腦卒中是危及人類生命和健康的常見疾病，其中20-30％表現為腦出血，其病死率及致殘率很高，發病一月內的病死率高達35-52％，高血壓和動脈硬化是腦出血的主要原因。在高血壓性腦出血中，基底節區出血（basal ganglion hemorrhage）又佔高血壓腦出血的近80％，因其位於腦內深部，且多為患高血壓病數年的中老年發病，全身臟器功能及自身腦血管基礎差，對手術及麻醉耐受性差，同時很多病人多年服用阿司匹林等抗凝藥物，進一步加大了開顱手術風險大，另外國外部分中心回顧性研究表明在直視下徹底清除血腫的開顱手術並沒有在改善腦功能、降低病死率方面優於內科保守治療。那麼研究一種創傷小、手術風險低、易於操作而又療效肯定的微創治療方法是神經科醫生的一項重要任務。近幾年，本人採用快速細孔鑽顱血腫穿刺引流術治療腦出血取得較好臨床療效，報告如下：山東省千佛山醫院神經外科魏麟
一、 應用的手術器械和引流裝置
1、 手術器械――快速細孔鑽顱器
採用的細孔鑽顱器，是1963年由山東醫學院附屬醫院神經外科張慶林、張成提出原始構想和設計、並與山東新華醫療器械廠曹尚德合作，1964年製出樣品試用於臨床，現已經在全國各級醫院廣泛應用。該鑽顱器最大特點是勿須切開頭皮，不用無影燈、吸引器和電凝等手術室裝置，僅需3～5分鐘可在急症室或病房的床邊完成。經濟南、北京、上海、天津多家醫院臨床試用後，完全達到早期構思，其效能達到安全、有效、節時、簡易、省錢、實用的預期效果。於1965年正式用於臨床，並很快普及推廣，上世紀70年代將該鑽顱器定名為“快速細孔鑽顱器”。我國神經外科泰斗王忠誠院士和史玉泉教授對該器械的評價是：“……40多年的臨床應用，充分體現出該鑽顱器具有安全、有效、微創、簡易、快捷、實用、經濟等特色，是一項我國自主創新具有智慧財產權的醫療器械（已獲國家發明專利證書，並經1952～2002年文獻檢索50年證實），……使許多瀕危患者，勿需在手術室條件下，因使用該鑽顱器在最短時間（3～5分鐘）完成顱骨鑽孔和腦室體外引流而得以挽救了生命……。”
2、 引流裝置
採用山東大正醫療器械股份有限公司生產的顱腦外引流器 （此處照片沒有上傳成功）
二、 手術方法：
根據病人病情的輕重緩急，可以選擇在急診室搶救室、CT室、手術室、病房病床旁進行治療，一般選擇CT掃描影象上血腫量的最大層面，經額部沿血腫的長軸為穿刺點，其旁開中線的距離為血腫中心至中線的距離，範圍多在2.5-4.5cm，穿刺方向為既平行於矢狀面，又同時指向血腫中心點與其在同側顳部體表投影的假想連線，通過CT影象分別測量出血腫長度、穿刺點距離血腫前端的長度，二者相加就是整個穿刺引流管進入的深度，根據血腫的長度計算出在引流管上修剪側孔的位置，一般在原來引流管有二個側孔的基礎上，再剪1-3個側孔，所有側孔均應保證在血腫腔內，以便術後向血腫腔內注入尿激酶，儘快引流血腫。病人取仰臥位，常規消毒、鋪單並區域性浸潤麻醉頭皮穿刺點，形成一皮丘，用細孔鑽顱器鑽頭刺穿頭皮全層後拔出，按引流管置管的方向重新植入鑽頭進行鑽顱，要一次性鑽透顱骨和刺穿硬腦膜，用帶針芯的12F或14F矽膠引流管穿刺血腫腔，進入血腫腔時有輕微突破感，可見暗紅色血性液體溢位表明進入血腫腔，繼續緩慢推進引流管至已計算好的穿刺深度拔出針芯，用10ml注射器緩慢抽吸血腫；抽吸血腫量為血腫總量30％-40％左右就可，也可以緩慢注入少量生理鹽水沖洗血腫腔，要杜絕強力負壓抽吸。頭皮縫合一針固定引流管，接好三通管（側通處以肝素帽封堵）及配套的專用顱腦外引流器引流。術後立即複查頭顱CT瞭解置管位置、抽吸後殘餘的血腫量及有無出血，必要時可調整引流管位置。急性期病人在置管8-12h後以尿激酶3-5萬U+3ml生理鹽水稀釋量經三通管肝素帽穿刺緩慢注入血腫腔，閉管0.5-1h後放開持續引流，每8h重複該操作；出血已經超過10h的病人，在引流置管抽吸血腫後，就可以進行血腫腔注入尿激酶的治療。每天密切觀察病人病情變化和血腫引流情況（引流量、顏色、有無腦脊液流出等），在無大量暗紅色陳舊性血液流出，同時總的引流量與術前CT掃描計算的血腫量相差無幾時，複查顱腦CT，如血腫殘餘很少（10ml以下）可以考慮拔管。引流過程中若有新鮮血引出判斷為顱內再出血，立即給予立止血1KU注入保留3min後開放引流管，並複查CT證實。對血腫破入腦室系統者或合併急性腦積水的病人，需要同時行單側或雙側腦室外引流。
病人引流情況 （此處照片沒有上傳成功）
典型病例1：左側基底節區腦出血。
患者，男，70歲，2011.2.10.9:15am CT（發病1小時左右），連續服用阿司匹林兩年多
病人處於深昏迷，左側瞳孔3.5mm，右側瞳孔2.5mm ，光反應存在
入院後急症行血腫穿刺引流術，術後即刻複查2011.2.10.10：56am CT，病人轉入淺昏迷，壓眶有反應，雙側瞳孔等大2.5mm，光反應敏感
2011.2.12 8：46am 複查CT，病人已經呼喚能睜眼，遵囑動作
2011.2.15 複查CT，複查後拔出引流管。病人意識完全清楚，部分運動性失語，右側下肢肌力2-3級，右側上肢1-2級
典型病例二、右側基底節出血破入腦室
患者，女，74歲，2011.2.15 16.：56 pm CT（發病40分鐘），病人昏迷 被建議轉入某省級醫院，有連續服用阿司匹林史
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2011.2.16.9：34am 某省級醫院複查CT ，一直保守治療，出現腦積水
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病人轉入我院，於2011.2.17.18：01pm CT 複查，病人處於深昏迷，右側瞳孔4mm，光反應遲鈍，左側瞳孔3mm，光反應存在
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入院急症行右側細孔鑽顱血腫引流、左側腦室穿刺引流術，術後2011.2.17.19：13pm立即複查CT，病人轉入淺昏迷，壓眶有反應，雙側瞳孔等大2.5mm，光反應敏感
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2011．2．21．8:10am 穿刺引流術後四天覆查CT，當日拔出引流管，病人完全清醒，左側偏癱，肌力0-1級。
討 論
高血壓性基底節區腦出血的主要原因是豆紋動脈破裂，一般在出血20-30min形成血腫的最大範圍，出血狀態多自行停止，而血腫本身的佔位效應導致的高顱壓、腦疝及血液在凝固、液化、裂解過程中釋放的多種神經毒性物質導致的繼發性腦損害是其致殘、致死的主要原因。其發病機制決定了對其手術治療的主要目的不是為了止血，而是早期儘快通過清除引流血腫降低顱內壓、減輕繼發性腦損害，使腦組織得到最大程度的保護，從而改善患者的預後，早期治療的時間窗對病人預後的影響很大，我們第二例病人雖然手術引流血腫效果明顯，但是因手術時間在發病後五十個小時以後，因此術後偏癱肢體的恢復不滿意。越來越多的研究表明，微創穿刺引流術可以取得較好的治療效果，目前已普遍應用於高血壓性基底節區腦出血的治療。由於微創引流術是非直視下手術，如何儘快引流清除血腫、顱內再出血、顱內感染是直接決定手術療效和病人預後的根本問題。那麼如何及時有效地規避這些存在的風險是關鍵。我們所應用的快速細孔鑽顱血腫穿刺引流術來治療高血壓性基底節區腦出血積累了較好的經驗，探討如下：
1、手術時機問題：
過去認為腦出血病人早期病情危重，多是合併多臟器功能障礙的老年人，手術危險性大，有再出血的危險，手術應在24小時後進行。高血壓腦出血的手術時機一般分超早期(發病6h以內)、早期(發病48h以內)、延期手術(發病48h以後)。近年研究表明，腦出血發病20～30分鐘顱內血腫形成，所形成的血腫可導致腦組織的撕裂傷和機械性壓迫，即原發性損傷。同時，血腫分解產物的損害作用使血腫周圍腦組織由近及遠的發生水腫、變性、出血和壞死，並且隨著時間推移而不斷加重。一般3小時內血腫周圍水腫尚未形成，6～7小時後出現水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現不可逆損害，12小時達到中度水腫，24小時達重度水腫。文獻報道，6小時內手術時取鄰近血腫腔的腦組織做病檢，發現僅有1mm左右腦實質有水腫和小片狀出血，變性。由此可見，如何儘快降低腦組織的繼發性損傷對保護神經功能、減少死亡率和致殘率是非常重要的 隨著研究的深入，大多數學者主張儘早手術，清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，打破出血後血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發性改變所致的惡性迴圈，提高生存率和生存質量。 因此，超早期手術，在周圍腦組織發生水腫，變性壞死之前清除血腫，減壓，使腦組織的繼發性損傷降低到最小程度，並阻止腦疝的發生發展，從而降低死亡率和致殘率。我們在應用快速細孔鑽顱血腫穿刺引流術病人的術後隨訪中，也發現越早期治療，病人致殘率越低，預後越好。
2、術後在出血問題
術後再出血是嚴重影響手術效果並導致病人預後不良的最危險因素，為最大程度降低術後再出血的發生，我們在早期快速細孔鑽顱研製過程的動物實驗和以後的臨床多年應用中不斷總結，有以下體會：（1）選取穿刺點為旁開中線2.5-4.5cm的額部，因此部位是相對功能啞區，且皮層血管分佈少，選用的12-14F“軟通道”矽膠引流管，其置入端頭部“光滑圓鈍”，在腦實質內潛行時，能利用腦血管有一定彈性的“躲避機制”，其在基底節區經額方向置入時和豆紋動脈的方向近乎平行，對豆紋動脈起“分離”作用而不是“切割”作用，與經顳部穿刺相比，其在避開了腦重要功能區的同時可避免損傷側裂靜脈及大腦中動脈分支，可以最大程度的降低穿刺過程中損傷腦血管導致再出血的風險。（2）術前要通過CT影象對血腫腔的穿刺方向和深度做好準充分確計算和規劃，儘量保證穿刺的準確性，減少穿刺次數。對於血腫中心距中線在2.5-4.5cm範圍內時，穿刺方向在指向血腫中心與其在顳部體表投影的假想連線同時平行矢狀面即可，若為血腫中心距中線超過4.5cm的外囊區血腫，穿刺點仍旁開中心4.5cm處，穿刺方向需向外偏離矢狀面適當角度，目的仍是減少穿刺途中損傷大血管的機率。一般講只要術者有經額穿刺腦室額角的成功經驗，對於基底節區超過30ml的血腫腔進行穿刺並不是困難的事情，多數情況下均可做到一次穿刺成功。（3）細孔鑽顱器在鑽顱和引流管穿刺過程動作輕柔，電鑽鑽透顱骨內板後應先以導芯刺破硬膜，行腦內穿刺時應緩慢推進，同時需穩妥、牢固握持導芯和引流管，防治導芯自引流管側孔脫出導致意外損傷發生。（4）由於腦出血6小時後顱內自行再出血機率明顯下降，超過24h後血腫周圍腦組織損害及腦水腫嚴重，因此選擇超早期或早期手術是必要的。對於6小時以內超早期手術病人，如果合併腦疝患者，考慮腦疝的原因是血腫直接壓迫佔位並急性腦積水，要儘快行快速細孔鑽顱腦室穿刺引流術，降低顱壓、緩解腦積水。然後再行血腫穿刺引流術，在發病早期腦水腫尚不嚴重，且血腫多處於液態，易於抽吸，但仍要儘量行無阻力抽吸，首次抽吸血腫量控制在計算量的65％-75％為穩妥，避免一次抽空，這既有益於緩解腦疝危象，同時又可防止出血動脈因失去血腫依託及受快速復位腦組織的牽拉導致再出血、快速減壓綜合徵的發生。對在出血6-24h進行手術的病人，由於此期的血腫多為凝固狀態，液態血腫僅佔30％左右，因此一般首次清除血腫量多在計算量的30-40％即可，杜絕為了增加首次血腫清除量而進行強力高負壓抽吸。（5）通常穿刺靶點選擇血腫最大中央層面的位置，要求引流管的多個側孔均勻分佈在血腫內，側孔不要在腦組織內，保證尿激酶能準確注入血腫腔內而未在腦組織中，可以減少術後再出血的發生，（6）關於術後血壓控制問題，我們一般術後要求平均動脈壓在110-130mmHg之間，既要保證充足的腦組織灌注壓，又要防止因血壓過高造成在出血的危險，血壓不允許超過180/100mmHg，急性期通過微量泵注入硝酸甘油或硝普鈉控制血壓，病情穩定後改為口服或鼻飼降壓藥物。首次出血後血壓沒有得到很好的控制是導致再出血的重要原因，有文章分析血壓和再出血發生的關係，認為舒張壓超過90mmHg是預示再次腦出血可能性的重要因素之一，首次腦出血後舒張壓控制在小於90mmHg對減少高血壓腦出血的再次發生非常重要。（7）術後病人要躁動可以適度給予鎮靜劑，但要注意保持呼吸道通暢。
3、血腫清除速度和清除率問題
血腫穿刺引流手術無法立即清除全部血腫，因此如何增加血腫清除速度及清除率問題直接關係到手術的效果。我們希望在嚴重腦水腫的高峰期前清除大部分血腫，也就是在發病50個小時左右能爭取清除80％血腫，最大程度減輕血腫本身佔位效應導致的高顱壓、腦疝及其釋放的多種神經毒性物質導致的繼發性腦損害，是患者得以良好恢復的基礎。可採取以下措施增加血腫的清除速度及清除率：（1）根據手術的時機是超早期還是早期手術的不同，術中根據情況再無強力抽吸的前提下，儘量多抽吸血腫，詳細做法已經在前面講過，這裡不再贅述。（2）根據血腫的大小和形態，一般選取血腫的長軸在引流管剪取合適的側孔，保證多個側孔均勻分佈在血腫內。因為引流管穿刺點是選取的血腫最大截面，隨著血腫的不斷引流、血腫腔壓力會不斷降低，周邊腦組織會促使血腫腔向心性縮小，可以保證引流管始終在血腫中心部位，加快引流速度。（3）為進一步加快將富有神經毒性物質的凝固性血腫液化引流排空，急性期病人在置管8-12h後以尿激酶3-5萬U+3ml生理鹽水稀釋量經三通管肝素帽穿刺緩慢注入血腫腔，閉管0.5-1h後放開持續引流，每8h重複該操作；出血已經超過10h的病人，在引流置管抽吸血腫後，就可以進行血腫腔注入尿激酶的治療。多數神經科醫生因顧慮尿激酶可能導致顱內再出血而單次用量較小，這不利於血腫的液化引流，因為＜3萬U的劑量其溶解液化凝固血腫的效果明顯不理想。尿激酶作為非特異性纖溶酶原直接啟用劑，對腦組織不產生有害作用，對腦血管壁本身亦無直接作用，是溶解血腫安全有效的生物製劑。但我們不主張單次超大劑量應用，因血腫液化排出過於迅速，有可能導致快速復位的腦組織牽拉出血動脈引發再出血風險。我們的經驗是多次小量應用尿激酶及安全又有效，而以3ml生理鹽水作為稀釋液注入利於血腫的充分浸潤溶解，且注入量不足以引起顱內壓的迅速升高。（4）血腫腔穿刺引流術的引流瓶放置高度不同於腦室引流瓶，可以以把它放置在低於血腫腔的位置，但是不要超過10cm，這樣既有利於血腫引流，也不會引起過度引流，後期如果引流血腫中含有大量的腦脊液，要及時抬高引流瓶的位置，高度要根據顱壓和引流量來調整。在引流過程中還要每天密切觀察病人病情變化和血腫引流情況（引流量、顏色、有無腦脊液流出等），若無明顯暗紅色血性液引出，一般為血腫已被清除達80％以上；若引流過程發現中發現有鮮紅色血性液引出，一般為顱內再出血所致，應立即給予立止血1KU注入並保留3min後開放引流。在這兩種情況出現時不要再盲目注入尿激酶，要及時複查CT，瞭解顱內血腫情況以利於下一步治療。
4、顱內感染問題
為預防顱內感染的發生，除了在手術及血腫腔注藥過程中應注意嚴格無菌操作外，選取有防逆流裝置的引流裝置亦可降低顱內感染的發生，我們選用的山東大正醫療器械股份有限公司就有此裝置。另外，因為有穿刺引流造成的顱內感染包括腦室穿刺引流，除了手術和注藥過程中汙染以外，最主要的感染源是來自隱藏於鑽孔周圍頭皮毛囊和皮脂腺的細菌（最常見葡萄球菌），因此，我們的經驗是：（1）鑽孔一定要和引流管匹配，避免鑽孔大、引流管細，容易造成逆行感染。（2）每天用75％醫用酒精紗布溼敷鑽孔周圍3cm面板，脂溶性的酒精可以透過面板有效地控制和預防感染。我們多年的臨床病人很少有顱內感染的發生，我們一個腦室引流的病人曾帶管一月未感染。
總之， 快速細孔鑽顱血腫穿刺引流術結合尿激酶血腫腔注入來治療高血壓性基底節區腦出血，通過我們多年的臨床應用證明，其具有微創、快捷、方便、安全、有效、實用、經濟等特點，並最大限度的降低微創手術的風險及併發症，降低了病死率和致殘率，早期治療有利於患者神經功能恢復。適宜在全國各級醫院推廣應用。
備註：因為本人對圖片上傳功能不熟練，好多圖片沒有上傳成功，再次向大家表示歉意！如有朋友需要看完整全文，可給我發郵件：[email protected]
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