大面積軟組織損傷在臨床上比較常見。每年高發性、突發性事故導致嚴重創傷的病人越來越多，若處理不當易導致創面壞死、組織液化及感染等不良後果。治療的關鍵在於及時進行徹底的清創，消滅死腔，引流出傷口內的積血積液。
傳統的治療方法是徹底清創後在創口內放置引流條，術後定期換藥及抗感染治療，但臨床上普通的引流方法都存在著一定的侷限性和被動性，易導致引流不徹底、滲血滲液積聚，這不僅增加了感染的風險，又加重了患者的痛苦和醫務人員的工作量，同時也容易導致交叉感染和院內感染。
使用持續封閉負壓引流治療大面積軟組織損傷，可以將創面壞死及液化組織及時排出體外，為創面肉芽組織的生長提供良好的環境。同時由於避免了創面分解產物的毒素對人體的第二次打擊，使得全身炎性反應綜合徵(SIRS)和多器官功能障礙綜合徵(MODS)的發生率大大減少，顯著提高創面的痊癒速度以及使得併發症減少。現將我院從2009年9月至2012年1月收治的63例大面積軟組織損傷患者的治療情況報告如下。
1、臨床資料
1.1一般資料 63例中男48例，女15例，年齡17歲~65歲，平均31.7歲。小腿軟組織撕脫傷22例，大腿軟組織挫傷皮下脂肪液化9例，脛腓骨開放骨折骨外露面板缺損17例，面板脫套傷7例，下肢外傷後面板壞死6例，小腿面板挫傷併骨筋膜室綜合症2例。損傷面積在8.0cm×9.0cm~40.0cm×70.0cm。
1.2 材料和方法
1.2.1材料
①清創縫合包。
②醫用泡沫(VSD材料)：為武漢維斯第醫用科技有限公司生產的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫(俗稱“人工皮”)： 它是一種無毒、無刺激，吸水性和通透性好，質地柔軟而抗張力強的白色海綿狀醫用材料，並具有臨時替代面板的功能，原包裝為10cm×15cm×1cm，可按創面的大小和形狀適當修剪，內部含有多側孔硬質矽塑引流管。
③半透性貼上薄膜：英國S&N公司生產的，具有單方向透氣功能的透明薄膜，它易於貼上，無過敏原性，透氣透溼效能好。
④三通接頭。
⑤負壓源：VSD專用吸引機或床頭的中心負壓裝置。
1.2.2方法
對於軟組織撕脫傷患者，先清創，再將撕脫面板修整削薄後回植，表面覆蓋VSD材料作負壓封閉引流;開放骨折的患者，急診對骨折作簡單固定，儘量使用軟組織覆蓋骨質，脫套的面板削薄、打孔，回植於創面上，負壓封閉引流均勻加壓;對於面板挫傷缺損者，徹底清創後，取與創面大小相似的VSD 材料，將VSD覆蓋創面，使其與創面充分完全接觸，將VSD邊緣與面板間斷縫合達到固定目的。
用75％酒精脫去VSD邊緣面板皮脂，幹紗布擦淨，用生物透性薄膜貼上封閉整個創面，薄膜覆蓋的範圍應超過創面邊緣3cm以上，避免漏氣。引流管自創口旁的薄膜下引出，接負壓源，創口隨即收縮，VSD連同薄膜明顯塌陷，說明密封較好，負壓效果滿意。創面封閉完畢以後，無需特殊處理。應經常觀察引流瓶上的負壓指標，一般將負壓控制在-0.017~-0.080MPa之間。
如果塌陷的VSD重新彈起恢復原狀或薄膜下有分泌物積聚，提示負壓消失，需檢查密封情況，後用生物透性薄膜貼上封閉，或更換負壓引流瓶。引流術後7～10天揭開薄膜，去除VSD觀察傷口。對於面板撕脫傷原位植皮者，繼續更換敷料，術後2周傷口拆線。對於面板挫傷缺損者，若分泌物少，肉芽新鮮可以行自體面板植皮術或皮瓣轉移術封閉傷口。反之，則需多次VSD引流。
2、結 果
63例患者應用1～2次持續負壓封閉引流術，療程7~10天。小腿面板撕脫傷22例，術後7天，拆除引流裝置，更換敷料，術後2周傷口拆線，植皮全部成活;大腿皮下脂肪液化及面板脫套傷致小腿面板缺損16例，外傷後面板壞死6例，在術後7天，拆除引流裝置，創面肉芽新鮮，行自體面板移植;骨外露面板缺損行轉移皮瓣術17例，傷口癒合良好。
小腿骨筋膜室綜合症2例，術後5天，小腿腫脹消退，拆除引流裝置後，直接縫合傷口，無肌肉壞死出現。所有病例，無全身及區域性併發症。
3、討 論
在大面積軟組織損傷患者的救治中，負壓封閉引流技術能達到創面的快速封閉，為處理其他更嚴重的損傷贏的寶貴時間，有利於嚴重創傷的綜合救治。創面在使用負壓封閉引流技術治療後，能縮小約20％，死腔完全消滅，創面肉芽組織平坦、新鮮、毛細血管豐富;感染創面細菌培養均為陰性;總住院日明顯縮短，換藥次數、抗生素用量和費用大為降低，病程可縮短1M3～1/2。
此外，7～10天不需更換敷料，減輕了反覆換藥給患者帶來的痛苦和降低了醫護人員的工作量。對初期處理中存在不可能關閉的軟組織汙損或缺損創面患者，或無法確定壞死分界而難以徹底清創時，用負壓封閉引流技術覆蓋創面是一種優良的方法。
應用負壓封閉引流覆蓋創面，既能防止再次汙染，又能充分引流創面內的分泌物、滲液及壞死組織碎片，利於感染控制及組織水腫的消退，避免了強行一期閉合創面後的繼發感染和植皮、組織瓣轉移修復手術失敗的可能。本組資料證實了持續負壓封閉引流技術的實際臨床效果，值得廣泛應用。
負壓封閉引流使用時需要注意的問題：
①要儘可能徹底清除創面內的壞死組織和異物。
②在無菌條件下按創面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務必使泡沫置入創面後能充分接觸整個創面，創面較大時可使用多塊材料，但應使泡沫材料充分接觸創面。
③引流管的所有側孔和頂端應全部包埋在泡沫內;引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過2mm，如果所用泡沫較大應置人兩根或更多引流管，但需按創面大小修剪並剪去多餘引流管即可。
④創面封閉要嚴密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的貼上性，又能保證面板(汗孔)的蒸發，即使連續使用2周以上亦不會引起面板過敏反應。封閉創面是一項重要的步驟，關係到負壓能否保持，因而需要細緻耐心的操作。在貼上時採用“腸繫膜法”，利用足夠長度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創面周圍。
⑤急診手術損傷面積較大，一定要將可見性出血結紮，負壓不可太大，否則可以導致血液、血漿丟失較多，出現低蛋白血癥，影響傷口癒合。
⑥有效負壓的可靠標誌是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過薄膜觀察觸控到)，必須注意的是負壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴密，必要時加以彌補，否則創面處於封閉而無負壓環境中，可能很快感染惡化。
⑦創面一旦清潔，即可進行二期縫合、遊離植皮或組織瓣移植。若創面較大或感染嚴重，可能在第一次負壓封閉7天后再作第二次負壓封閉。通常，第二次封閉時所用泡沫材料的面積可以是第一次的2/3～3/4，更有利於肉芽生長和填充死腔。
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