脊髓損傷早期併發症的預防和處理
脊髓損傷的併發症很多，主要包括：運動系統、呼吸系統、心血管系統、壓瘡和泌尿系統五個方面的問題。
一、 運動系統併發症
運動系統併發症最常見的是關節攣縮。由於脊髓損傷後要臥床相當長的時間，如果不注意關節活動的訓練，則可能出現嚴重關節攣縮，影響之後的自理能力。
因此，避免關節孿縮應注意以下問題：臥床期間注意關節的主/被動活動，每天至少五次全關節範圍的主/被動活動；注意體位擺放，平臥應注意注意肩關節的外展和肘關節的伸直，應用夾板或體位墊保持關節於功能位，特別注意腕關節和踝關節；對於影響生活的關節孿縮可考慮外科手術治療。
二、 呼吸系統併發症
呼吸系統併發症是脊髓損傷早期的常見併發症。其發生機制、臨床表現、處理措施分別是怎樣的？
1、脊髓損傷呼吸系統併發症的發生機制
與脊髓損傷有關的呼吸系統併發症最主要的有肺部感染、肺不張和呼吸衰竭。呼吸系統併發症的產生與脊髓損傷後呼吸肌的失神經支配有關。主要呼吸肌包括肋間肌和膈肌，輔助呼吸肌包括腹肌和頸部肌肉。
脊髓損傷後由於呼吸肌的失神經支配使呼吸功能嚴重障礙，同時由於患者臥床咳痰能力受影響，還引起痰液的阻塞或呼吸道的梗阻，而且脊髓損傷還可伴有胸腹部的聯合損傷或嚴重腹脹，這些都導致脊髓損傷患者出現呼吸系統併發症。
2、脊髓損傷水平對呼吸功能的影響
根據脊髓解剖，胸12以下的脊髓損傷時，支配呼吸肌的神經正常，因此呼吸肌功能正常；而頸段脊髓損傷，肋間肌、腹肌完全癱瘓，而主要支配膈肌的神經主要發自頸3-頸5節段，因此頸4及以下水平脊髓損傷者膈肌功能可部分保留；頸4以上水平脊髓損傷者所有呼吸肌功能均喪失，需人工通氣。
3、脊髓損傷呼吸系統併發症的臨床表現
脊髓損傷患者肺部併發症的表現主要有呼吸急促、脈率增快、明顯焦慮、體溫升高、呼吸頻率改變、分泌物的量和粘稠度增加、肺活量下降等。
4、脊髓損傷呼吸系統併發症的預防和治療
肺部併發症預防重於治療。在患者臥床期間，鼓勵患者進行主動呼吸功能訓練；定期翻身、拍背、輔助排痰，方法為雙手置於肋弓下緣，在咳嗽時向後向上推舉胸廓(合併肋骨骨折應注意)，當合並呼吸道梗阻時最好聯合應用體位引流。對於肺不張的處理，早期可以採用輔助排痰的方法，定期翻身拍背；如肺不張仍無法改善者可考慮應用纖維支氣管鏡解除肺不張。同時應強調早期合理應用抗生素，控制肺部感染；對於上頸段脊髓損傷、痰液粘稠、合併嚴重肺部併發症的患者，早期氣管切開有重要意義。
三、心血管系統併發症
對脊髓損傷早期的心血管系統併發症：低心率、體位性低血壓、自主神經的過反射，應採用怎樣的處理對策？如何防治脊髓損傷患者出現深靜脈血栓？跟脊髓損傷有關的心血管系統併發症主要包括：低心率、體位性低血壓、自主神經的過反射。其發生與脊髓損傷後交感神經和副交感神經功能失調有關。
1、低心率的產生機制與處理
低心率：支配心臟的交感神經起自T1-4脊髓節段。T6以上脊髓損傷影響支配心臟的交感神經，但迷走神經功能正常，因此在脊髓損傷後易出現低心率。心率低於50次/分可應用阿托品；若仍低於40次/分考慮臨時起博器。需要強調的是任何對迷走神經的刺激都會引起心血管系統的變化，嚴重的可出現心臟驟停，如氣管內刺激(吸痰)有可能引起心跳驟停，必要時可預防性應用阿托品。一般來說，這種情況會在脊髓損傷後2-3周自行緩解。
2、體位性低血壓的產生機制與處理
脊髓損傷後交感神經功能失衡，外周及靜脈血管擴張，迴心血量減少引起。平臥位變直立位後收縮壓下降大於20mmHg和/或舒張壓下降大於10mmHg，即可判斷體位性低血壓。患者可出現頭暈、噁心、出汗等症狀。處理：應用彈力繃帶、圍腰增加回心血量並進行體位鍛鍊；必要時應用升壓藥物(多巴胺)。一般來說，傷後2-6周可自行緩解。
3、自主神經過反射的產生機制與處理
自主神經過反射也是脊髓損傷後的康復中經常遇到的問題。其產生機制為：損傷平面下內臟充盈刺激交感神經引起神經遞質釋放導致血壓增高；副交感神經(迷走神經)反射性興奮，但其引起的衝動難以通過損傷的脊髓傳導到損傷平面以下，無法對抗血壓升高，反而引起心率過緩、損傷平面以上血管擴張(頭痛、皮膚髮紅)和大量出汗。
自主神經過反射常見引起的原因有膀胱擴張、泌尿系感染、膀胱鏡檢和尿動力學檢查、逼尿肌括約肌協同失調、附睪炎或陰囊受壓、直腸擴張、結石、外科急腹症、痔瘡、DVT和PE、壓瘡、面板破損或骨折、昆蟲叮咬、衣物卡壓、異位骨化、疼痛等。
處理流程：囑患者迅速坐起，鬆解一切可能引起卡壓的衣物或儀器裝置，每2-3分鐘檢測血壓脈搏一次；從泌尿系統開始，檢查一切可能引起植物神經過反射的原因；
無尿管者應迅速為患者插入並留置尿管，有尿管者，應檢查尿管是否通暢；若血壓仍高，應考慮直腸問題，必要時應用甘油灌腸劑灌腸排便；可給患者口服起效迅速且作用時間短的抗高血壓藥，常用硝苯地平，10毫克，口服，不推薦舌下含服；如果患者症狀經上述治療後仍無明顯緩解，應送入監護室應用藥物控制血壓，並繼續查詢可能的其他原因。
4、深靜脈血栓(DVT)的處理
DVT的發病率在脊髓損傷的患者中很高。若不採取預防措施，40％脊髓損傷患者會出現DVT形成；即使採取措施，臨床上仍有15％的急性脊髓損傷患者出現DVT，5％的急性脊髓損傷患者出現肺栓塞。DVT高峰期為脊髓損傷後7-10天。
1、DVT的處理
DVT的處理也強調預防重於治療。
（1）機械預防
傷後儘早開始；常用方法為彈力襪和體外氣壓裝置；受傷72小時內發生DVT可能性小，可選擇單獨應用機械方法，受傷72小時後建議聯合應用機械和藥物方法抗凝。
（2）藥物方法
使用前應排除活動性出血；傷後72小時開始；常用低分子肝素皮下注射；持續8-12周；對於需手術治療者手術當日停用低分子肝素即可，而機械抗凝法可持續應用。
2、DVT的診斷
出現DVT的患者表現為單側下肢腫脹、紅斑，下肢疼痛、壓痛、沉重感，突發呼吸困難、胸痛、低氧血癥、心動過速，不明原因發熱。DVT的診斷最主要的方法為彩超和/或肺灌注掃描檢查。對臨床症狀明顯但上述檢查結果陰性者行靜脈造影、肺螺旋CT和/或肺血管造影檢查。其中，靜脈造影被稱為診斷DVT的金標準。
3、DVT和PE的治療
診斷明確即聯合應用肝素類藥物和維生素K拮抗劑(華法林)抗凝治療；根據INR調整華法林的用量，待INR>2.0且持續24小時後停用肝素類藥物；維生素K拮抗劑服用時間至少3個月，服藥期間維持INR在2-3之間；對於抗凝有禁忌者可考慮行下腔靜脈濾網置入。
四、壓瘡
1、壓瘡的分度
壓瘡是指區域性面板因血運障礙而發生或正在發生壞死。護理不當時，80％脊髓損傷患者出現不同程度的壓瘡；30％脊髓損傷患者出現一個部位以上的壓瘡。壓瘡的分度：Ⅰ度：累及表皮和真皮層，局部發紅，按之不退；Ⅱ度：累及皮下組織，區域性可出現破損、水皰或面板塌陷；Ⅲ度：累及面板全層和肌層，區域性出現較深的火山口樣改變，周圍組織亦受累；Ⅳ度：累及骨和關節結構，周圍組織破壞並有可能形成竇道。
2、壓瘡的危險因素
出現壓瘡的危險因素如下：脊髓損傷後肢體活動受限；因二便護理不當導致面板潮溼，加重損傷；損傷水平以下感覺障礙，使機體保護機制喪失；輕微外傷處理不當即可迅速加重引起面板損傷；肢體痙攣或移動過程中擦傷面板，引起損傷。
3、壓瘡的常見部位
壓瘡的常見部位是骶尾骨、坐骨結節、大轉子和跟骨。
4、壓瘡的預防和治療
95％的壓瘡是可以避免的，保持面板健康是預防壓瘡的關鍵。預防和治療同等重要。壓瘡的預防和治療：臥床期間早晚各檢查面板一次，尤其是骨突起的部位；每2小時變換一次體位；可使用防褥瘡墊；保持面板乾燥清潔；頸4以上者使用電動輪椅減壓；頸5、6水平者可左右側身減壓；頸7及以下水平者可手動支撐減壓。嚴重壓瘡可以採用手術轉移皮瓣的方式使壓瘡儘快癒合。
5、泌尿系統併發症
（1）脊髓損傷後的泌尿系統改變
3.5％脊髓損傷患者的死亡由泌尿系統併發症引起；另有5.2％脊髓損傷患者的死亡與泌尿系統疾病有關；與普通人群相比脊髓損傷患者死於泌尿系統疾病的機率要高10.9倍。
脊髓損傷後的泌尿系統改變：脊髓損傷後腎臟、輸尿管功能保持正常；逼尿肌和括約肌因失去神經支配而出現功能失調；脊髓損傷患者無法感覺到尿意，無法自主排尿。脊髓損傷後的泌尿系統改變表現為：逼尿肌反射亢進(發生於骶髓以上損傷，表現為不自主排尿、殘餘尿量多、逼尿肌外擴約肌協同失調)，逼尿肌無反射(發生於脊髓圓錐或骶神經根損傷，表現為膀胱無收縮能力、充盈性尿失禁)。
（2）脊髓損傷後膀胱功能處理方法
脊髓損傷後膀胱功能處理方法有四：留置尿管、間歇導尿、外用集尿器、恥骨上膀胱造瘻。處理目的是為了低壓儲尿、低壓排尿、避免泌尿系感染、保護上尿路功能。
1、留置尿管應用指徵
留置尿管應用指徵：急性期患者輸液量多；意識障礙；逼尿肌壓力過高；輸尿管反流的臨時處理；患者雙手功能障礙，無法進行間歇導尿；其他不具備間歇導尿條件的情況。
恥骨上造瘻應用指徵
恥骨上造瘻應用指徵：尿道結構異常；尿管反覆梗阻；尿管插入困難；會陰部面板破損；男性患者前列腺炎、尿道炎、睪丸/附睪炎；其他心理問題。
間歇導尿指徵
間歇導尿指徵：只要患者手功能正常或護理人員具備導尿條件者均應儘早行間歇導尿。
下列情況應避免間歇導尿：尿道結構異常；膀胱頸梗阻；膀胱容量<200ml；意識不清，或因心理因素無法遵；守導尿時間；液體輸入量較多；膀胱充盈後可引起較嚴重的自主神經過反射。
（3）泌尿系統的感染及處理
脊髓損傷後處理不當也會引起泌尿系統的感染，早期症狀包括：尿中出現較多沉渣且尿色變渾；尿液出現明顯異味；血尿。
處理原則：多喝水；增加導尿次數；禁止喝咖啡等刺激性強的飲料。一旦出現發熱、寒戰、噁心、頭痛、痙攣加重、不正常的疼痛或燒灼感、自主神經過反射等症狀，且尿常規提示白細胞增高，就應當考慮患者存在泌尿系統感染，應使用抗生素治療。應根據藥敏實驗結果選用敏感抗生素並調整用量；同時應保持排尿通暢，必要時留置尿管，在排尿通暢的基礎上儘量多飲水。
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