咳嗽是呼吸系統疾病的常見症狀，有利於清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫生所疏忽，很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療無效，或者因診斷不清而反覆進行各種檢查，不僅增加了患者痛苦，也加重了患者的經濟負擔。
隨著人們對咳嗽的關注，歐美國家近20年對咳嗽原因及其治療進行了多方面研究，基本明確了慢性咳嗽的常見病因，近年來先後制定了咳嗽相關的診治指南。我國近年也開展了有關咳嗽病因診治的臨床研究，並取得了初步結果。為了進一步規範我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強咳嗽的臨床和基礎研究，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，參考國內、外有關咳嗽的臨床研究結果，共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》（草案），以期對不同型別的咳嗽進行科學的診斷和有效的治療。
一、咳嗽的分類和原因
咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間<3周，亞急性咳嗽3~8周，慢性咳嗽≥8周。
1、急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘（簡稱哮喘）等。
2、亞急性咳嗽：最常見原因是感冒後咳嗽（又稱感染後咳嗽）、細菌性鼻竇炎、哮喘等。
3、慢性咳嗽：慢性咳嗽原因較多，通常可分為兩類：一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一症狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異型哮喘（CVA）、鼻後滴流綜合徵（PNDs）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（E和胃-食管反流性咳嗽（GERC），這些原因佔了呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70％~95％。其他病因較少見，但涉及面廣，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。
二、病史與輔助檢查
1、詢問病史和體格檢查：仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用，能縮小慢性咳嗽的診斷範圍，得出初步診斷進行治療或根據現病史提供的線索選擇有關檢查。
注意咳嗽性質、音色、節律和咳嗽時間、誘發或加重因素、體位影響，伴隨症狀等。瞭解咳痰的數量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內膜結核。
2、相關輔助檢查：
（1）誘導痰檢查：最早用於支氣管肺癌的診斷，通過誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細胞學檢查嗜酸粒細胞增高是診斷EB的主要指標。常採用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導。
（2）影像學檢查線胸片能確定肺部病變的部位、範圍與形態，甚至可確定其性質，得出初步診斷，指導經驗性治療和相關性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規檢查，如發現器質性病變，根據病變特徵選擇相關檢查。X線胸片若無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程式進行檢查。胸部CT檢查有助於發現縱隔前、後肺部病變、肺內小結節、縱隔腫大淋巴結及邊緣肺野內較小的腫物。高解析度CT有助於診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。
（3）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑑別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規肺功能正常，可通過激發試驗診斷CVA。
（4）纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查：可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、內膜結核等。
（5）食管24hpH值監測：能確定有無胃-食管反流（GER），是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態監測食管pH值的變化，獲得24h食管pH值<4的次數、最長反流時間、食管pH值<4佔監測時間的百分比等6項引數，最後以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關症狀，以獲得反流與咳嗽症狀的相關概率（SAP），明確反流時相與咳嗽的關係。
（6）咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，並以咳嗽次數作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發試驗。咳嗽敏感性增高常見於AC、EB、GERC。
（7）其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病。變應原皮試（SPT）和血清特異性IgE測定有助於診斷變應性疾病和確定變應原型別。
三、急性咳嗽的診斷與治療
急性咳嗽的病因相對簡單，最常見的病因為普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻後滴流有關。當健康成人具備以下4條標準時，可以診斷為普通感冒：
（1）鼻部相關症狀（如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻後滴流），伴或不伴發熱。
（2）流淚。
（3）咽喉部有刺激感或不適。
（4）胸部體格檢查正常。
普通感冒的治療：以對症治療為主，一般無需用抗菌藥物。
（1）減充血劑：偽麻黃鹼等。
（2）退熱藥物：解熱鎮痛藥類。
（3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥。
（4）止咳藥物：中樞性鎮咳藥、中成藥等。臨床上通常採用上述藥物的複方製劑，首選第一代抗組胺藥+偽麻黃鹼治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等症狀。咳嗽明顯者選用中樞性鎮咳藥，如右美沙芬或可待因等。
四、常見慢性咳嗽的病因及診治
慢性咳嗽的病因相對複雜，明確病因是治療成功的關鍵。多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質激素。
（―）CVA
1、定義：CVA是一種特殊型別的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等症狀或體徵，但有氣道高反應性。
2、臨床表現：主要表現為刺檄性乾咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特徵。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。
3、診斷：常規抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽症狀，此點可作為診斷和鑑別診斷的依據。肺通氣功能和氣道高反應性檢查是診斷CVA的關鍵方法。
診斷標準：
（1）慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。
（2）支氣管激發試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20％。
（3）支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效。
（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4、治療：CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數患者吸人小劑量糖皮質激素加β激動劑即可，很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間不少於6~8周。
（二）PNDs
1、定義NDs是指由於鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現的綜合徵。
2、臨床表現：除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。
3、診斷：引起PNDs的基礎疾病包括季節性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特徵是隨氣溫改變，鼻腔有時會產生大量稀薄水樣分泌物。
慢性鼻竇炎影像學檢查徵象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節性或病史提示與接觸特異性的變應原（例如花粉、塵蟎）有關時，SPT有助於診斷。懷疑變應性真菌性鼻竇炎時，可行麴黴菌和其他真菌的面板試驗及特異性IgE檢測。
診斷標準：
（1）發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡後較少咳嗽。
（2）鼻後滴流和（或）咽後壁黏液附著感。
（3）有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
（4）檢查發現咽後壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。
（5）經針對性治療後咳嗽緩解。
PNDs涉及多種基礎疾病，其診斷主要是根據病史和相關檢查綜合判斷，所以在建立診斷以前應排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學者直接採用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術語。
4、治療：依據導致PNDs的基礎疾病而定。下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑。
（1）非變應性鼻炎。
（2）血管舒縮性鼻炎。
（3）全年性鼻炎。
（4）普通感冒。
第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏，常用減充血劑為鹽酸偽麻黃鹼。大多數患者在初始治療後數天至2周內產生療效。
各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮靜作用的第二代抗組胺劑，常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物，通常為丙酸倍氯米鬆（每鼻孔50μg/次）或等效劑量的其他吸入糖皮質激素，每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用，應用劑量20mg/次，每天3~4次。改善環境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長。
抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物，效果欠佳或分泌物多時可採用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎症。
對慢性鼻竇炎的治療，建議採用下列初治方案：應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周；鼻用減充血劑1周；鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。
（三）EB
1、定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特徵的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。
2、臨床表現：主要症狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床症狀，一般為乾咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。患者無氣喘、呼吸困難等症狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應性的證據。
3、診斷：EB臨床表現缺乏特徵性，部分表現類似CVA,體格檢查無異常發現，診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查。具體標準如下：
（1）慢性咳嗽，多為刺激性乾咳，或伴少量黏痰。
（2）X線胸片正常。
（3）肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性，PEF日間變異率正常。
（4）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。
（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。口服或吸入糖皮質激素有效。
4、治療：EB對糖皮質激素治療反應良好，治療後咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。
通常採用吸入糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米鬆（每次250~500μg）或等效劑量的其他糖皮質激素，每天2次，持續應用4周以上。推薦使用乾粉吸入劑。初始治療可聯合應用潑尼鬆口服，每天10~20mg,持續3~7d。
（四）GERC
1、定義：因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的臨床表現。GERC是慢性咳嗽的常見原因。
2、臨床表現：典型反流症狀表現為胸骨後燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者，早期更易出現咳嗽症狀及咽喉部症狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流症狀，咳嗽是其惟一的臨床表現。咳嗽大多發生在日間和直立位，乾咳或咳少量白色黏痰。
3、診斷：患者咳嗽伴有反流相關症狀或進食後咳嗽，對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監測是目前診斷GERC最為有效的方法，通過動態監測食管遠端和近端pH值的變化，結果以Demeester積分、SAP表示（操作方法詳見附件3）。
鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限，且不能確定反流和咳嗽的相關關係。
4、診斷標準：
（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。
（2）24h食管pH值監測Demeester積分≥12.70,和（或）SAP≥75％。
（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病。
（4）抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。
對於沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指徵者可考慮進行診斷性治療。
（1）患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐後咳嗽、進食咳嗽等。
（2）患者伴有GER症狀，如反酸、噯氣、胸骨後燒灼感等。
（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。
5、治療：
（1）調整生活方式：減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸菸。高枕臥位，升高床頭。
（2）制酸藥：常選用質子泵抑制劑（如奧美拉唑或其他類似藥物）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物）。
（3）促胃動力藥：如多潘立酮等。
（4）如有胃十二指腸基礎疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。
（5）內科治療時間要求3個月以上，一般需2~4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。
五、其他慢性咳嗽的
病因及診治
（一）慢性支氣管炎
定義：為咳嗽、咳痰連續2年以上，每年累積或持續至少3個月，並排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常見的病因，然而在門診診治的慢性咳嗽患者中，ChB只佔少數。需要注意的是，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。
（二）支氣管擴張症
由於慢性炎症引起氣道壁破壞，導致非可逆性支氣管擴張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷並不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張症則容易誤診。X線胸片改變（如捲髮樣）對診斷有提示作用，懷疑支氣管擴張症時，最佳診斷方法為胸部高解析度CT。
（三）變應性咳嗽（AC）
1、定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應症的因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應性咽喉炎、EB、感冒後咳嗽的關係及異同有待進一步明確。
2、臨床表現：刺激性乾咳，多為陣發性，白天或夜間咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢。通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。
3、診斷標準：目前尚無公認的標準，以下標準供參考。
（1）慢性咳嗽。
（2）肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性。
（3）具有下列指徵之一：①過敏物質接觸史；②SPT陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。
（4）排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質激素治療有效。
需要說明的是，最新的指南把PNDs改為上氣道咳嗽綜合徵。
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