拇外翻（Halluxvalgus）是足部最常見的疾病之一，是拇趾最多發的疾病。拇外翻是醫學名詞，此外還有“大腳骨”、“大觚拐”等說法。英文中bunion也指拇外翻，特指拇外翻時足內側的突起。拇外翻的定義是拇趾向外偏斜，拇趾近節趾骨與第1跖骨成角大於15°，就可以診斷為拇外翻。這個角稱作拇外翻角（Halluxvalgusangle,HAV）。拇外翻是一個形態診斷，並不能正確定義拇外翻的病理過程。（注：拇通“?”旁，字型檔中沒有，故借用）拇外翻的程度可以通過參考自測圖有一個大體的瞭解：A為正常，B圖中拇外翻角約15°，C、D、E的拇外翻角以15°遞增。
病因
目前認為拇外翻最主要的病因是遺傳和穿鞋，此外平足，第1跖骨過長或過短也是相關因素。拇外翻有明顯的遺傳傾向，通常見於家族中的女性成員，發病性別比是：男：女=1：9-15。
穿鞋人群拇外翻發病率是不穿鞋人群的15倍。Sim-Fook和Hodgson的調查分析中，118名穿鞋的人，有33％出現了拇外翻，而相對比的107名不穿鞋的人只有2％出現了拇外翻。Kato報道日本人由於穿西式鞋的人增多，拇外翻的發生率明顯增加。穿高跟鞋時前足部明顯受限，更易於拇外翻形成。
拇外翻是骨骼發育成熟後才出現的疾病。拇外翻與平足有相關性，但是其因果關係還有待進一步研究。拇外翻發病高峰期為20-30歲和50-60歲。年青患者與遺傳、穿高跟鞋有關；50-60歲的老年女性與遺傳、絕經期後內分泌變化有關。
解剖與病理生理
從解剖上講，拇外翻畸形包括的解剖變化有：
第1跖骨內翻；
拇趾外翻，旋後；
拇收肌，外側關節囊攣縮；
籽骨相對於第1跖骨頭脫位；
第1跖趾關節失去正常吻合度；
第1跖骨內側骨贅形成，併發拇囊炎；
第1跖趾關節併發骨性關節炎；
拇外翻引起的足部疾病還包括：
第2-4足趾錘狀趾（Hammertoe）；
跖趾關節半脫位（MTPjointsubluxation）；
交叉趾（cross-toedeformity）；
轉移性跖骨痛（Transfermetatasalgia）；
第1跖趾關節由兩個長管骨與籽骨以及周圍的韌帶、肌腱和軟組織共同組成。第1跖骨處沒有肌肉附著，而近節趾骨有大量的肌肉、肌腱附著，主要有：拇收肌，拇展肌，拇短屈肌，拇伸肌。在第1跖趾關節的跖面，有堅韌的跖板――由關節囊、拇短屈肌腱、拇展肌、拇收肌的跖側部分、內外側副韌帶組成。在跖側，拇短屈肌腱上，有兩個籽骨與第1跖骨形成跖籽關節。兩籽骨由跖骨的骨嵴分開，之間有拇長屈肌腱穿過。
第1跖骨頭的形態因人而異，圓弧形的跖骨頭關節面穩定較差。第1遠端關節面與第1跖骨軸線成角稱為關節面傾斜角（DMAA，Distalmetatarsalarticularangel），此角度也有個體差異，DMAA角過大患者拇外翻程度更重。
拇外翻發生是一個漸變的過程：
首先拇趾受到向外側的力量，造成拇趾近節與第1跖骨成角；
成角形成後，拇長伸肌和拇收肌的肌腱在步態抬趾期組成了加重外翻變形的肌肉力量。使內側關節囊延展，出現拇囊炎、跖骨頭骨質增生；同時外側關節囊緊縮，使外翻難以恢復。
隨著跖骨頭內收，而籽骨在肌腱中相對於足的位置不變，出現了籽骨的相對脫位。
隨著跖骨內收、拇趾外翻，拇展肌滑到跖骨頭的下方，通過其拇趾近節止點牽拉作用，使拇趾旋轉，形成拇趾旋後。
拇外翻發病後，前足變寬，穿鞋困難。拇跖趾關節內側膨大主要是由第1跖骨內側的骨贅形成，膨大的組織加重穿鞋後的摩擦，形成拇囊炎。有的膨大是由於關節面傾斜角很大，形成內側骨突起，第1跖骨內翻傾斜，形成內側拇囊突出。
拇外翻患者有中一類特殊的拇外翻患者，外翻畸形是拇趾趾間關節外翻造成。此類患者拇趾遠、近節之間成角過大，而第1跖骨內翻的程度不重，雖然外觀表現較重，但是手術治療方式不同。
臨床表現
拇外翻最主要的臨床表現就是疼痛，主訴通常有：
拇囊處疼痛；
第1跖趾關節疼痛；
足底第2、3跖骨頭下疼痛伴有胼胝；
籽骨下疼痛；
面板麻木；
第2趾疼痛、畸形――錘狀趾、騎跨趾，第2跖趾關節脫位；
2-4趾疼痛、畸形；
隨著生活質量提高，足部美觀受影響也是患者求醫的原因之一。
查體
臨床查體首先要詢問病史，注意患者有無既往的手術史，有無外傷史。通過了解病史，瞭解患者對拇外翻治療的期望大小非關鍵。報有不切實際期望的患者，治療的效果也往往很差。此外，有無糖尿病史，類風溼關節炎，系統性疾病等病史也很重要。
查體時應當檢查患者整個足部。包括後足，足弓，前足各足趾。檢查有無神經性疼痛表現。
首先檢查患者拇趾外翻程度，是否可手法復位。復位後檢查跖趾關節的活動度如何，判斷關節面傾斜和關節吻合情況。注意患者的拇趾有無旋轉。拇囊有無疼痛。趾間關節有無疼痛和外翻。
檢查第1跖趾關節活動度是否正常，最大被動背伸通常可以達到65°-75°，最大被動跖屈為15°以上。最大被動背伸小於65°通常是拇僵硬的表現。關節間隙有無壓痛，壓痛提示有骨性關節炎存在，軟骨可有不同程度的損傷。
注意患者有無籽骨疼痛，X線檢查還可以發現籽骨增生。
檢查患者的跖楔關節有無鬆弛。囑站立時注意患者內側足弓的變化，檢查跖楔關節時，患者為坐位，用一隻手捏住2-4跖骨，另一隻手捏住第1跖骨頭，上下活動，如果活動度超過7°-10°，不能排除跖楔關節鬆弛。跖楔關節鬆弛目前還缺少一個客觀評價的標準。
檢查2-4趾有無錘狀趾，騎跨趾，第2、3跖骨頭下有無痛性胼胝，第2跖趾關節有無疼痛、脫位。
檢查足背動脈搏動，足部神經感覺，注意患者疼痛是否系神經性，而不是拇外翻造成。
輔助檢查
拇外翻檢查時應當拍攝負重位的雙足X線。負重位X線是進行拇外翻術前、術後評價的主要檢查。
據報道，X線測量時注意第2跖骨是足部的中軸線，相對位置固定，但是，嚴重的拇外翻患者有跖骨內翻，這一情況在另外的文章中再討論。骨幹軸線的確定根據CoughlinM.J.報道的測量方法：軸線的參考點取第1、2跖骨距最遠端關節面和近端跖骨基底1cm、2cm處做垂直骨幹直線，取中點；拇趾近節取遠、近端0.5cm、1cm處行垂線後取中點做軸線。
測量正位X線後需要得到的引數有：
拇外翻角（HAV）――第1跖骨軸線與拇趾近節軸線的夾角，正常為15°以下。
第1、2跖骨間夾角（IMA）――第1、2跖骨軸線的夾角，正常小於9°。
跖骨遠端關節面傾斜角（DMAA，PASA）――第1跖骨頭關節面連線與第1跖骨軸線的角度，正常外側傾斜小於7.5°。
趾骨間外翻角（HAIA）――拇趾近節與遠節趾骨的夾角。通常小於10°。
測量時還要注意第1跖趾關節關節的吻合度，關節面有無骨性關節炎表現。籽骨脫位情況，籽骨有無變異。如果患者有外側跖骨下疼痛，要注意第1跖骨長度，有無相對過短。此外還要注意第2、3跖趾關節有無關節炎改變。
還可以進行籽骨軸位檢查，以評價籽骨脫位情況，手術中應當考慮籽骨的位置，以如果脫位不能手術糾正，術後有併發籽骨疼痛的可能。
拇外翻的治療
保守治療
換鞋是影響保守治療效果的最主要途徑。患者穿舒適的鞋，穿合腳的鞋是拇外翻保守治療成敗與否的主要影響因素。如果疼痛以內側拇囊紅腫疼痛為主，要穿前膛寬大的鞋以減少擠壓與摩擦。如果患者有跖骨頭下或籽骨下疼痛，應當加用前足減壓足墊，以減少壓力減輕疼痛。如果疼痛來自2-4趾，可根據疼痛原因選用錘狀趾墊、小趾順趾墊、趾間墊減少摩擦和壓力。
手術治療
保守治療無效的患者都可以進行手術治療，治療中要考慮的因素有：
1.患者疼痛的病因是什麼，手術要解決患者的疼痛問題；
2.拇外翻如果是造成疼痛的原因之一，那麼就要進行拇外翻手術治療；
3.拇外翻引起外側2-4趾畸形時，需要先糾正拇外翻，並同時糾正小足趾畸形；
4.術前要進行負重位X線測量，觀察X線關節、跖骨、籽骨與小趾的畸形特點再決定手術方式；
5.術前要評價患者的足部神經和血運情況是否可以手術，如果有神經引起的疼痛，術後並不能解除患者的疼痛；
6.手術有一定的併發症出現，運動員進行手術後，可能因第1跖趾關節活動受限不能重返賽場。此外術後可能有畸形復發，尤其是青少年患者。術後可能遺留疼痛；
7.其它常見的併發症有：拇內翻，第1跖骨相對短縮，轉移性跖骨痛，手術區感染，皮神經炎等；
8.內固定物刺激面板也可能出現；
9.術後X線角度糾正後，外觀上可能還殘留拇囊內側的腫大，此係瘢痕組織，隨時間可減小。
手術禁忌徵：
跖趾關節感染，血運差，患者依從性差，或是對手術抱有不切實際的期望時不可進行手術治療，因為手術治療有自身的侷限性。第1跖趾關節有骨性關節炎時也是手術禁忌，此時應考慮行跖趾關節置換術或跖趾關節融合術。有第1跖楔關節鬆弛的患者應當考慮行Lapidus手術或是跖楔關節融合術。
術前一定與患者充分交流，瞭解患者足部疼痛或造成不適的主要原因是什麼，並結合查體和X線表現進行證實。如果僅根據查體和X線表現做出決定，可能遺留問題，造成術後疼痛持續存在。
對於以往有拇外翻手術史的患者，術前要仔細檢查患者足部，關節活動度，足底胼胝與受力分佈情況。X線檢查要注意有無拇內翻、第1跖骨短縮，有無籽骨缺失，有無第1跖骨頭關節面破壞。此類情況下不一定適合進行拇外翻矯形手術。
拇外翻手術方式有很多，如Chevron，Reverdin，Ludloff，Scarf，Lapidus截骨、趾骨的Akin截骨等。常用的手術方式根據第1、2跖骨間夾角大小，關節面吻合度，進行選擇，具體的手術選擇方法參考拇外翻手術方式一節文章。
術後護理
通常國內的拇外翻手術都是住院進行，通常住院日比較短，約4-7天，對於足趾畸形較多，同時進行手術較多的患者術後應當預防性使用抗生素，並且要隨時注意足趾的血運情況。
前足手術術後可以穿前足減負重鞋下地行走，行走僅限於洗漱、如廁等活動。術後可行冷敷，以減少疼痛，並可口服止痛藥物，減輕術後不適。
術後當天或術後第1天行X線檢查，注意術後糾正角度情況以及關節面吻合情況。術後24小時內傷口換藥，14天拆線，1月後複查X線，6周時可換穿運動鞋。3個月後可進行體育活動，穿鞋無特別限制。
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