指示性摘要：甲狀腺癌手術治療應該規範化和個體化。本文就cN0期甲狀腺乳頭狀癌的概念定位、術前評估、淋巴結轉移狀況及治療、臨床意義及展望進行綜述。
背景：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺癌中最常見的一型，約佔所有甲狀腺癌80%［1］以其分化程度高，腫瘤生長緩慢，淋巴結轉移率高為特點。對已證實頸部淋巴結陽性（cN+）病例實行聯合根治已無異議，但對臨床頸淋巴結陰性（cN0）病例是否實行選擇性頸清掃，以及清掃範圍、清掃時機等國內外均存在爭議。本文通過查閱相關的國內外文獻進行總結分析，以探討cNo期甲狀腺乳頭狀癌的合理手術治療方式。山東省千佛山醫院兩腺外科張梅
1、甲狀腺癌頸部淋巴結分割槽和TNM分期
頸部淋巴結分割槽有兩類：解剖分割槽及臨床分割槽(表1)。按照解剖學，頸部淋巴結可分為11組；1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學院(American Academy 0f Otolaryngology-Head and Neek Surgery Foundation，Inc)為了臨床應用方便，將頸淋巴結分為6個分割槽［2］，即：Ⅰ區為頦下和頜下淋巴結群，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區分別為頸深上、中、下淋巴結群；Ⅴ區為頸後淋巴結群；Ⅵ區為氣管旁、氣管前淋巴結群；Ⅶ區前上縱膈淋巴結群;Ⅰ-Ⅴ區為側頸區，Ⅵ、Ⅶ區為中央區。以後美國癌症聯合委員會(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)在公佈TNM分期時，又補充第7個分割槽，即上縱隔淋巴結(表1)。美國的這一頸淋巴結臨床分割槽的建議已經獲得頭頸腫瘤學家的同意，10餘年來，被學術界廣泛應用。
解剖分割槽
臨床分割槽
枕淋巴結
未分割槽
耳後淋巴結
未分割槽
腮腺淋巴結
未分割槽
面淋巴結
未分割槽
頜下淋巴結
第Ⅰ區(A,B)
頦下淋巴結
第Ⅰ區(A,B)
舌下淋巴結
未分割槽
咽後淋巴結未分割槽
未分割槽
頸側淋巴結
頸內靜脈淋巴結上組
Ⅱ區(A,B)
頸內靜脈淋巴結中組
第Ⅲ區
頸內靜脈淋巴結下組
第Ⅳ區
脊副神經淋巴結
第Ⅴ區(A,B)
頸橫淋巴結(鎖骨上淋巴結)
第Ⅴ區(A,B)
頸前淋巴結(即喉、氣管、食管周圍淋巴結;或頸中央區淋巴結)
第Ⅵ區
上縱隔淋巴結
第Ⅶ區
2002年AJCC甲狀腺癌分期方案［3］：
1.乳頭狀癌或濾泡癌（45歲以下）。Ⅰ期：任何T任何NM0；Ⅱ期：任何T任何NM1。
2.乳頭狀癌或濾泡癌（45歲或45歲以上）。Ⅰ期：T1NOM0;Ⅱ期：T2NOMO;Ⅲ期：T3N0M0;T1N1aM0;T2N1aM0;T3N1aM0;ⅣA期：T4aNOM0;T4aN1aMO;T1N1bM0;T2N1bMO;T4aN1bMO;ⅣB期:T4b任何NM0;ⅣC期:任何T任何NM1。
2、手術前及手術中cN0狀態的評估
正確判斷cNo狀況非常重要。我們參照Kowalski［4］等提出的頸淋巴結臨床評價標準，並結合下列條件作為診斷cN0甲狀腺乳頭狀癌的標準：（1）臨床檢查未觸及腫大淋巴結或腫大淋巴結最大徑＜2cm，質地柔軟；（2）影像學檢查未見腫大淋巴結或腫大淋巴結最大徑＜1cm，或者最大徑為1-2cm，但無中心性液化壞死、周邊強化和結旁脂肪間隙消失等；（3）缺乏影像學資料者以觸診為準。除體檢外，B超及CT（特別是增強CT）檢查十分重要，可在術前瞭解和評估甲狀腺結節的性質以及周圍淋巴結的情況，術後作為隨訪資料。另外術中明確甲狀腺乳頭狀癌後，應進一步觸控並仔細探查胸鎖乳突肌深部、頸動脈外側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結有無腫大，以再次明確cNo狀況。首先，cN0與pN0是不同的概念。同樣，cN+與pN+也不例外。任何作者均不反對cN+需行頸患側清掃。然而，由於外科醫生的經驗不一，診斷cN結果存在差異。因此，術前正確評估cN狀況，顯得尤為重要。
3、甲狀腺乳頭狀癌生物學特性:
甲狀腺乳頭狀癌屬分化型癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)，來源於甲狀腺濾泡細胞。放射性碘治療對原發灶及轉移灶有一定的治療效果。而放射性碘掃描或治療的成效取決於原位殘留的甲狀腺組織量。德國內分泌外科醫師協會認為:如果甲狀腺一側腺葉存留，使大部分放射碘治療失敗［5］。有學者的研究證明甲狀腺組織殘留<2g，應用放射碘治療的成功率可達94%。反之大部分甲狀腺存留，成功率僅可達68%。放射碘治療可延長患者的生存期和降低複發率[6,7］。全甲狀腺切除和近全甲狀腺切除術後使用小劑量的放射碘即可達到治療目的，還有助於利用放射碘掃描和TG監測甲狀腺癌復發和轉移。甲狀腺乳頭狀癌，不論是單葉或雙葉，40%-50%是多灶性，尤其在患葉的對側葉存在微小病灶。甲狀腺乳頭狀癌同時具有退行分化性。部分DTC日後可能退化為分化較差的甲狀腺癌。術後殘留的部分甲狀腺也可能退化變成未分化癌。血清中促甲狀腺素TSH濃度與甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌生長及術後復發呈正相關。對於極少數未分化癌早期病例以手術治療為主，晚期患者宜採用姑息性手術+放射治療+化學治療的綜合治療。
4、cN0期甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移情況及治療
4.1 頸部淋巴結情況
cN0期甲狀腺乳頭狀癌只是臨床概念，仍有相當數量的患者術後病理證實存在淋巴結轉移。對於cN0期甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結是否轉移各家報道不近相同，徐震綱［8］報道cN0期甲狀腺乳頭狀癌未作預淋巴結清掃者最終發展成淋巴結轉移的佔8%;McGregor［9］報道為7.0%-15.0%;葛明華［10］報道為15.3%.盧增紅［11］等顯示78例cNO期甲狀腺乳頭狀癌最終有19例發生頸淋巴結轉移，24.4%(19/78), 孫向東等［12］研究表明甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移有一定的規律性:絕大部分首先轉移到前哨淋巴結，再向其它部位轉移而他認為氣管周圍淋巴結(即VI區淋巴結)就是前哨淋巴結之一。Roy等認為，甲狀腺乳頭狀癌不論其原發病灶如何，都將首先轉移到喉返神經旁淋巴結。朱永學等［13］研究表明甲狀腺乳頭狀癌轉移模式通常認為是原發灶一Ⅵ區淋巴結一頸側區淋巴結一遠處轉移。歐陽雯等［14］研究186例cN0期甲狀腺乳頭狀癌結果顯示,頸側各分割槽淋巴結轉移發生率，在喉返神經旁淋巴結陽性者與喉返神經旁轉移陰性者有顯著性差異。
甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移率高而且有明顯的區域轉移傾向，文獻報道首次治療時即有60.9%的病人發生頸淋巴結轉移［15］。目前，許多學者將前哨淋巴結研究概念引入甲狀腺癌研究，對乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移途徑進行研究［16-17］，結果表明甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移分佈規律，最常見於氣管周圍淋巴結，及同側Ⅲ、Ⅳ區區淋巴結，然後轉移至其他區域淋巴結，因此認為Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區淋巴結可以作為甲狀腺乳頭狀癌的前哨淋巴結。
4．2治療
趙銘［18］等通過對94例cN0期甲狀腺乳頭狀癌進行病例分析，總結出對於術前明確診斷的病例，原發灶根治+中央區清掃術是治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的一種較好的手術選擇。認為，選擇性中央區淋巴結清掃的依據及優勢在於：(1)雖然甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移率高，但並不影響患者的生存率。殷玉林等［19］報告未行頸淋巴結清掃術的166例cN0甲狀腺乳頭狀癌5、10年生存率達90%以上，淋巴結轉移率僅為13.9%；本組96例手術5、10年生存率為100%、92%。與李樹玲的選擇性頸清掃手術。94.7%10年生存率相符。(2)VI區是淋巴結轉移的首要部位，與原發灶同時清除後，可能阻斷了其向頸側區的轉移，所以術後頸部轉移率並不高。(3)原發灶根治與VI區清掃一次完成，手術時間短，外觀及功能影響小,提高了患者生存質量。(4)首次治療時解剖層次清楚，熟練的外科醫生很少發生嚴重併發症。而術後復發再次手術難以徹底切除，是致死的重要因素。(5)既使以後發生側頸淋巴結轉移亦不需清除VI區，不會影響手術徹底性。
總之，在cN0甲狀腺乳頭狀癌治療中採用原發灶根治+選擇性中央區頸清術是既可避免過度醫療又可防止醫療不足的一種手術選擇。cN0期甲狀腺乳頭狀癌Ⅵ區淋巴結轉移率較高，且Ⅵ區淋巴結陽性者在隨診中發生頸淋巴結轉移的概率也有升高的趨勢。我們建議首次手術時可將原發灶切除和Ⅵ區淋巴結清掃一併完成。手術可在同一術野中施行，對於有經驗的外科醫生來說，這樣不會增加手術的創傷，而且有利於降低側頸淋巴結轉移的發生，即使以後頸側區出現轉移灶，也無需再清掃Ⅵ區，有利幹減少併發症的發生。
5、cN0期甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結處理
目前有關cN0期甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結處理國內外有不同的意見。（1）根據原發癌侵犯程度決定。李樹玲［20］主張當原發癌侵出腫瘤包膜時行選擇性頸淋巴結清掃術。其理由：①臨床檢查誤診率高；②頸部一旦復發進展為晚期難以根治，發生遠處轉移後失去根治機會。③選擇性頸清掃術10年無瘤生存率遠高於治療性頸清掃術。④選擇性頸清多為功能性手術，損傷小，功能及外觀影響不大。（2）根據術中探查情況決定。陳福進等［21］認為術中應常規探查Ⅵ區淋巴結，如發現可疑淋巴結，即行術中冰凍檢查，病理證實淋巴結轉移後行同期頸淋巴結清掃術，病理陰性則不行頸淋巴結清掃術。一般不主張選擇性頸清掃。劉文勝等［22］認為既使Ⅵ區已有轉移，側頸區探查如無可疑轉移淋巴結仍可密切隨訪。其理由是根據其資料和經驗來看Ⅵ區的轉移率與側頸相仿，未行選擇性清掃的患者，其複發率並不高，另外對Ⅵ區的清掃可能會影響甲狀旁腺的功能。而朱永學等［23］支援對cN0期患者行患側腺葉切除加Ⅵ區清掃，不支援頸側區Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的選擇性頸側淋巴結清掃。國外許多學者通過各自不同資料來源對甲狀腺乳頭狀癌預後因素進行分析，建立預後評分系統，應用較多的如Hay等［24］提出的MACIS評分系統，其資料顯示：<6分組、6-6.99分組、7-7.99分組和≥8分組的術後20年生存率分別為.99%、89% 、56%和24%。對每位患者進行評估，對高危組患者主張行選擇性頸清掃，即個體化治療。
筆者認為，許多上述爭論緣於術前對頸部淋巴結轉移情況沒有做出準確判斷。以往主要依靠臨床觸診檢查，受多方因素影響存在較大誤差。隨著影像技術的發展，術前陽性淋巴結的定位可以精確到2-3mm。有報道頸部B超和CT檢查對頸部轉移癌的準確率可達90%以上。筆者體會，頸部B超對甲狀腺腫瘤及頸部淋巴結情況有較高敏感性，而對氣管周圍、上縱膈檢查受到一定限制，頸部CT正可彌補這一不足。對所有病例常規頸部B超檢查，對B超檢查提示惡性、腫瘤較大且質硬活動受限、高齡、雙側等高危病例行頸部CT檢查。這樣在術前已得到比較準確的診斷。
6、甲狀腺乳頭狀癌瘤灶對於治療的影響
甲狀腺乳頭狀癌約佔甲狀腺癌70-80%，惡性程度較低，主要轉移至頸部淋巴結，特別是中央組頸淋巴結。一般把腫瘤直徑≤1cm 的甲狀腺癌稱為甲狀腺微小癌。此類病人大多數預後良好，但有少數病人發生頸側淋巴結轉移，其轉移率與原發腫瘤大小無關。對臨床發現頸部第六區淋巴結腫大者，主張選擇性中央組淋巴結清掃，對於未觸及淋巴結腫大病人，不宜做預防性清掃，行單側腺葉切除或甲狀腺次全切除術即可［25］。對腫瘤直徑>1cm 乳頭狀癌，則主張行甲狀腺患側葉和峽部切除加對側次全切除術，同時對頸淋巴結進行術前檢查。發現有頸部第六區淋巴結轉移者，行中央組淋巴結清掃。未發現有頸部第六區淋巴結轉移者，不必進行中央組淋巴結清掃，長期密切隨訪［26］。有研究表明，對行甲狀腺全切除術且術後行放射性碘治療的乳頭狀癌病人進行隨訪，發現僅行頸部腫大淋巴結區域性切除術的病人，和行更廣泛的頸淋巴結清掃術的病人相比，預後並無明顯差異。因此認為，有頸淋巴結轉移的乳頭狀癌病人也不一定需要行常規全頸淋巴結清掃術，行中央組淋巴結清掃或腫大淋巴結區域性切除術即可［27］。雙側甲狀腺癌在臨床上比較少見，約佔甲狀腺癌的6.0％～8.8％［28］由於甲狀腺左右葉及峽部之間有密集的淋巴網和血液迴圈，無明顯的解剖界限，因此尚無法鑑別雙側甲狀腺癌兩側都是原發癌，還是一側是原發癌，另一側是轉移癌。雙側甲狀腺乳頭狀癌有較高頸淋巴結轉移率，特別是中央組頸淋巴結。有人主張常規行雙側甲狀腺全切除術及雙側頸淋巴結清掃術，至少清掃中央組頸淋巴結是必需的。但一般認為，雙側甲狀腺癌經甲狀腺全切除後，行預防性雙側頸淋巴結清掃，對病人損傷較大，增加喉返神經損傷的機會，引起甲狀旁腺功能低下的風險也加大。因此建議甲狀腺全切除後常規探查，如有可疑淋巴結，術中行快速病理檢查，證明為轉移癌者行雙側中央組頸淋巴結清掃，而未發現可疑淋巴結的病人可於術後密切觀察，出現淋巴結轉移時再行頸淋巴結清掃術，效果同樣可靠［29］。
7、cN0期甲狀腺乳頭狀癌的診斷
臨床實際工作中，甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結清掃術的具體範圍和臨床效果儘管存在著不少爭議，但隨著外科技術的發展，中央組淋巴結清掃術越來越多，療效也會越來越好。臨床醫生不應簡單地判斷甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結清掃術的適用標準，而應根據甲狀腺癌的病理型別，腫瘤分期，術前B超，及病人具體情況等進行綜合考慮，擬定合理的個體化手術方案，以期達到更好的治療效果。
甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，大多數(80％-90％)表現為分化型，惡性程度相對較低。由於分化型甲狀腺癌尤其不伴有頸淋巴結轉移者，早期無特異性表現，影像學檢查亦很難診斷，其臨床特徵與良性瘤極為相似，目前又缺乏特異性的檢測方法，致使若干甲狀腺癌首次手術時被當做良性腫瘤處理，以致需要再次手術治療。
cNo期甲狀腺乳頭狀癌屬於早期甲狀腺癌甲狀腺癌多屬低度惡性腫瘤，生物學特性多變，起病隱匿，生長緩慢，早期臨床表現不典型，而且因為：①侷限於甲狀腺瘤體內的早期甲狀腺癌與結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤在臨床上有時難以區別；②甲狀腺囊腫與甲狀腺乳頭狀癌囊性變有時在體徵上十分相似；③B超、CT、MRI及核素掃描等檢測手段對甲狀腺癌診斷缺乏特異性［30］；④少數甲狀腺良性腫瘤惡變，Koh KB報道有4％-17％手術切除的多結節性甲狀腺腫經病理證實有癌變［31］；⑤早期濾泡狀腺癌和極少數具有包膜的乳頭狀癌，除表現為甲狀腺單髮結節外沒有其他臨床表現；⑥病理科醫生有時對濾泡狀癌與濾泡狀腺癌也難以區別。甲狀腺癌首次手術切除範圍不足，不僅有癌組織殘留及淋巴結轉移的可能，還會增加醫源性的血行播散及區域性種植機會。術中冷凍切片檢查雖能鑑別甲狀腺良性或惡性結節，但也有5％的假陰性的誤診率。本組34例誤診導致手術方式的選擇錯誤。甲狀腺癌因首次手術治療不當致癌殘留及複發率較高，再手術有其必要性。王敬碹等報道，甲狀腺癌再次手術中甲狀腺及周圍組織中殘癌率高達75％(24／32)。再手術治療後，絕大多數患者仍能夠得到很好的治療效果，生存率大大提高，說明甲狀腺癌再手術是有價值的。
和其他三種甲狀腺癌相比，PTC預後最好，文獻報道[32，33]，PTC的5年和10年生存率高達93-96%和86-90%。Theresia等對PTC預後相關因素進行多因素分析發現：性別、年齡、原發腫瘤大小、侵犯程度、臨床分期對PTC患者的預後特定的影響關係[34]。
8、甲狀腺乳頭狀癌區域性切除術後二次手術的探討：
甲狀腺癌佔全身惡性腫瘤的1%，其中90%以上為分化型甲狀腺癌［35］。手術為首選的治療方法，正確的首次治療對預後尤為重要，手術方式選擇不當，常需再次手術治療。我國目前對甲狀腺腫瘤採取的手術方式缺乏統一規範，所以手術方式繁多，甲狀腺腫瘤術前確診率很低。尤其在基層醫院，沒有快速冰凍病理條件，FNA亦不能廣泛開展，缺乏有經驗的病理學及細胞學診斷醫師，所以二次手術病例常見。探討甲狀腺二次手術的方式及原因很有必要。
關於甲狀腺腫瘤的術式、甲狀腺癌頸淋巴結清掃範圍存在一定爭議，甲狀腺癌的淋巴結引流區域主要是頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區［36］。Andenson腫瘤中心的臨床資料［37］顯示甲狀腺癌的淋巴結轉移Ⅵ區（90%）、Ⅳ區（52%）、Ⅲ區（45%）。對於頸部cN+的甲狀腺癌是否選擇改良頸清掃術商有異議。張侖［38］等報告1173例甲狀腺乳頭狀癌術前未觸及腫大淋巴結（cNo病例），經頸清掃術後病檢，其轉移率為65.8%。臨床cNo的甲狀腺分化型癌如是濾泡狀癌，就無進行預防性頸清的必要，這些病人待臨床上出現頸淋巴結轉移時再行治療性頸清掃並不影響預後。而有些人認為對〉1cm的甲狀腺癌（cN0病例）傾向於行改良頸清掃術，清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區頸淋巴結，保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經［39］。
甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌佔80%～90%,生物學行為屬低度惡性，發展緩慢［39］。由於缺乏典型的症狀體徵，與一些良性病變很難鑑別，尤其是一些單髮結節和隱性癌以及腺瘤癌變者。術前的ECT、B超、CT及淋巴結造影，均能提示可能的病變，但並不十分可靠。術前誤診：早期甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤和甲狀腺腫在臨床上難以鑑別，除甲狀腺腫塊外無其他特殊體徵，文獻報導細針抽吸細胞學檢查對於甲狀腺癌的確診率可高達94.2%～98.4%［40］，而在國外成為常規術前診斷手段。但在國內由於受操作技術和診斷醫師水平的影響加之該方法存在假陰性，對濾泡型甲狀腺癌的診斷率更低，所以該方法的使用還受一定限制，同時B超、CT、MRI、及核醫學檢查等手段對甲狀腺癌診斷缺乏特異性，導致術前誤診為甲狀腺良性腫瘤者，手術方式選擇不當，切除範圍過小，部分病例出現癌細胞殘留，因此甲狀腺癌的外科切除範圍多年來一直存在著爭議。甲狀腺單髮結節中有10%～25%為惡性［41］，且臨床上難以鑑別其良惡性，術後診斷為惡性往往需要二次手術，首次手術範圍不當，不僅增加病人痛苦且增加再次手術的難度和併發症，而且還是影響患者預後的主要因素之一。
我們認為對於性質不明的甲狀腺單髮結節，術前細針抽吸細胞學檢查、術中冰凍切片檢查對明確病理性質甚為重要。即使診斷為良性病變也應行患側甲狀腺葉切除。分化型甲狀腺腺癌無淋巴結轉移者，應行患側腺葉加峽部切除，因首次手術切除範圍不足疑有癌殘留者，應切除粘連的帶狀肌、切除甲狀腺殘葉及峽部，視病變廣泛程度加對側腺葉次全切或全切除。甲狀腺腫瘤手術強調喉返神經的解剖，以喉返神經為標誌進行甲狀腺手術既能全部切除患側腺體，又能避免喉返神經損傷，更有利於氣管旁、氣管食管溝轉移淋巴結的清掃。術前B超、CT、臨床檢查提示懷疑或證實有淋巴結轉移者，應根據淋巴結大小、部位、形狀及病人年齡、性別、職業等實施功能性或根治性頸清掃術，特別應遵循“大塊切除”的腫瘤外科原則，避免將淋巴結摘除視為功能性頸清術［42］。
Ⅵ區是甲狀腺癌常見的淋巴轉移區域．對cN1患者可常規行包括Ⅵ區的淋巴清掃手術。然而對於cN0患者是否需要常規清掃Ⅵ區，目前仍沒有一個明確的指引。該研究探討甲狀腺癌Ⅵ區淋巴轉移的特點。並明確甲狀腺癌手術治療中Ⅵ區淋巴清掃的意義。宋明等通過回顧性分析1988年1月至2000年1月期間收治的均行含Ⅵ區在內的頸淋巴清掃手術的130例甲狀腺癌患者的臨床資料。並進行統計學處理。結果130例患者中術後Ⅵ區淋巴結陽性者97例(74.6%)；併發症發生率為l0.8%(14／l30)，其中包括喉返神經損傷4例。多因素生存分析表明甲狀腺癌Ⅵ區淋巴轉移是影響患者生存的因素。他認為對甲狀腺癌患者常規行Ⅵ區淋巴清掃有助於改善其生存情況；可以通過提高手術技巧降低手術的併發症發生率［43］。
9、發展前景及結語
目前，對於發生單側腺葉的臨床頸淋巴結陰性的甲狀腺癌原發病灶的切除包括該腺葉及峽部，必要時對側部分近峽部腺體切除，能夠達到滿意的效果。然而，是否對其行預防性頸清掃術一直存有爭議，有學者認為當原發病灶侵及包膜外，頸淋巴結的轉移可達55-75%［44］，所以一定要行預防性頸清掃術;也有學者認為對頸淋巴結陰性的甲狀腺癌，不論其原發病灶有否侵及包膜外，可以暫不行頸清掃，如隨訪期間出現淋巴結轉移再行頸清掃術並不影響預後。然而臨床cNo期甲狀腺乳頭狀癌不行頸清術術後出現淋巴結轉移為7-15%，對這些患者再行頸清掃術不但擴大了清掃範圍降低生存質量，而且由於是再次手術，喉返神經的損傷率大為提高。甲狀腺癌的淋巴結轉移較有規律，最常見的轉移區域為喉返區及氣管前。本著這個觀點，我們可以在首次手術時加中央區清掃。
甲狀腺癌相當常見，男女之比約1:2-3，其中惡性度最低者為乳頭狀癌，惡性度最高者為未分化癌，所幸甲狀腺癌中最多見者是乳頭狀癌，其發病率佔甲狀腺惡性腫瘤的70%一80%。針吸細胞學檢查是發現甲狀腺癌的重要手段之一，其診斷價值已得到臨床醫師的普遍認可。秦建武［45］等認為N0期甲狀腺乳頭狀癌有以下情況者：①T3T4晚期病例，②從年齡、性別、分化度來判斷預後不良的病例，③影像學懷疑有淋巴結轉移的病例，均為預防性側頸清掃術的適應證。甲狀腺乳頭狀癌預後良好，但區域性淋巴結轉移率高，而且淋巴結轉移也是影響預後的因素之一。因此，對於淋巴結轉移可能性大N0期病例應行預防性頸清掃。
但是臨床預測淋巴結轉移情況來決定手術方式的做法有一定的主觀性，也不符合循證醫學的宗旨。因此迫切需要比較客觀的檢診手段。張文超［46］等採用免疫組化方法檢測Ret基因在甲狀腺良性病變和甲狀腺乳頭狀癌中的表達狀態，及其與甲狀腺乳頭狀癌區域性侵犯和頸淋巴結轉移的關係。旨在結合臨床和病理資料來判斷甲狀腺結節的性質及生物學行為，為臨床選擇科學的治療方案提供依據。結果發現Ret基因的陽性表達與甲狀腺乳頭狀癌的發生、發展、頸淋巴結轉移關係密切，有可能作為早期診斷、檢測頸部淋巴結轉移的獨立指標。隨著分子生物學的發展，相信會有更多腫瘤相關指標被發現用來指導臨床手術，成為cN0期甲狀腺乳頭狀癌預防性頸清術有力證據。
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