肝癌,是最為常見的惡性腫瘤之一,其特點是惡性程度高、浸潤和轉移性強,預後差。我國每年新發病例超過30萬,佔全球的一半以上,據統計,我國肝癌的年死亡率為20.37/10萬,在惡性腫瘤死亡率中排第2位,在城市僅次於肺癌,在農村僅次於胃癌。
目前肝癌的流行治療手段主要有:
(1)手術切除:有手術指徵的患者應首選手術治療。早期切除是提高生存率、延長生存期的關鍵,腫瘤越小,5年生存率越高。但由於各種原因,只有20%多的患者可以行手術切除,對於大部分肝癌患者來說已經失去手術切除機會。並且手術切除後複發率高,難以完全切除潛在的癌灶。
(2)微創治療:包括物理消融和化學消融,前者包括射頻消融、微波消融、氬氦刀冷凍消融、高聚焦超聲等,後者有無水乙醇注射等。據文獻報道對於直徑小於75px的小肝癌,射頻消融的效果可媲美外科切除。消融治療微創、安全,低廉,是目前肝癌非手術治療的熱點,但對於特殊部位,無法再消融的情況,需要結合其他治療手段。
(3)栓塞治療:即介入治療(TACE),該療法的理論基礎是肝癌主要由肝動脈供血特點,經肝動脈往肝癌內灌注化療藥物和栓塞劑從而殺滅腫瘤細胞,此方法優點是適應症相對寬泛,安全,不良反應輕,不足之處是無法對腫瘤細胞完全病理性滅活,只能降低腫瘤細胞負荷。
(4)放射治療:放療適用於較侷限的不能切除的腫瘤,外放射治療經歷過全肝放射、區域性放射、全肝移動條放射、區域性超分割放射、立體適型放射等變遷,療效不斷提升。特別適合肝癌合併門脈癌栓情況,肝動脈內注射90-Y微球、131-I碘化油或放射性核素標記的單克隆抗體等可起到內放射治療的作用。放射療法也是姑息性治療。
(5)分子靶向治療:以索拉菲尼為代表的分子靶向藥物在肝細胞癌的治療方面已經取得了突破性進展,成為晚期或進展期肝癌的標準治療藥物。索拉菲尼聯合手術、TACE或射頻治療中晚期肝癌可提高療效,延長生存期。值得一提的是索拉菲尼的副作用也較大,需要引起重視。
(6)全身化療:總體效果不理想,目前尚無公認有效的化療方案。儘管有研究發現FOLFOX4方案、亞砷酸注射液可使部分中晚期肝癌病人的生存獲益,但由於化療藥物本身的毒性與副作用較大,對肝、腎功能有不良影響,因此臨床實際價值有限。
(7)生物免疫療法:這是近年研究的熱點,如CIK療法、幹細胞移植等,肝癌的生物免疫療法是隨著分子生物學技術和基因工程技術的迅速發展而來,雖然實驗研究已取得了可喜的成果,但是與臨床實際效果相比有一定距離,費用高,並且牽扯到倫理,是否有致癌風險,目前應用較侷限。
(8)中藥治療:是我國肝癌治療的特色內容,運用中醫整體觀和辨證論治,對緩解中晚期肝癌的症狀,減輕治療手段引起的併發症或副作用有一定價值,可應用於不同階段肝癌的輔助治療。
(9)基礎病治療:我國肝癌大多有乙肝、丙肝背景,應根據情況抗病毒治療。針對不同的症狀,及時予以保肝、降酶、鎮痛、利尿、抗感染、糾正貧血、營養支援,儘可能提高病人的生存質量。
由上可知,肝癌的治療方法眾多而紛雜,臨床上涉及肝膽外科、肝膽內科、介入科、放療科等眾多臨床科室,可謂是“八仙過海各顯神通”。
每一種方法都有其最佳適應症,各專業臨床醫生儘管認識到綜合治療的重要性,但大多還處於各自為政、單打獨鬥的狀態,“鐵路警察,各管一段”,一名肝癌患者就診,面對眾多的治療方法,往往不知所措,不知如何選擇治療,而初始治療選擇不好,定會影響下一步治療,勢必影響患者的治療效果。癌症既是區域性病變,又是全身性疾病,理論上任何單項治療都無法根治肝癌。
因此,將現有的各種肝癌治療技術與方法有機的結合起來――肝癌的一體化治療,才是肝癌治療最佳選擇。
一體化治療是治療理念的質的飛躍,是醫學治療從“技術”為主,轉向了“病人”為主,是以實現最終目標為目的的多學科綜合治療,是一種多學科協作治療模式。多學科綜合治療模式是通過一體化實施的,多學科綜合治療只是一個治療點,一體化的多學科綜合治療是動態的治療過程,反映了科學、辨證的臨床決策過程,它的特點是系統化,個體化,規範化,動態化。
1、系統化:
即從治療目標出發,把整體治療內容看成一個系統,遵循區域性疾病與全身並重的原則,在設計治療方案時,從治療方法出發,站在各種治療技術的制高點上,充分掌握針對每一項治療目標的各種治療技術手段的原理、優缺點、適應症和療效,與其它治療的相互影響等,以擇優選擇。
2、個體化:
即從患者個體差異出發,從巨集觀因素到微觀因素,根據各種疾病的各類特點、受累器官功能和全身狀況等存在的差別,掌控綜合治療方案的多樣性,切忌醫生的隨意化設計治療方案。
3、規範化:
即從治療標準出發,具體實施既要緊跟最新進展,又要遵循各類疾病相關診療指南和治療規範,強調各項治療技術的正確選擇,遵循具體技術的操作標準,有效地保證治療實施的效果。
4、動態化:
即從治療時限出發,以動態評估整體治療的多個階段,在完成每個治療療程及治療專案後對病情及療效進行及時的階段性評價,適時調整總體的治療方案。
一體化更重要的是一種理念,通過它來推動多學科綜合治療。
目前我們濰坊中醫院以肝膽內科開展肝癌一體化治療,專家組以病人為中心,依據肝癌診療指南,對每一例肝癌患者在入院3天內集體會診,全面評估患者病情,制定首選、最佳、個體化的治療方案和後續科學合理的治療計劃,通過實施,避免了各個專業的技術缺陷和片面誇大,從而為患者提供肝癌治療最佳平臺。
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