一、前言
鐵缺乏症(iron deficiency，ID)是最常見的營養素缺乏症和全球性健康問題，據估計世界1／3人缺鐵。由於健康教育和廣泛採用鐵強化食品等措施，目前歐美髮達國家兒童缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)患病率已顯著降低。據美國1999―2000年全國流行病學調查，l～2歲兒童ID和IDA患病率分別為7％和2％，其中西班牙裔兒童ID患病率仍高達17％。發展中國家兒童鐵缺乏症情況更為嚴峻。據WHO資料，發展中國家5歲以下和5～14歲兒童貧血患病率分別為39％和48％，其中半數以上為IDA，而ID患病率至少為IDA患病率的2倍。我國兒童ID患病率仍顯著高於發達國家。20世紀80年代初我國16個省市流行病學調查表明，6個月一7歲兒童營養性貧血總患病率高達43％，其中多數為IDA。
2001年“中國兒童鐵缺乏症流行病學的調查研究”發現，我國7個月一7歲兒童ID總患病率40．3％，IDA患病率7．8％。儘管IDA患病率已顯著降低，但缺鐵(不伴貧血的ID)仍很嚴重，其中嬰兒缺鐵和IDA患病率分別為44．7％和20．5％，顯著高於幼兒和學齡前兒童，而農村兒童IDA總患病率12．3％，顯著高於城市兒童(5．6％)。目前已有大量研究證據表明，缺鐵可影響兒童生長髮育、運動和免疫等各種功能。嬰幼兒嚴重缺鐵影響認知、學習能力和行為發育，甚至不能被補鐵所逆轉。因此，ID的早期診斷、及時干預對預防缺鐵導致的兒童健康損害具有十分重要的意義。本建議參考了國外有關防治指南，由《中華兒科雜誌》編輯委員會、中華醫學會兒科學分會血液學組、中華醫學會兒科學分會兒童保健學組共同組織起草，廣泛徵求有關專家意見後修訂完成，希望能對我國兒童ID及IDA防治起到積極作用。
二、基本概念和定義
ID是指機體總鐵含量(total body iron，TBI)降低的狀態，包括鐵減少期(iron depletion，ID)、紅細胞生成缺鐵期(irondeficient erythropoiesis，IDE)和IDA 3個發展階段，各階段具有不同的鐵代謝特點。IDA是由於體內鐵缺乏，最終導致血紅蛋白(Hb)合成減少所致的一類貧血，紅細胞呈小細胞低色素性改變，具有血清鐵蛋白、血清鐵和轉鐵蛋白飽和度降低、總鐵結合力增高等鐵代謝異常的特點，是ID發展最為嚴重的階段。鐵減少期僅機體儲存鐵水平降低，但紅細胞造血並不受到影響，臨床上無貧血。紅細胞生成缺鐵期由於儲存鐵進一步降低或耗竭，血清轉鐵蛋白飽和度降低，血清鐵轉運至骨髓幼紅細胞參與Hb合成減少，紅細胞遊離原卟啉(freeerythrocyte protoporphorin，FEP)水平增高，但臨床仍無貧血。鐵減少期和紅細胞生成缺鐵期因此也被統稱為“不伴貧血的鐵缺乏症”(iron deficiency without anemia)。為簡便起見，本防治建議將鐵減少期和紅細胞生成缺鐵期統一命名為“缺鐵”。
三、ID病因和高危人群
生理情況下，鐵的吸收和丟失處於動態平衡之中。因此從病理生理角度而言，導致ID的原因可劃分為吸收減少和丟失增多。兒童ID的高危人群主要是6―24個月的嬰幼兒和青春期兒童。導致兒童ID的主要原因包括：
1、先天儲鐵不足：妊娠期孕母的鐵逆濃度梯度跨胎盤主動轉運至胎兒。尤其在妊娠晚期母胎鐵轉運量最大。因此，早產、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴重缺鐵均可導致胎兒先天儲鐵減少。另一方面，孕母孕早期IDA與早產和低出生體重密切相關，而孕期補鐵有可能降低早產和低出生體重兒發生率。
2、鐵攝人量不足：母乳儘管鐵吸收率高，但含鐵量低；長期單純母乳餵養而未及時新增富含鐵的食物，或未使用鐵強化配方乳是兒童ID的重要原因。
3、腸道鐵吸收障礙：不合理的飲食搭配和胃腸疾病均可影響鐵的吸收。
4、生長髮育旺盛，鐵的需求量增加：嬰兒和青春期兒童生長髮育快，對鐵的需求量大，未及時新增富鐵食物，易於發生ID。
5、鐵丟失增多：體內任何部位的長期慢性失血均可導致缺鐵，臨床最常見各種原因所致消化道出血和青春期女孩月經增多。
四、缺鐵診斷標準
1、具有導致缺鐵的危險因素，如餵養不當、生長髮育過快、胃腸疾病和慢性失血等。
2、血清鐵蛋白<15ug/L，伴或不伴血清轉鐵蛋白飽和度降低(<15％)。
3、Hb正常，且外周血成熟紅細胞形態正常。
五、IDA診斷標準
1、Hb降低，符合WHO兒童貧血診斷標準，即6個月～6歲<110 g／L；6～14歲<120 g／L。由於海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4％。
2、外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV)<80 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)<27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)<0.31。
3、具有明確的缺鐵原因：如鐵供給不足、吸收障礙、需求增多或慢性失血等。
4、鐵劑治療有效：鐵劑治療4周後Hb應上升20 g／L以上。
5、鐵代謝檢查指標符合IDA診斷標準：下述4項中至少滿足兩項，但應注意血清鐵和轉鐵蛋白飽和度易受感染和進食等因素影響，並存在一定程度的晝夜變化。
①血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)降低(<15 g／L)，建議最好同時檢測血清CRP，儘可能排除感染和炎症對血清鐵蛋白水平的影響；
②血清鐵(serum iron，SI)<10．7umol／L(60ug／d1)；
③總鐵結合力(total iron binding capacity，TIBC)>62．7 umol／L／L(350 ug／d1)；
④轉鐵蛋白飽和度(transferrin saturation，TS)<15％。
6、骨髓穿刺塗片和鐵染色：骨髓可染色鐵顯著減少甚至消失、骨髓細胞外鐵明顯減少(0―+)(正常值：+～+++)、鐵粒幼細胞比例<15％仍被認為是診斷IDA的“金標準”；但由於為侵入性檢查，一般情況下不需要進行該項檢查。對於診斷困難，或診斷後鐵劑治療效果不理想的患兒，有條件的單位可以考慮進行，以明確或排除診斷。
7、排除其他小細胞低色素性貧血：尤其應與輕型地中海貧血鑑別，注意鑑別慢性病貧血、肺含鐵血黃素沉著症等。凡符合上述診斷標準中的第1和第2項，即存在小細胞低色素性貧血者，結合病史和相關檢查排除其他小細胞低色素性貧血，可擬診為IDA。如鐵代謝檢查指標同時符合IDA診斷標準，則可確診為IDA。基層單位如無相關實驗室檢查條件可直接開始診斷性治療，鐵劑治療有效可診斷為IDA。骨髓穿刺塗片和鐵染色為侵入性檢查，不作為IDA常規診斷手段，在診斷困難和治療無效情況時可考慮進行。
六、缺鐵和IDA的預防
1、健康教育：指導合理餵養和飲食搭配。
2、孕期預防：加強營養，攝入富鐵食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60 ms／d口服補鐵，必要時可延續至產後；同時補充小劑量葉酸(400mgd)及其他維生素和礦物質。
3、早產兒和低出生體重兒：提倡母乳餵養。純母乳餵養者應從2～4周齡開始補鐵，劑量1~2 mg／(kg?d)元素鐵，直至l週歲。不能母乳餵養的嬰兒人工餵養者應採用鐵強化配方乳，一般無需額外補鐵。牛乳含鐵量和吸收率低，1歲以內不宜採用單純牛乳餵養。
4、足月兒：由於母乳鐵生物利用度高，應儘量母乳餵養4~6個月；此後如繼續純母乳餵養，應及時新增富含鐵的食物；必要時可按每日劑量1 mg／kg元素鐵補鐵。未採用母乳餵養、母乳餵養後改為混合部分母乳餵養或不能母乳餵養的人工餵養嬰兒，應採用鐵強化配方乳，並及時新增富含鐵的食物。1歲以內應儘量避免單純牛乳餵養。
5、幼兒：注意食物的均衡和營養，糾正厭食和偏食等不良習慣；鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收；儘量採用鐵強化配方乳，不建議單純牛乳餵養。
6、青春期兒童：青春期兒童，尤其是女孩往往由於偏食厭食和月經增多等原因易於發生缺鐵甚至IDA；應注重青春期心理健康和諮詢，加強營養，合理搭配飲食；鼓勵進食蔬菜水果等，促進鐵的吸收。一般無需額外補充鐵劑，對擬診為缺鐵或IDA的青春期女孩，可口服補充鐵劑，劑量30~60mg／d元素鐵。
7、篩查：IDA是嬰幼兒最常見的貧血型別，因此Hb測定是篩查兒童IDA最簡單易行的指標，並被廣泛採用。美國預防服務工作小組(US Preventive Service Task Force，USPSTF)調查認為，尚無證據支援對6~12個月無貧血的健康兒童進行IDA篩查。根據我國現階段的社會經濟現狀，建議僅對缺鐵的高危兒童進行篩查，包括：早產兒、低出生體重兒，生後4～6個月仍純母乳餵養(未新增富含鐵的食物、未採用鐵強化配方乳補授)、不能母乳餵養的人工餵養嬰兒、以及單純牛乳餵養嬰兒。早產兒和低出生體重兒建議在生後3~6個月進行Hb檢測，其他兒童可在9~12個月時檢查Hb[1tl引。具有缺鐵高危因素的幼兒，建議每年檢查Hb 1次。青春期兒童，尤其是女孩應常規定期進行Hb檢測。
七、缺鐵和IDA的治療
1、一般治療：加強護理，避免感染，合理餵養，給予富含鐵的食物，注意休息。
2、病因治療：儘可能查詢導致缺鐵的原因和基礎疾病，並採取相應措施去除病因。如糾正厭食和偏食等不良飲食行為習慣、治療慢性失血疾病等。
3、鐵劑治療：儘量給予鐵劑口服治療。
①在不能進行鐵代謝檢測的基層醫療單位，如患兒符合貧血診斷標準，紅細胞形態呈典型小細胞低色素性改變，並具有引起IDA的明確原因，可擬診為IDA，開始診斷性補鐵治療。在有條件的醫療單位，應儘可能開展鐵代謝指標檢查明確診斷。
②口服鐵劑治療：應採用亞鐵製劑口服補鐵，利於鐵的吸收。多種亞鐵製劑可供選擇，應根據供應等情況決定採用何種製劑，但應按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵2~6 mg／kg，餐間服用，每日2~3次。可同時口服維生素C促進鐵吸收。應在Hb正常後繼續補鐵2個月，恢復機體儲存鐵水平。必要時可同時補充其他維生素和微量元素，如葉酸和VitB12循證醫學資料表明，間斷補充元素鐵1~2 ms／(kg?次)，每週l～2次或每日1次亦可達到補鐵的效果，療程2~3個月。
八、療效標準
補鐵3~4 d後網織紅細胞開始升高，7~10 d達高峰，2~3w後降至正常。補鐵2周後血紅蛋白量開始上升，4周後Hb應上升20 g／L以上。補鐵後如未出現預期的治療效果，應考慮診斷是否正確，患兒是否按醫囑服藥，是否存在影響鐵吸收或導致鐵繼續丟失的原因，應進一步檢查或轉專科診治。
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