原發性肝癌，大多數病人發現時已無外科手術指徵，能外科手術切除者僅佔28％。不能手術切除的中晚期肝癌病人的平均生存期僅3~6個月。雖然肝動脈灌注化療(HAI)和栓塞(HAE)治療不能手術切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公認為是肝癌非手術療法的首選方法,但是遠期療效並不理想,≥5年生存率僅9.0％~16.2％.我國肝癌介入治療雖已開展了近20年,但很不規範,如適應證的掌握介入治療的方法都不一致,不僅影響療效,而且還造成不必要的藥品浪費。
經過近5年的時間,圓滿地完成了任務,制定出一套有效的肝癌綜合性介入治療規範化方案.主要內容如下.
一、嚴格掌握肝癌介入治療適應證
1、肝動脈化療(HAI)適應證
①失去手術機會的原發或繼發性肝癌;
②肝功能較差或難以超選擇性插管者;
③肝癌手術後復發或術後預防性肝動脈灌注化療.
2、HAI禁忌證
無絕對禁忌證
對於全身情況衰竭者,肝功能嚴重障礙,大量腹水,嚴重黃疸白細胞120U(視腫瘤大小)]、凝血功能減退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能屬Child
C級;
②門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主幹完全阻塞,側支血管形成少者;
③感染,如肝膿腫;
④癌腫佔全肝70％或70％以上者(若肝功能基本正常,或採用少量碘油分次栓塞);
⑤白細胞3個，則可經皮穿刺右鎖骨下靜脈，留置導管於肺總動脈，外接藥盒(“泵”)連續灌注化療。經“泵”連續灌注化療的方法：藥物5-Fu
500mg,CDDP20mg,MMC4mg,每種藥物分別加入5％葡萄糖水100ml中滴注，每天1次，連續5天，EADM20mg，分別於第1、5天各用10mg,加入5％葡萄糖水100ml中滴注。間隔4～5周後，再次經“泵”連續灌注化療。
肝癌伴門靜脈高壓的介入治療：肝癌由於肝硬化病變，或腫瘤所致肝動脈-門靜脈瘻、門靜脈癌栓堵塞，均可發生門靜脈高壓，甚至出現消化道大出血。處理方法：
①在介入治療前2天及治療後3天，每天皮下注射善得定200μg(100μg/次，每天2次)，以降低門靜脈壓力。如肝癌病灶不在穿刺道上，亦可酌情行TIPS或PTPE以減輕門靜脈壓力，防止靜脈曲張破裂出血。行脾動脈栓塞術也可減輕門靜脈高壓。
②脾功能亢進：肝癌並門靜脈高壓時，常伴有脾功能亢進，在TAE治療同時可行部分性脾動脈栓塞術，以緩解脾亢症狀。
二、用微導管超選擇插管，保護病人肝功能
原發性肝癌多數是在肝炎後肝硬化基礎上發生的腫瘤，其肝功能常有異常或處於臨界值。介入治療對肝腫瘤雖有較好療效，但同時也不可避免地損傷了病人肝功能 。採用微導管超選擇插管技術，可以成功地從靶血管支給予化療 和栓塞，既能有效地控制腫瘤又保護了病人肝功能。對於腫瘤數目3個者，需將微導管插入肝右或肝左動脈，並避開膽囊動脈。同時還要尋找腫瘤的側支供血動脈，予以處理。
三、制定優化的“個體化”方案
根據每位病原菌肝腫瘤的型別和大小，有無門靜脈癌栓、肝硬化程度、肝功能狀況、年齡及全身情況制定適合於各人的不同介入治療方案。如：對於高齡肝癌病人(≥65歲)或肝硬化較重者，應超選擇插管於腫瘤供養動脈，給予單純化療性栓塞;而對於TAE後隨訪時發現肝癌病灶內大部碘油沉積密實，僅小部分邊緣碘油缺損，可在B超導引下直接注射無水酒精。
介入治療的間隔時間依隨訪而定。通常介入治療每次間隔50天～3個月，原則上是從病人上次介入術後恢復算起，至少3周以上。若影像學檢查肝腫瘤病灶內碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進展，則暫不行介入治療。
介入治療間隔期綜合治療：宜採用保肝、提高免疫力及中醫扶正固本治療。中醫中藥：介入術後2周，可開始應用。原則為扶正固本，補氣，提高免疫力，調理。禁用以毒攻毒、軟堅散結、活血化瘀、清熱解毒類藥物。
提高免疫力措施：干擾素、胸腺肽、轉移因子、白細胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子、LAK細胞、香菇多糖、保爾佳等。可單獨或選用2～3種藥物聯合使用。
四、制定療效觀察、分析的指標和方案
臨床觀察和實驗室檢查，前者指症狀和體徵的變化，後者包括AFP水平、免疫指標、肝功能的血常規等。
影像學檢查主要了解肝腫瘤縮小和壞死程度及有無新病灶。B超和彩色多譜勒超聲簡單易行，可觀察腫瘤縮小情況，瞭解腫瘤病灶的血流情況。CT不但能顯示腫瘤病變大小,而且能觀察腫瘤內碘油沉積情況;MRI不僅能顯示腫瘤的大小，還可以顯示腫瘤組織壞死和存活情況。影像學隨訪檢查常在TACE後30～35天進行。
首次介入術後，通常行CT檢查。若CT顯示腫瘤縮小，腫瘤內碘油沉積密實，無新病灶，則間隔1個月後行彩色多譜勒超聲檢查。若B超檢查顯示腫瘤繼續縮小或情況同前，可再間隔1個月後行MRI檢查，瞭解腫瘤組織存活情況。選用何種影像學檢查，依檢查目的和病人的經濟情況而定。根據臨床觀察、實驗室和影像學檢查結果，綜合考慮病人的進一步治療方案。
療效判定指標分為：臨床治癒、明顯好轉、好轉、暫時穩定、進展或惡化5種情況
①臨床治癒：腫瘤病灶消失或縮小75％以上，瘤灶內碘油沉積密實，MRI檢查顯示腫瘤組織完全壞死，DSA無腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白正常。病人生存期達5年以上。
②明顯好轉：腫塊縮小≥50％以上，瘤灶內碘油沉積密實，充填面積≥腫塊面積的80％。MRI檢查顯示腫瘤組織大部壞死，僅在腫瘤周緣有少許腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白下降到術前的70％以下。病人生存期達1年以上。
③好轉：腫塊縮小≥25％。
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