肛管直腸周圍膿腫即直腸肛管周圍軟組織及其周圍間隙所發生的急性化膿性感染,是肛腸外科常見病、多發病之一，集中發病於20-40歲左右的中青年男性，抵抗力較弱的嬰幼兒、孕婦及老年人也時有發病。其發病原因目前較為公認的是由艾森哈默與帕科等學者提出肛竇肛腺感染學說，該學說著重強調肛門腺的意義，將肛周膿腫分為“腺源性膿腫”和“非腺源性膿腫”兩種，對於肛周膿腫的診治及預後有一定指導意義。現臨床多根據全國中醫行業1995年標準，以肛提肌為界將肛周膿腫分為 “低位膿腫”和“高位膿腫”，手術治療被認為是其最有效的治療手段。根據膿腫的具體情況，手術方式的選擇多種多樣，目前臨床治療肛周膿腫主要採用以下方式：六安市人民醫院外科王小龍
1.1傳統的術式：
單純切開引流術及一次性切開根治術，兩種術式均是治療肛周膿腫較為基礎和傳統的方法。單純切開引流術操作為: 腰麻或局麻後，患者取截石位, 於膿腫波動最明顯處作弧形切口或放射樣切口, 徹底排膿後,充分分離膿腔間隙，不留死腔，以利於術後引流。一次性切開根治術在切開排膿、充分引流的基礎上，需要在感染的肛竇、肛腺附近仔細尋找內口，並切開內口與膿腔切口間組織，徹底清除腔內壞死組織，達到根治目的。兩種術式在臨床運用都較為廣泛，本質上的區別在於對內口的處理。Macfie等[1]認為單純行切開引流術，不盲目破壞肛周正常組織及解剖結構，對大部分肛周膿腫來說是最為安全的手術方式。Abercrombie等[2]同樣認為對於兒童的肛周膿腫採用單純切開引流更為安全。隨著肛門腺感染學說的提出，臨床多將肛周膿腫分為“腺源性”和“非腺源性”兩種。部分學者認為單純切開引流對於“非腺源性肛周膿腫”有較高的治癒率，對於“腺源性肛周膿腫”，則需要尋找並處理內口，才能達到根治目的。有資料指出單純切開引流術後復發或形成肛瘻的比率高達90%[3]。一次性切開根治術較多適用於低位的肛周膿腫，柳著等[4]用此法治療肛管直腸周圍膿腫, 治癒率達到98.5%，術後隨訪未發現復發及形成肛瘻，未發現肛門失禁。低位肛周膿腫在行此手術時因其內口位置較低，容易探及，能在徹底切開內口的同時避免破壞肛管直腸環，臨床治癒率較高。對於高位肛周膿腫行一次性切開根治則會破壞過多的肛周解剖結構，影響術後肛門功能。
1.2各種掛線技術:
肛周膿腫掛線療法由來已久，祖國醫學對其早有描述，《古今醫統大全》中便提出了“完根煮線，掛破大腸”、“墜鉛唾懸”等較為詳細治療手法，且機理與術後恢復記錄均較明確[5]。隨著現代醫學對肛周解剖結構的進一步認識，越來越多的學者開始注重肛周膿腫患者術後肛門精細功能的恢復，對於肛周膿腫內口處理以達到根治目的和根治的同時避免過度損傷肛周功能這兩點需要同樣重視。採
用掛線療法對肛周膿腫行一次性根治，利用掛線的異物刺激和慢性切割功能，使得內口與肛緣間的組織經歷邊慢性切割邊與周圍組織粘連生長的過程，這對於治療內口位置較高的高位肛周膿腫非常適用。掛線同時具有一定的引流和標識作用，在術後早起換藥及沖洗膿腔時更為方便。近年來，許多專家學者運用各種掛線及其改良技術治療高位肛周膿腫，取得了不錯的療效，主要方法有：
1.2.1切割掛（實）線：即切開排膿、徹底清除膿腔後，仔細尋得內口，以探針自內口處掛入橡皮筋，切開內口與肛緣間面板及皮下組織，橡皮筋兩端合攏，鬆緊適宜結紮。此法在處理內口的同時以線代刀行慢性切割，既避免了傳統切開引流後患者需面臨二次手術的可能，減少患者手術痛苦和經濟負擔，又一定程度上保護了肛門括約肌的功能，改善預後。關維雨等[6]應用切開掛線對80例高位肛周膿腫患者行根治術，治癒率達95%，隨訪未見覆發及功能障礙，認為此法對高位肛周膿腫治癒率高，操作簡單，術後併發症少，肛門功能保護良好，值得在臨床推廣和應用。郭雲等[7]認為對於膿腔位置深和較為複雜的肛周膿腫，該術式術後複發率較高，不可忽視內口尋找、通暢引流及術後護理等方面的重要性。
1.2.2 定向切割掛（實）線：陳玉根等[8]從生物力學角度對切割掛線進行研究，認為橡皮筋掛線從四周向中心同時對掛入組織進行切割，不僅患者疼痛難忍而且不能達到“僻處即補”的切割目的，會加大對肛門功能的損傷。隨之提出定向掛線技術，將韌質的皮墊置於被掛入組織的內下方，使得橡皮筋產生僅向肛管方向切割的定向作用力，達到被掛入組織深部與基底部優先切割、優先生長的目的。定向掛線技術在降低患者疼痛程度和保護肛門功能、降低術後復發等發麵有一定優勢。
1.2.3 淺掛線：傳統切割掛線的一大特點是將掛線只膿腔內最高處，目的是為了徹底通暢引流。但在許多高位肛周膿腫進行掛線時，操作難度較大，且掛入組織較多，患者緊線後疼痛劇烈，對肛周肌群損傷較大，術後容易併發肛門溢液、溢糞，甚至不完全失禁。陳玉根等[9]結合傳統掛線的優缺點提出淺掛線技術，在不影響引流作用的基礎上降低掛線高度，對60例高位肛周膿腫患者進行隨機對照研究，治療組採用淺掛線技術，將橡皮筋掛至內口與膿腔最高點之間，且只掛肌肉，不掛腸壁，於術後膿腔縮小後緊線。結果與傳統掛線法相比治癒率無明顯差異，而肛周損傷程度明顯降低，術後肛門功能得到更好的保護，一定程度上降低了操作難度，減輕了患者痛苦。張丹等[10]同樣認為，淺掛線技術能夠更好的避免傳統掛線對括約肌的損傷，他們對40例肛周膿腫患者採用淺掛線療法進行治療，取得滿意療效。 夏明津[11]利用淺掛線技術治療高位肛周膿腫，同樣取得滿意療效。
1.2.4 引流掛（虛）線：所謂掛虛線是針對保護肛門括約肌而提出，將傳統掛線對括約肌等掛入組織的切割作用轉變為標示和膿腔引流作用。朱秉宜[12]認為想要保證術後肛門功能的完好，只有嚴格避免肛門括約肌的損傷。錢海華等[13]運用齒狀線上虛掛線引流法治療10例坐骨直腸窩膿腫，與傳統切割掛線對照研究發現虛掛線引流法不會降低治癒率，在肛門功能保護方面由於傳統術式，具有術後併發症少、患者疼痛輕等優點。龔建明等[14]採用低位切開高位虛掛線法治療28例高位肛周膿腫，全部治癒，在完整保護肛門括約肌的同時一次性根治，創傷小，術後併發症少。白東林等[15]對124例高位蹄體型肛周膿腫採用虛掛線引流技術治療，得出同樣結論。
1.2.5 其他改良掛線術：隨著掛線技術在臨床的運用，學者不斷對其進行改良，包括對口切曠加拖線術[16]、切開雙掛線引流術[17]、掛藥線[18]、推移皮瓣掛線術[19]等均取得滿意效果。
1.3 注重膿腔引流及術後創面癒合的術式：各種引流技術
在肛周膿腫的整個治療過程中，引流是否通暢一直被認為是影響手術成功與否的重要因素。Onaca等[20]研究認為保證肛周膿腫術後創面引流通暢可以減少術後復發，提高手術成功率。近年來針對不同型別肛周膿腫的通暢引流，眾多學者研究了不同的方法，主要包括：
1.3.1 多切口對口引流：此法主要是在傳統切開引流的基礎上，針對膿腔範圍較大的膿腫，不用完全切開被波及的面板，用進行過大擴創，採用取多切口，保證切口之間引流的通暢即可。具有創面損傷小、患者痛苦小、術後癒合快等優點。朱天正等[21]對深部肛周多間隙膿腫實施多切口對口引流一期根治，共50例患者，術後癒合時間平均30d，隨訪5年，1例復發，餘未見覆發及併發症，認為多切口引流具有損傷小、癒合快等優勢。付皓等[22]運用多切口浮線引流技術治療30例高位多間隙膿腫患者，取得滿意效果，研究認為多切口對口引流操作簡單且符合現代外科手術發展趨勢。
1.3.2 腔內建管引流：此法是將與膿腔大小相應的乳膠管置多側孔後放於膿腔內進行引流，使高位膿腔或複雜性膿腔的引流更通暢，更加有利於術後肉芽的生長。賴日東等[23]採用置管固定引流術治療30例高位肛周膿腫，與傳統術式相比，癒合時間更短，術後疼痛程度和肛門失禁程度明顯降低。章蓓等[24]利用矽膠引流管和皮條自制雙套管引流治療48例高位肛周膿腫，同樣減小了創傷，加快癒合，更好的保護了肛門功能，且經濟實用。
1.3.3 加用負壓裝置引流：近年來，負壓傷口治療（NPWT）概念被逐步應用於肛周膿腫的治療，將對術後膿腔的傳統被動引流轉變為主動引流，並被證實具有增加創面血運、減少滲出、抑菌等作用，是一種有效的治療新方法。鄭偉琴等[25]利用負壓球引流治療高位肛周膿腫，取得滿意療效，達到引流“零積聚”目的，且有促進癒合、止痛抗感染等效果。姜慶彤[26]採用此法對69例高位肛周膿腫進行治療，同樣取得顯著效果。安可湘等[27]利用輸液器和玻璃生理鹽水瓶自制負壓真空瓶，治療30例高位肛周膿腫患者，在保證治癒率的同時，減輕了患者痛苦，減少住院時間，體現了負壓治療的優勢。
1.4新技術輔助治療肛周膿腫
隨著醫療技術和科學的發展，越來越多的新技術被應用於肛周膿腫的手術和輔助治療中，從各個方面促進著肛周膿腫治療的完善。例如:影像學中超聲、CT、MR等技術對肛周膿腫的診斷、內口的尋找和術式的判斷上具有很好的指導意義[28]。高頻電容場使得肛周膿腫術中操作更簡便，術中出血更少[29]。高壓氧技術在肛周膿腫的治療中起到促進創面癒合，減少炎症反應[30]。生物封堵材料的應用，為肛周膿腫治療提供新的方向[31]。另外，一些中藥外用在肛周膿腫術後創面排膿生肌方面也有一定建樹[32]。
目前外科手術仍是肛周膿腫的主要治療手段，臨床上針對不同型別的膿腫，採取不同的手術方式，方法多種多樣。學者們通過對內口處理、掛線方式、引流方式及創面癒合等各個方面不斷作出改良和研究，對各種肛周膿腫採用恰當的手術方式，力求在治療過程中達到治癒目的，避免復發，同時最大程度的減少對肛周解剖的損傷破壞，保護肛門功能。各種術式的不斷改良以及新技術的運用，使得肛周膿腫的治療有了一定進展，對於較為單純的低位肛周膿腫的治療進步較大。
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