獨具特色的醫學論集,作者針對當時醫界的現狀,以《內經》《傷寒論》等經典著作為本,結合諸家學說及自己的臨證經驗,指陳時醫流弊以正異端邪說,推闡醫學源流以明證治奧旨。書中各論每不過千言,但闡理深刻,精鑿有據,不僅反映了作者對中醫學理法方藥的見解,而且體現了其廣博的學識和豐富的臨證經驗。在學術上,極力推崇《內經》《傷寒論》《神農本草經》等經典著作,“言必本於聖經,治必遵乎古法”,學有根基;在診斷上,重視四診相參,反對單憑於脈,主張因人審證、審證求因;在治療上,提倡辨證用藥、內治外治並重,不偏廢單方、驗方、鍼砭、按摩諸法,重視煎法、服法等細節。
下面是其對診脈的客觀評說:
《醫學源流論•捲上•脈•診脈決死生論》載:“至於診脈,即可以知何病。又云人之死生,無不能先知,則又非也。蓋脈之變遷無定,或有卒中之邪,未即通於經絡,而脈一時未變者;或病輕而不能現於脈者;或有沉痼之疾,久而與氣血相併,一時難辨其輕重者;或有依經傳變,流動無常,不可執一時之脈,而定其是非者。況病之名有萬,而脈之象不過數十種,且一病而數十種之脈,無不可見,何能診脈而即知其何病?此皆推測偶中,以此欺人也。若夫真髒之脈,臨死而終不現者,則何以決之?是必以望聞問三者合而參觀之,亦百不失一矣。故以脈為可憑,而脈亦有時不足憑;以脈為不可憑,而又鑿鑿乎其可憑,總在醫者熟通經學,更深思自得,則無所不驗矣。若世俗無稽之說,皆不足聽也。”
《醫學源流論•卷下•脈經論》載:“愚按:脈之為道,不過驗其血氣之盛衰寒熱,及邪氣之流在何經何髒,與所現之症,參觀互考,以究其生克順逆之理,而後吉凶可憑。所以《內經》《難經》及仲景之論脈,其立論反若甚疏,而應驗如神。若執《脈經》之說,以為其病當見某脈,某脈當得某病,雖《內經》亦間有之,不如是之拘泥繁瑣也。試而不驗,於是或咎脈之不準,或咎病之非真,或咎方藥之不對症,而不知皆非也。蓋病有與脈相合者,有與脈不相合者,兼有與脈相反者。同一脈也,見於此症為宜,見於彼症為不宜。同一症也,見某脈為宜,見某脈為不宜。一病可見數十脈,一脈可現數百症,變動不拘。若泥定一說,則從脈而症不合,從症而脈又不合,反令人彷徨,無所適從。所以古今論脈之家,彼此互異,是非各別,人持一論,得失相半,總由不知變通之精義,所以愈密而愈疏也。……若欲泥脈以治病,必至全無把握。”
6 清•張山雷(壽頤)《脈學正義》的客觀評說
《脈學正義》一書是清•張山雷(壽頤)先生蒐集歷代脈學理論,詳加條理類編,並予正義述評之力作。此書上自岐黃、仲景,下至明清各家,凡論脈之有理而可為後學啟迪者,靡不收擷評論。……此書取捨有度,有褒有貶,立意不落俗套,正義多有新意,辨脈提綱掣領,論脈注重實踐,是脈學著作中集大成者,對後世研究脈學具有很高的學術價值。(《脈學正義•提要》)下面是其對診脈的客觀評說:
《脈學正義•脈學綱領•緒言》雲:“四診之序,望問為先,切脈居後,非脈法之不足憑也。蓋察脈以審病,只兼參考病理之一端,萬不能不論聲色形證,僅據脈理以審定其為寒為熱,屬實屬虛。何則?脈之條理,約言之則有浮沉遲數,長短滑澀,大小虛實之提綱;析言之復有二十八種名稱之辨別。究之無論何病,凡此種種脈象,無不可以偶見,而亦無不可以兼見。苟非合之聲色辯證,雖有高賢,不能下一斷語。如謂精於脈法,但一下指,不問其他,而竟能洞見隔垣,則從古名家,未聞有此高論。”
7 近代名醫楊則民《潛廠醫話》的客觀評說
“脈診為近世醫者、病者所共信,以為診病惟一之術。在醫者可不加問診而使三指以疏方,病家則隱匿病情以試醫生脈診之能否,醫道之荒莫甚於此。此習不去,吾醫將無立足地乎。前賢知之,發為振聵之論:‘脈乃四診之末,謂之巧者爾。上工欲會其全,非備四診不可。’此李時珍之說也。‘古人以切居望聞問之末,則於望聞問之際,已得其病情矣。不過再診其脈,看病應與不應也……,以脈參病,意蓋如此,曷以診脈知病為貴乎。’此張景嶽之說也。而徐大椿之論尤為明確。其言曰:‘病之名有萬,而脈之象不過數十種,且一病而數十種之脈無不可見,何能診脈即知其何病,此皆推測偶中,以此欺人也。’且《史記•篇鵲傳》曰:‘視垣一方人,以此視病盡見臟腑癥結’,但以脈為名耳。夫創寸口診脈之扁鵲猶如此,況其後人乎。”
“中醫言脈,雖有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、輕重分候之法,實皆不適用。必不得已而採用舊說。可依難經,寸以候頭至胸,關以候自膈至臍,尺以候自臍至足。《醫宗金鑑》謂:‘脈象渾一,並不兩條,亦不兩截。’足以證三部配合臟腑之無理矣。李時珍謂:‘餘每見時醫於兩手六部之脈搏按之又按,曰某臟腑如此,某臟腑如彼,猶若臟腑於兩手之間,可捫而得,種種欺人之醜態,實則自欺之甚也。’夫脈不可獨憑,與望聞問合參則為共通之診,以為醫者施治之準則也。脈診之真詮。”
“脈診為診斷方法之一,古人隸於四診之末,以切脈識病為下工。故脈診之旨,在驗病體之虛實,所患之淺深,病勢之進退,預後之良惡,氣與血之強弱而已,過此以往,非診脈所得知也。乃怪誕不經之徒,既妄信臟腑配當六部之說,復謬執以脈主病之談,某部見某脈即屬某病,大言炎炎,鑿孔栽須。尤荒謬者,且憑脈以斷人之死期,孕之男女,富貴貧賤,幾皆以三指決之,如彭用光之流,真十死無赦者。”
“總之,診斷疾病應以各項見證參以切脈而斷之,不能僅憑三指也。‘能合色脈,可以萬全’,前人固明示吾輩以正法矣。”
“專主寸口脈診法者,始於扁鵲之《難經》。《內經》則全身診斷法也。《史記•扁鵲傳》曰:‘至今天下言脈者,因扁鵲也。’尤為明證。然扁鵲雖創明寸口脈診病之法,實不純信三指者,《史記》稱:‘視見垣一方人,以此(指脈)視病,盡見臟腑癥結,特以脈為名耳。’扁鵲尚然,況後人乎。張景嶽曰:‘古人以切居望聞問之末,則於望聞問之際,已得病情矣,不過再診其脈,看病應與不應也。……以脈參病,意蓋如此,曷以診脈知病為貴乎!’而徐靈胎之論尤為明確:‘一病而數十種之脈無不可見,何能診脈即知其何病?此皆推測偶中,以此欺人也。’後人昧於此義,死信某脈主某病之說,不知《傷寒》《金匱》為我國醫學之宗,其論病論治之際,無不以脈為辨證之參考(《傷寒論•平脈篇》為王叔和附加,後世刪之是矣),曷嘗以脈主病乎!荒誕之士,於多言偶中之機而鑿鑿言之,以此欺人,此此自欺,可乎否耶?故又必知脈主病之妄而後可以詮真。”
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